Il doppio trapianto di rene : pro e contro

Il doppio trapianto di rene :
pro e contro- attualità e prospettive
Prof Segoloni Giuseppe Paolo
Cattedra di Nefrologia – Università
di Torino
Il doppio trapianto di rene
Le basi teoriche
Le motivazioni pratiche
A chi ?
Come?
Risultati
Considerazioni conclusive
• Il fatto che il trapianto renale
ricostituisca, anche in condizionali
ideali solo il 50% del patrimonio
nefronico naturale, inevitabilmente
ulteriormente decurtato di una quota
“X“ di nefroni danneggiati da eventi
patologici differenti per etiologia e
cronologia ,solleva in tutti casi il
problema della dose nefronica
adeguata
Tx di rene F344  Lew
Trattamento x 10 g con
CyA
Tx di rene Lew 
Lew
Binefrectomia dei riceventi
dopo 7 mesi
Danno tubulo
Assenza di danno
interstiziale e
tubulare-interstiziale
vascolare
e vascolare
Dopo 1 anno
Danno tubulo
interstiziale e vascolare
Tullius Ann Sur 1994
Renal mass a s a determinant of late allograft outcome :
insights from experimental studies in rats
H.S Mackenze, H Hazuma, H.G.Renke et al Kidney Int(1995)S38-S42
Modello : F344
Lew
1A
A+NK
2A
Renal mass a s a determinant of late allograft outcome
: insights from experimental studies in rats
1A
Pto FSGS 24% HyP ++
A+NK
Pto = FSGS < 1%
2A
Pto= FSGS 0,5% HyP no
Prove indirette dell’importanza del “dose nefronica
trapiantata” nei confronti del risultato del trapianto:
1
• Reni da donatori di razza nera hanno
risultati inferiori indipendentemente dalla
razza del ricevente
• Rene di donatrice femmina danno nel
maschio risultati inferiori ( CyA?)
• Reni donatori di età estrema danno
risultati inferiori di quelli provenienti da
donatori di età intermedia .
2
• Il trapianto di reni pediatrici “en bloc”
può dare risultati accettabili
• L’effetto età del donatore diviene
evidente anche per età intermedie
• Effetto del match per” taglia” nel
trapianto renale (?)
• Effetto del tempo di ischemia fredda
• Effetto della causa di morte
• Risultati da donatori non apparentati
vs cadavere
Sul piano pratico il problema
diviene particolarmente rilevante
quando dobbiamo utilizzare dei
reni nei quali il patrimonio di
partenza è verosimile sia inferiore
al 50 % del patrimonio nefronico
teorico : i cosiddetti reni marginali
o sub-ottimali
Premessa 1
• I donatori cosiddetti marginali costituiscono
una proporzione crescente dei donatori
utilizzati ( Centro di Torino)
» 2000
– I° semestre 01
 30% (26/74)
 36 % 60-70
 24 % > 70
Definire le condizioni demografico-cliniche che
più frequentemente ricorrono nei cosiddetti
donatori sub-ottimali non è difficile
• Causa di morte.
• Età avanzata.
• Fattori comorbidi.
• Ridotta funzione renale.
• Presenza di un danno istologico.
• ……?…….
•Causa di morte: cardiovascolare
•Età avanzata
•Fattori comorbidi
•Ridotta funzione renale
•Presenza di un danno istologico
•……?…….
•Causa di morte
•Età avanzata
•Fattori comorbidi
>30
a. Alexander 91
> 50 a. Knight 99
>55 a. Carter 2000
Ipertensione, diabete, proteinuria…
•Ridotta funzione renale 50 ml/min Kuo 96
60 ml/min Sola 98
80 ml/min Carter 00
90 ml/min Alfrey 97
100ml/min Karpinsky 99
•Danno istologico % sclerosi glomerulare Score
istologico globale, Score
Vascolare
•……?…….\
Taglia Don/Ric, CIT, Emodinamica……
Donatore sub-ottimale :
scelte possibili
Rinuncia al trapianto
Trapianto singolo
1°Ne vale la pena?
2°Come procedere
Trapianto doppio
Utilità dell’utilizzazione dei
donatori sub-ottimali
• Numero di trapianti
• Risultati ottenuti
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino
Bilancio complessivo dei trapianti da donatori subottimali al 31 maggio 01
• 104 Donatori
• 159 Trapianti
Singoli
122
Doppi (ITT) 37
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino
Età dei donatori sub-ottimali
utilizzati a Torino al 31/ 12/00
Anno
Età .(aa)
SD Min(aa) Max(aa)
1998(15)
64
5,7
54
74
1999(20)
62
8,9
47
83
64
9,5
44
84
36%
2000(44)
59%
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino
Incremento dei donatori di eta avanzata nel
pool dei donatori sub-ottimali
% sui donatori sub-ottimali
osservati
Anno
1998 (15)
< 70 anni
93,3
> 70 anni
6,7
1999( 20)
80
20
2000(44)
65,9
34,1
AIRT 2000 :qualità dei donatori
Morte >60 anni
CV %
%
Emilia -Romagna
Piemonte V-Aosta
Toscana
Puglia
Pr Aut.Bolzano
67
50
71
70
50
49
38
51
30
31
2°Come procedere ?
L’identificazione dei criteri di allocazione
• Su base funzionale
• Su base istopatologica
• Su criteri……..
Rimane un problema aperto………..
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino
Accettazione ed allocazione dei reni da
donatori subottimali ( ..50 anni..) in base
a:
A)
• Valutazione bioptica di ambedue i reni
• Valutazione della clearance calcolata in
base alla Creatinina di entrata
B) • Valutazione del quadro ecografico
(dimensioni, spessore della corticale)
• Giudizio chirurgico (stato vascolare e
valutazione delle cisti)
“Ipotesi di lavoro” adottata a Torino
• Score 3 o inferiore e Cockcroft > 70
ml/min utilizzazione in singolo
• Score =3 e Cockcroft < 70 o score > 3
utilizzazione in doppio
• Valore decisionale prevalente allo score
• Decisione collegiale in situazioni
complesse orientata ad evitare il rischio
della dose nefronica insufficiente
• Allocazione per età ( ± 7)
Arruolamento dei candidati già in lista
• Censimento della popolazione in lista > 50
anni ( 55)
• Esclusione in base controindicazioni
evidenti sul dossier
• Convocazione dei candidati idonei ,
interessati alla proposta telefonica, per
valutazione chirurgica formale ( vascolourologica) e sottoscrizione del consenso
informato
• Nota di richiamo sul dossier
• Si al doppio trapianto
• No al doppio trapianto
Arruolamento dei nuovi candidati
• Presentazione della possibilità del doppio
trapianto ai candidati considerati idonei
al momento della visita collegiale
• Sottoscrizione del consenso informato
Controindicazioni
• Compromissione severa dell’albero
vascolare sottodiaframmatico
• Fattori di rischio cardiaco
• Spazio addominale ridotto per
presenza di voluminosi reni policistici
• Obesità
• Precedente trapianto in situ
• Età superiore a 70 anni
• Terapia anticoagulante
Tecnica di trapianto
L’esperienza
maturata
con
l’esecuzione di 1350 trapianti ha
dettato la scelta di usare nel
doppio trapianto la stessa incisione
che usiamo per il singolo applicata
bilateralmente con lievi modifiche
...
...
• Cute: mini-incisione (10-12 cm)
semicircolare a concavità mediale a
partenza dal tubercolo pubico
• Piani profondi: incisione pararettale (senza
sezionare i muscoli per ridurre il
sanguinamento)
• Retroperitoneo: scollamento con
applicazione di retrattore di
BOOKWALTER
...
Retrattore di
BOOKWALTER
...
• Isolamento parziale dei vasi iliaci esterni,
sulla vena viene applicato un solo angiostato di
Diethrich, completata la sutura questa viene
provata applicando l’angiostato sulla vena
renale
• Si esegue quindi l’anastomosi arteriosa senza
sospendere l’arteria iliaca esterna su
fettuccia
• Al declampaggio è importante l’accurato
controllo dell’emostasi
...
...
• Il tempo urologico viene rimandato
dopo l’allocazione del secondo rene
per contrarre il più possibile i tempi di
ischemia fredda di questo rene
• Infine si esegue la
neoureterocistostomia sec. LICHGREGOIR su stent ureterale J-J di
CH 4,8 di 12 cm , con valvola
antireflusso
Centro Trapianti Renali Az.Osp. Molinette Torino
Distribuzione cronologica dei doppi trapianti
numero
numero
1999
2000
2001
4
22
12
anni
Centro Trapianti Renali Az.Osp. Molinette Torino
Distribuzione dell’età dei donatori utilizzati per
il doppio trapianto
20
numero
15
10
5
anni
0
numero
<50
50<60
60<70
70<80
80>
1
4
12
18
2
Centro Trapianti Renali Az.Osp. Molinette Torino
Distribuzione del Cockcroft nei donatori di doppio
trapianto
14
12
numero
10
8
6
4
2
0
numero
<60
60<70
<70
13
10
14
Cockcroft ml/min
Centro Trapianti Renali Az.Osp. Molinette Torino
Distribuzione dello score bioptico nei donatori di
doppio trapianto
14
numero
12
10
8
6
4
2
score
0
numero
<3
3
4
5
6
8
14
14
9
4
Centro Trapianti Renali Az. Osp S.Giovanni di Torino
.
Attività complessiva di doppio trapianto renale
(nov 99 marzo 01)
•
•
•
•
•
•
Doppi trapianti ( intention to) 37
Doppi trapianti eseguiti
33
Decessi
0
Reni funzionanti
33
Rigetto Acuto
2/33
ATN
33%
1
Centro Trapianti Renali Az. Osp S.Giovanni di Torino
2
Attività complessiva di doppio trapianto renale (nov 99 marzo 01)
• 4Tx doppi non sono andati a buon fine
• Espianto in V° giornata del solo rene trapiantato per
riscontro di lesione potenzialmente neoplastica nel
rene controlaterale non trapiantato
• Trapianto di 1 solo rene per sanguinamento
incontrollabile del rene controlaterale Crs 2,2
• Trapianto di 1 solo rene per problema vascolare
• Trapianto di 1 solo rene per fibrosi retroperitoneale
del ricevente  PNF
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino
Attività complessiva di doppio trapianto renale (nov 99 marzo 01)
• Complicanze maggiori
• 1 revisione per granuloma
perirenale
• 2 fistole urinose
• 2 Episodi anginosi
• 2 FA
• 1 glaucoma acuto
• P.Carinii + Legionella
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino
Protocollo immunodepressivo nel ricevente di
doppio trapianto
• Anticorpi monoclonali anti IL2
• Prednisone
• MMF 1,5-2 gr/die o Aza fino ad una Cr <
2,5 mg/ml
• Inserimento del Tacrolimus
• Sospensione dell’ DN-Ainibitore quando
il livello di Tacrolimus è > 15 ng/ml
• Minimizzazione /sospensione dello
steroide fra il VI° ed il XII° mese
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino
Caso 1
• Donatrice di 77 anni
• Cockroft 77 ml/min
• Score 2
Donatrice rifiutata da tutti i centri italiani ,
compresi quelli già operanti in programmi di
doppio trapianto in base all’aeta .
All’anamnesi8 2 ictus, 1 IMA, ) ed in base allo
stato del fundus
Caso 20
Donatore di 65 anni Cockcroft 51 ml/min, score 3 1
solo rene utilizzato
Cr 1,8 mg/dl
Caso 27
Donatore di 55 anni Cockroft 75 ml/min score 4+4 1
solo rene utilizzato
Cr 2,4 mg/dl
Caso 29
• Donatore di 71 anni con Cockcroft = 47 ml/min e
score bilaterale di 6 e 6
2mg/dl
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino
Risultati funzionali del doppio trapianto
Intervallo Creatinina ( mg/dl) N°
3°mese
1,58+ 0,74
26
6° mese
1,51 + 0,53
19
12 °mese
1,65 + 0,76
10
Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino
Tx Singoli e Doppi: punti di partenza e di arrivo
Donatore
Ricevente
TX
Cockcroft Età aa Score
Età aa
Cr 6°
Cr 12°
Singolo
(98)
88+30
ml/min
60+7
2,1+1,1
52+11
1,8+0,6
1,9+0,5
<0,01
<0,01
<0,01
0.01
ns
ns
67+20
ml/min
69+8
3,3+1,4
59+5
1,5+0,5
1,6+0,6
Doppio
(25)
Considerazioni
• I reni provenienti da donatori sub-ottimali
costituiscono una % dei donatori disponibili già
oggi prossima al 50 %, probabilmente ancor più
rilevante in futuro.
• I risultati funzionali preliminari ( a 2 anni) della
nostra esperienza dei corrispondenti trapianti
allocati in riceventi compatibili per età
sembrano promettenti per livello e tendenza
Considerazioni
• Considerazioni nefrologiche, segnalazioni della
letteratura, esperienze dirette riconoscono nella
valutazione dell’istologia pretrapianto e della
clearance calcolata degli utili punti di riferimento
nell’allocazione dei reni di donatori sub-ottimali
• Data la grande dispersione dei dati resta ancora
difficile, tuttavia, disporre di algoritmi di
allocazione su questa base.
• E’ probabile saraà necessario considerare anche
altre variabili ( taglia, CTI, ipotensione…..)
Considerazioni
• In questo contesto sembra vantaggioso per
garantire la sicurezza di una allocazione
adeguata dei reni sub-ottimali annoverare
nell’operativo sia il singolo che il doppio
trapianto
• La disponibilità del programma di doppio
trapianto legittima l’utilizzazione donatori
limite, garantisce un migliore successo di
quelli border-line, comporta l’accettazione
di una “zona grigia” di sovrapposizione con
il trapianto singolo
Tipo di donatore
score bioptico >3 in un
rene e Cockcroft <=70
Score > 3 e Cockcroft > 70
ml/min
Score < 3 e Cockcroft < 70
Score <3 e Cockcroft > 70
N° Cr VI° mese
13
1,4 ( 4)
11
1,3 ( 5)
10
1,8 ( 5)
3
1,3 ( 3)
Considerazioni
• I candidati ai quali offrire la possibilità del
doppio trapianto sono una popolazione
ancora in via di definizione .
• Particolarmente importante resta la
valutazione del donatore sia sotto l’aspetto
funzionale che per quanto riguarda i fattori
di rischio non renali .
• Un consenso informato dettagliato ed
allargato è fondamentale anche per la
sicurezza degli operatori