Diapositiva 1 - Ipasvi Ferrara

Dagli ospedali per intensità di cure alle case della salute,
le competenze infermieristiche
per i nuovi bisogni della collettività
Nuovi modelli organizzativi e assistenziali
per la gestione integrata delle patologie
croniche in Emilia Romagna
Ferrara, 23 Marzo 2013
Maria Rolfini
Direzione generale sanità e politiche sociali
Assessorato politiche per la salute
NUOVI SCENARI






Evoluzione del contesto sociale
Evoluzione del contesto sanitario
Aumento malattie cronico-degenerative
Bisogni sempre più complessi
Presa in carico a lungo termine
Evoluzione organizzativa dei servizi sanitari
LE CURE PRIMARIE
Le cure primarie rappresentano uno degli
elementi centrali di qualsiasi sistema
sanitario: costituiscono la forma di
assistenza sanitaria più vicina ai luoghi di
vita delle persone e la naturale porta di
accesso al sistema.
…..LE CURE PRIMARIE
In questo contesto per sviluppare nuove e più
coerenti risposte ai bisogni dei cittadini, vanno
ricercati modelli organizzativi e assistenziali
che sviluppino modalità di lavoro integrato,
permettendo così a ciascun professionista di
essere valorizzato ed esprimere al meglio la
propria specifica competenza.
……LE CURE PRIMARIE
I modelli organizzativi che si stanno diffondendo per la
gestione delle malattie croniche (i.e. chronic care
model, disease e case management) sono sistemi
organizzati, integrati, proattivi che pongono al centro
dell’intero sistema, il paziente, la famiglie ed i caregivers; garantiscono percorsi assistenziali che
sviluppano, qualificano e specializzano la rete dei
servizi. Tali modalità assistenziali possono essere
meglio sviluppati all’interno delle case della salute.
Gli elementi chiave per il successo

Il riconoscimento che le cure primarie devono essere il
punto centrale dei processi assistenziali con forti
collegamenti con il resto del sistema.

L’erogazione di un’assistenza focalizzata sui bisogni
individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale.

Un’assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione
del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale.

Il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza
“proattiva”.
Gli elementi chiave per il successo

Presenza di sistemi informativi evoluti, misurazione e
rendicontazione periodica su processi e risultati.

Investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers.

Disporre di linee guida elaborate da gruppi multi
professionali in grado di tener conto della co-morbilità e
della complessità assistenziale.

Basarsi su team multiprofessionali che puntano al
miglioramento continuo-formazione

Un unico punto fisico di riferimento per i cittadini
Obiettivo strategico della
Regione Emilia-Romagna :
LE CASE DELLA SALUTE


Realizzare in modo omogeneo su tutto il territorio
strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un
punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali
ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una
risposta ai propri problemi di salute
In queste strutture il cittadino trova sempre un
medico di famiglia e un infermiere durante l’intera
giornata per risolvere i problemi ambulatoriali
urgenti.
LE CASE DELLA SALUTE

La scelta di dare visibilità e struttura, di dare una
“casa” ai nuclei di cure primarie è una scelta radicale
sia nei confronti dell’organizzazione aziendale sia nei
confronti dei cittadini

L’approccio sistemico alla salute e all’organizzazione
dei servizi di cure primarie proprio della Casa della
Salute e l’introduzione di modelli proattivi di gestione
della cronicità, sono elementi fondamentali per
migliorare le scelte assistenziali dei professionisti e
offrire servizi di elevata qualità, adeguati ai bisogni
espressi dai cittadini
Le reti integrate di servizi

la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi,
con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri
nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute
mentale).

Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali
sono presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge
questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per
patologia o per target di popolazione.

I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono
agiti all’interno della rete organizzativa (disease
management e case management).
La casa della salute

E ’ un presidio del Distretto la cui gestione
complessiva è affidata al Dipartimento di Cure
Primarie.

È la sede di accesso e di erogazione dei servizi
sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla
popolazione dell’ambito territoriale di riferimento
del/dei Nuclei di Cure Primarie
La casa della salute

Come gli ospedali, anche queste strutture possono avere
diversa complessità.

Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo
delle cure primarie (mmg, pediatra di base, infermiere,
ostetrica e assistente sociale), possono essere presenti i
servizi consultoriali, il poliambulatorio, il centro di salute
mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e
residenziali per i diversi target di popolazione.
Tre diverse tipologie di casa della salute:
piccola, media grande
Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle
cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente
sociale (casa della salute piccola),
possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio
(casa della salute media),
il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri
diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa
della salute grande).
Aspetti principali della
Casa della Salute




accoglienza e orientamento ai servizi sanitari,
sociosanitari e assistenziali
assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali
urgenti
possibilità di completare i principali percorsi
diagnostici che non necessitano di ricorso
all’ospedale
gestione delle patologie croniche, attraverso
l’integrazione dell’assistenza primaria con i servizi
specialistici presenti.
Casa della salute come sistema
integrato di servizi
Strutturazione della casa della salute come sistema che si
prende cura delle persone fin dal momento
dell’accesso attraverso:





L’accoglienza dei cittadini
La collaborazione e l’integrazione tra i professionisti
La condivisione dei percorsi assistenziali
un nuovo approccio ai problemi di salute: medicina
d’iniziativa
La valorizzazione delle competenze
Sviluppo degli strumenti
relativi al governo clinico









Il lavoro di equipe: integrazione tra MMG e gli altri
professionisti che operano nella struttura dell’area
sanitaria e sociale
Lavoro per obiettivi
La valutazione delle attività
La condivisione di percorsi assistenziali integrati
La valutazione multidimensionale
La comunicazione
La formazione multiprofessionale continua
La responsabilizzazione sull’uso delle risorse
Qualità e accreditamento
I riferimenti normativi

DGR n. 291/2010:
linee di indirizzo per la realizzazione e
l’organizzazione funzionale delle case della salute

DGR n°427/2009:
linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano
Sociale e Sanitario 2008-2010 per l’ulteriore
qualificazione delle cure primarie attraverso lo
sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali
La promozione dello sviluppo delle cure
primarie…..
….si sta realizzando anche attraverso un’ulteriore crescita
culturale e di valorizzazione delle competenze delle
professioni sanitarie assistenziali;
la DGR n°427/2009 delinea i modelli organizzativi che
fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina
d’iniziativa, al disease e al case management, per erogare
un ’ assistenza coerente con il bisogno di salute della
popolazione .
Le funzioni infermieristiche
nella casa della salute







Accoglienza, valutazione, orientamento ai servizi
Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia cronica
Monitoraggio attivo dei pazienti “fragili”
Educazione sanitaria/terapeutica per singoli pazienti o
target di assistiti
Coordinamento/raccordo con ADI,
Raccordo con poliambulatorio (PDA), con ospedale per
ricoveri e dimissioni protette
Raccordo coi servizi sociali
…….a che punto siamo
Sono presenti esperienze innovative di gestione
infermieristica proattiva della cronicità, quali ad
esempio scompenso cardiaco, diabete e BPCO, svolte
in integrazione con i medici del nucleo di cure
primarie/case della salute e gli specialisti.
Grazie anche a queste esperienze hanno visto la luce
le linee di indirizzo regionali relative alla gestione
integrata dello scompenso cardiaco (DGR 1598/2011)
IL PRESENTE E IL FUTURO...

Tutte le aziende sanitarie sono impegnate in
questo processo di grande cambiamento e
innovazione attraverso il quale passa la
sostenibilità del nostro sistema di welfare
regionale;

Struttura, cultura e organizzazione sono gli
assi prioritari d’intervento per realizzare il
cambiamento
Percorso di formazione regionale per facilitare
la presa in carico integrata dei pazienti con
p a t o l o g i e
c r o n i c h e
Linee guida regionali per la
programmazione 2012




attivazione delle case della salute all’interno della
programmazione aziendale
Consolidare il ruolo dei NCP nella gestione integrata
delle patologie croniche
Sviluppo di programmi di medicina d’iniziativa con
particolare riferimento a diabete e scompenso
cardiaco cronico
attivazione di ambulatori infermieristici nelle case
della salute /sedi di riferimento dei NCP
Perché un percorso formativo comune
azione propulsiva di sostegno al cambiamento

impegno sostanziale della Regione, delle direzioni
aziendali e dei professionisti

Utilizzo di nuovi metodi di apprendimento, in linea
con gli indirizzi di programmazione regionale per il
2012

presenza di esperienze e progettualità innovative,
locali, con riscontri positivi, fattibili e sostenibili
Obiettivo generale della formazione
Facilitare il lavoro in team, evidenziandone i vantaggi per i
pazienti, i professionisti, l’organizzazione
Obiettivo specifici
 Favorire e/o consolidare metodi e strumenti di gestione
integrata del paziente con patologia cronica “scompenso
cardiaco” all’interno delle case per la salute
 I vantaggi del lavoro integrato condividendo gli obiettivi del
paziente
 Misurare i risultati della gestione integrata nel tempo per:
– I pazienti (focus)
– L’azienda
– I professionisti (MMG, Specialisti cardioligi, medici del
dipartimento di cure primarie, Infermieri)
Al corso hanno partecipato in totale 76
professionisti sanitari (destinatari):
•
•
•
•
•
•
•
22 Medici di Medicina Generale
19 Infermieri
5 Responsabili di Direzione Infermieristica (area territoriale)
4 Coordinatori Infermieristici
17 Medici di Organizzazione
8 Medici Specialisti (7 cardiologi e 1 pneumologo)
1 Pediatra di libera scelta
Metodo formativo e
struttura del corso

Metodo formativo PBL: metodologia didattica
attiva, fondata sull’apprendimento per problemi

Il corso è centrato su “casi” sviluppati in 15 giorni
con tre giornate di lavoro in gruppo distanziate una
dall’altra per consentire le fasi di apprendimento
autonomo.

I moduli formativi sono stati replicati nelle tre aree
vaste
Metodo formativo e
struttura del corso 2
In ogni are vasta sono stati formati:
 infermieri, medici di medicina generale, specialisti cardiologi,
medici del dipartimento di cure primarie


per ogni AUSL dovevano essere presenti tutte le professioni
(requisito per partecipare)
professionisti che sono già attivati o si stanno attivando nella
presa in carico integrata del paziente cronico all’interno di
NCP o Case della salute (requisito per partecipare)
Indagine sullo stato di attuazione
delle case della salute nel 2011
Le aziende sanitarie della regione hanno
definito nel corso del 2011 la programmazione
delle case della salute seguendo le linee di
indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione
funzionale contenute nella DGR n. 291/2010
Monitoraggio DGR 427/09
Analisi dell’attività infermieristica
nei
dipartimenti di cure primarie
Attività anno 2011
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Presa in carico di pazienti con patologie croniche
diabete
n° pazienti al 31/12/2011
scompenso
n° pazienti al 31/12/2011
BPCO
n° pazienti al 31/12/2011
altro specificare
n° pazienti al 31/12/2011
Sede di erogazione e attività
n° ambulatori case della salute
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori della specialistica ambulatoriale
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori nelle sedi di nucleo
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori nelle sedi delle medicine di gruppo
n°sedute ambulatoriali settimanali
altro ( specificare)
n°sedute ambulatoriali settimanali
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE
3
Organizzazione del personale infermieristico
3.1
3.2
3.3
personale dedicato
personale della specialistica ambulatoriale
personale della domiciliare
4
Effettuazione di attività strutturata di educazione terapeutica
individuale
di gruppo
Modalità di arruolamento dei pazienti
invio diretto da MMG
da ospedale
da specialista
da CUP
altro (specificare)
Modalità di presa in carico
presa in carico infermieristica
presa in carico integrata con MMG
presa in carico integrata con MMG e specialista
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6
6.1
6.2
6.3
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE
7
7.1
7.2
7.3
7.4
8
8.1
8.2
9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
10
Modalità di follow up
monitoraggio telefonico
accessi programmati
accessi liberi
altro (specificare)
Sistema informativo
cartella infermieristica cartacea
cartella infermieristica informatizzata
Coordinamento e collegamento tra medici e infermieri
incontri periodici per la revisione dei casi clinici
elaborazione congiunta del PAI
invio referto infermieristico con modalità informatiche al MMG
integrazione informatica delle cartelle con MMG
integrazione informatica delle cartelle con ospedale
integrazione informatica delle cartelle con specialista
rilevazione attività infermieristiche ambulatoriali
informatizzate
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI
2
Interventi per problemi assistenziali
gestione lesioni cutanee
gestione catetere vescicale
gestione catetere venoso centrale
gestione stomie (urostomia, gastrostomie, enterostomie,
tracheostomie)
ECG
medicazioni
somministrazione terapia ev,im
altro (specificare)
Sede di erogazione e attività
2.1
n° ambulatori case della salute
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.2
2.3
2.4
2.5
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori della specialistica ambulatoriale
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori nelle sedi di nucleo
n°sedute ambulatoriali settimanali
n° ambulatori nelle sedi delle medicine di gruppo
n°sedute ambulatoriali settimanali
altro ( specificare)
n°sedute ambulatoriali settimanali
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI
3
Organizzazione del personale infermieristico
3.1
3.2
3.3
4
personale dedicato
personale della specialistica ambulatoriale
personale della domiciliare
Modalità di invio dei pazienti
invio diretto MMG
da ospedale
da specialista
da CUP
altro ( specificare)
Sistema informativo
cartella/scheda infermieristica cartacea
cartella/scheda infermieristica informatizzata
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5
5.1
5.2
AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE
INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI
Coordinamento e collegamento tra medici e infermieri
6.1 incontri periodici per la revisione dei casi clinici
6
6.2
6.3
6.4
6.5
7
invio referto infermieristico con modalità informatiche al MMG
integrazione informatica delle cartelle con MMG
integrazione informatica delle cartelle con ospedale
integrazione informatica delle cartelle con specialista
rilevazione attività infermieristiche ambulatoriali
informatizzate
ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA
ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA
1 valutazione del rischio di dimissione protetta
1.1
1.2
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
il rischio di dimissione protetta viene identificato entro:
24/72 ore dal ricovero
oltre le 72 ore
altro (specificare)
si utilizzano:
scale validate (indicare quali)
ceck list interne
nessuno strumento
La comunicazione al territorio in caso di dimissione protetta
avviene
sempre al PUA
al PUA per i percorsi dell'assistenza domiciliare
al PUA per i percorsi dell'accesso alle case residenza
al PUA per i percorsi dell'accesso all'Hospice
ai diversi servizi territoriali in relazione al percorso
altro (specificare)
ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA
ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Per la risposta ai bisogni sociali l'attivazione avviene
direttamente dal reparto ai servizi sociali
da parte dell'assistente sociale dell'ospedale
da parte dell'assistente sociale del PUA
attraverso il PUA
altro (specificare)
Caratteristiche del percorso di dimissione protetta
L’ospedale individua la necessità di dimissione protetta, definisce il
bisogno di servizi territoriali, attiva il territorio per la dimissione a
4.1 pochi giorni dalla dimissione stessa.
L’ospedale individua la necessità di dimissione protetta e attiva il
4.2 territorio per la gestione congiunta del percorso.
4.3 altro (specificare)
4
ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA
ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA
5
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.8
L'individuazione del rischio e la gestione del percorso di
dimissione viene effettuato da
infermiera dell'unità operativa ospedaliera
medico dell'unità operativa ospedaliera
assistente sociale dell'ospedale
infermiera del territorio
assistente sociale del territorio
altro ( specificare )
La comunicazione tra ospedale e territorio avviene attraverso
6.1 telefono
6.2 fax
6.3 via informatica
6
GESTIONE
INTEGRATA PER
DIABETE TIPO 2
E BPCO
PAC/PAF
PERCORSI ASSISTENZIALI
COMPLESSI
PUNTO DI
ACCOGLIENZA (PDA)
PERCORSI ASSISTENZIALI
FACILITATI
PERCORSO ORL
PERCORSO DERMATOLOGICO
PERCORSO GLAUCOMA
PERCORSO PER DIABETE
PERCORSO CARDIOLOGICO
PERCORSO
GASTROENTEROLOGICO
PERCORSO PEDIATRICO
PERCORSO SINCOPE
PERCORSO PNEUMOLOGICO
PERCORSO ONCOLOGICO
PICCOLI INTERVENTI OCULISTICI
…
AMBULATORIO DI
STOMA TERAPIA
Distretti, Nuclei di cure primarie, popolazione di riferimento
Al 31.12.2010 i Distretti sono 38 e i Nuclei di cure primarie 216.
23%
41%
Case della Salute
in Emilia-Romagna
36%
Piccola
Media
Grande
Area Vasta Emilia Nord
15%
48%
Area Vasta Emilia Centro
33%
29%
29%
Area Vasta Romagna
39%
37%
28%
42%
Piccola
Media
Grande
Piccola
Media
Grande
Piccola
Media
Grande
100
92
75
80
83
77
71
Area clinica: assistenza
primaria
78
60
40
20
100
0
80
Ambulatorio MMG
gruppo
Ambulatorio PdLS
92 100 100
92 100 94
Ambulatorio
Infermieristico
Ambulatorio
Ostetrico
60
40
20
100
80
60
77
92
83
61
83
50
40
20
0
C ontinuità
Assistenziale Diurna
AVEN
C ontinuità
Assistenziale
Notturna Festiva
AVEC
AVR
0
Area clinica / servizi sanitari
100
90 96 94
82
80
81
100 92
67
60
45
40
20
0
Punto prelievi
Diagnostica
Rx
tradizionale
AVEN
AVEC
Diagnostica
Ecografica
AVR