Giornata di formazione su: TRACHEOTOMIA

LA CANNULA
ENDOTRACHEALE
Storia Anatomia Fisiologia
Indicazioni Tecniche Chirurgiche
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La Tracheotomia:
dalle origini ai giorni nostri
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• La tracheotomia rappresenta uno degli atti
chirurgici più antichi;
• Per molti secoli fu praticata solo come
estremo tentativo salvavita;
• Negli ultimi decenni ha trovato larga
applicazione nel campo della rianimazione
con l’introduzione di tecniche alternative
all’intervento classico: le tracheotomie
percutanee dilatative.
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Le prime notizie sono contenute:
•
•
•
•
•
Papiro di Ebres (c.a. 1500 A.C.);
Steli funerali egizie ;
Rigveda (2000 A.C.);
Talmud ebraico–babilonese (IV-V sc.A.C.);
Corpus Hippocraticum ( V sc. A.C.): nel
quale è riferito che Asclepiade di Bitinia
eseguiva con successo la tracheotomia.
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• La tecnica venne stabilita da Antillo ( II sc
D.C.);
• Nel ‘500 venne perfezionata grazie alle
grandi esplosioni di difterite;
• Trendelenburg nel 1871 introdusse le
prime cannule cuffiate;
• Negli anni ’70 nacque la Tracheotomia
Percutanea Dilatativa;
• Nel 1984 Matthews e Fischer introdussero
la minitracheotomia
• Nel 1985 si introdusse la T.P.D.sec.Ciaglia
• Nel 1993 si introdusse la T.D.Psec.Fantoni5
Tracheotomia e Tracheostomia
GENERALITA’ ED INDICAZIONI
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Anatomia
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Diametro Tracheale
• 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni
• 8 mm nel bambino da 4 a 8 anni
• 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni
• dai 13 ai 15 mm nell’adolescente
• dai 16 ai 18 mm nell’adulto
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Anatomia Topografica
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Fisiologia
Assolve essenzialmente a due funzioni,
aerea e di difesa
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Funzione Aerea:
• Funzione Biomeccanica
• Fonazione
• Deglutizione
Funzione di Difesa:
• Difesa Meccanica
• Difesa Immunologica
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Tracheotomia
La Tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e
della cute che consente la comunicazione diretta tra
trachea cervicale ed ambiente esterno e permette un
passaggio d’aria tale da garantire una respirazione
efficace.
Tracheostomia
La Tracheostomia è la creazione di un’apertura
permanente della trachea mediante abboccamento della
breccia tracheale alla cute cervicale.
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La presenza della Tracheotomia modifica l’anatomia
cervicale ed altera la fisiologia respiratoria:
• Riduce lo spazio morto respiratorio;
• Modifica il calibro tracheale;
• Apporta variazioni volumetriche dei
parametri di capacità respiratoria;
• Non consente il condizionamento
dell’aria.
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Problematiche:
• Comparsa di enfisema;
• Infezioni;
• Mantenimento tramite cute-trachea;
• Sede e tipo dell’apertura tracheale;
• Chiusura del tracheostoma.
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Indicazioni alla Tracheotomia
• Insufficienza respiratoria acuta nelle stenosi acute che non possono
essere superate con interventi minori;
• Stenosi croniche della laringe e della trachea
• Preliminare ad interventi di chirurgia sulla laringe o sulla trachea;
• Enfisema mediastinico ed emorragia nelle vie respiratorie inferiori;
• Difficoltà insormontabile all’ intubazione;
• Rimozione di secrezioni;
• Ventilazione a pressione positiva a lungo termine;
• Prevenire l’aspirazione del contenuto gastrico;
• Anomalie respiratorie;
• Ventilazione assistita prolungata;
• Riduzione spazio morto tracheale;
• O.S.A.S. ( Obstructive Sleep Apnea Sindrome )
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Le Tracheotomie:
Tecniche Chirurgiche
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La tracheotomia si suddivide in:
• Tracheotomia di Elezione
• Tracheotomia d’Urgenza
La tracheotomia di Elezione può essere:
•
•
•
•
Tracheotomia semplice
Tracheostomia
Tracheotomia Skin Lined
Tracheotomia Percutanea Dilatativa (Ciaglia,
Blue-Rhino, Percu-Twister)
• Tracheotomia Translaringea secondo Fantoni
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Tracheotomia Semplice
• Paziente supino con
appoggio sotto le
spalle e testa
iperestesa
• Anestesia
• Sede
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Procedimento Chirurgico
•
•
•
•
Palpazione Collo
Incisione cute-sottocute-fascia cervicale sup.
Scollamento piani sottopellicciai e VGA
Divaricazione musc. St.Cl.Mastoideo e St.ioideo 20
• Sezionamento
dell’istmo tiroideo, se
necessario
• Esposizione della
trachea
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• Incisione della
trachea tra II e IV
anello tracheale
• Rimozione dell’anello
sezionato
• Controllo
dell’emostasi
• Introduzione della
cannula
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Tracheostomia
• Totale: stesso procedimento chirurgico
della tracheotomia semplice, ma prima di
introdurre la cannula si abbocca la cute
alla trachea
• Parziale: si creano lembi o sportelli
abboccando parzialmente la cute alla
trachea
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Tracheotomia d’Urgenza
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• Nel caso in cui le condizioni del paziente
non lo consentono si procede all’apertura
della trachea attraverso la membrana
cricotiroidea: Coniotomia-Cricotirotomia
• In situazioni estreme si perfora lo spazio
intercricotiroideo con un’ago-cannula (tipo
Tracheo-quick)
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Tracheotomia nel Bambino
• E’ peculiare sia
per la difficoltà
che per l’impegno
• Oggigiorno
rappresenta un
evento
eccezionale
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Tecnica “Star-Plasty”
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Tracheotomia “Skin Lined”
• Utilizzata soprattutto nel trattamento
dell’OSAS
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Tracheotomie Percutanee
Dilatative
Si effettuano nei Reparti di Terapia Intensiva
Utilizzano un apposito kit
•
•
•
•
TPD secondo Ciaglia
Blu-Rhino
Percu-Twister
TPD translaringea
secondo Fantoni
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TDP secondo Ciaglia
Complicanze:
• Lesioni della parete posteriore
• Eccessiva dilatazione praticata dai divaricatori
• Creazione di false vie
Controindicazioni
• Collo Tozzo
• Presenza di Gozzo
• Età (non in minori di 18 anni)
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Tracheotomia secondo Fantoni
Presentata in veste definitiva
nel 1997 con tutte le sue
varianti, che si differenziano
dal metodo base per aspetti
secondari. L’elemento
caratterizzante e la dilatazione
per via translaringea.
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33
Vantaggi
•
•
•
•
•
E’ realizzabile al letto del paziente
E’ rapida e pratica
E’ attuabile su tutti i tipi di collo
Non è una tecnica chirurgica vera e propria
La quasi totale assenza di complicanze sia
settiche che stenotiche
• E’ realizzabile anche su pazienti con ridotta
motilità del collo
• L’emorragia è virtualmente assente
• E’ abolito il rischio di lacerazione della parete
posteriore
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Minitracheotomia Percutanea in
Terapia Intensiva
• E’ osteggiata per i
danni iatrogeni legati
alle manovre e sugli
esiti a distanza
• E’ sostenuta per la
semplicità di
esecuzione e
l’efficacia clinica
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Complicanze della
Tracheotomia
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Complicanze Intraoperatorie
•
•
•
Emorragia
Lesioni alle strutture anatomiche contigue
Turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio
Complicanze Post-operatorie Precoci
•
•
•
•
Emorragia
Pneumotorace
Pneumomediastino
Ostruzione della cannula
Dislocazione della cannula
Infezioni
Enfisema sottocutaneo
Disfagia
Complicanze Post-operatorie Tardive
•
•
•
•
•
Emorragie
Stenosi tracheale
Fistola tracheo-esofagea
Ostruzione della cannula
Dislocazione della cannula
Infezioni
Granulomi
Fistola tracheo-cutanea
Erosioni cutanee
Cheloidi
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In Base alla Gravità:
Complicanze Maggiori
• Arresto cardiorespiratorio
• Emorragia grave
• Dislocazione della cannula
• Ostruzione della cannula
• Pneumotorace
• Pneumomediastino
• Stenosi Tracheale
• Fistola tracheo-esofagea
• Infezioni (ascesso cervicale, mediastinite,
sepsi, fascite necrotizzante)
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Complicanze Intermedie
•
•
•
•
•
•
Desaturazione intraoperatoria
Lesioni della parete tracheale
posteriore
Ab ingestis
Polmonite
Atelettasia
Lesione della cartilagini
tracheali
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Complicanze Minori
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emorragia di modesta entità
Enfisema sottocutaneo
Granulazioni peristomali
Ulcerazioni della mucosa tracheale ed della cute
Infezioni della ferita
Fistola tracheo-cutanea
Cambio cannula difficoltoso
Cheloidi
Disfonia
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Emorragie Intraoperatorie
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Stenosi Laringotracheali
• Laringee alte
(sopraglottiche,
glottiche)
• Laringee basse o
cricoidee
• Tracheali alte
(trachea cervicale)
• Tracheali basse
(trachea intratoracica)
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