POLMONITI

Inquadramento clinico
delle infezioni delle
basse vie respiratorie
Francesco Leoncini
VARIAZIONE PERCENTUALE
DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Polmoniti: letalità
Forme lievi domiciliari
<1%
Forme ospedalizzate
15%
Oltre 65 anni
15-20%
Necessità di UTI
35%
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci
<2%
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae,
Legionella
S. aureus ed Enterobacteriacaeae
P. aeruginosa
5-15%
30%
60%
Incidenza della CAP per fasce d’età
Incidenza (x 1000/anno)
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
Età (anni)
60
65
70
75
DEFINIZIONE
 Processo infiammatorio che interessa la
porzione più distale dell’albero respiratorio
ossia il parenchima polmonare
 Possono essere classificate secondo criteri
anatomo-patologici,
epidemiologici
eziologici
o
Classificazione
Istopatologico
Eziologico
Epidemiologico
 Alveolare
 Batteriche
 Comunitarie
 Interstiziale
 Virali
 Nosocomiali
 Alveolo-interstiziale
 Micotiche
 Necrotizzante
 Protozoarie
 Elmintiche
Classificazione anatomo-patologica
Forme alveolari: presenza di essudato
infiammatorio nel lume alveolare


A focolaio: interessano un intero lobo o
il segmento di un lobo
Broncopolmoniti: contemporaneo
interessamento dell’albero bronchiale e
del parenchima polmonare
Classificazione anatomo-patologica
Forme interstiziali: infiltrati
infiammatori nei setti interalveolari
Forme alveolo-interstiziali
Forme necrotizzanti: estesi processi di
necrosi che evolgono verso
l’ascessualizzazione
ESAME OBIETTIVO
FORME ALVEOLARI
Crepitii all’ascoltazione (!)
Accentuazione del fremito vocale
tattile
Ipofonesi ed ottusità alla percussione
Soffio bronchiale, rumori umidi,
riduzione del murmure vescicolare
ESAME OBIETTIVO
FORME INTERSTIZIALI
 l’obiettività è spesso negativa
 a volte possono essere presenti
- murmure vescicolare aspro
- aree circoscritte di ipofonesi
- fini rantoli crepitanti
ESAMI DI LABORATORIO
Alveolari
• leucocitosi neutrofila
• VES e altri indici di flogosi
aumentati
• EGA: ipossiemia
normo/ipercapnia
Interstiziali
• numero di leucociti
normale o diminuito
• VES nei limiti (non
sempre!)
• EGA: ipossemia ipocapnia
RADIOGRAFIA DEL TORACE
Alveolari
 una o più aree di
opacità omogenea, a
varia estensione con
broncogramma aereo
 nei casi tipici
l’addensamento è a
limiti lobari (raro!)
 dati corrispondenti a
quelli rilevabili
all’esame obiettivo





Interstiziali
accentuazione diffusa o
circoscritta della trama alveolare
infiltrato peri-ilare bilaterale
quadro reticolo nodulare diffuso
tenue addensamento
monolaterale
discrepanza fra obiettività ed
immagini radiologiche
Classificazione epidemiologica
 P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente
ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram
positivi e da virus
 P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero
(per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da
soggetti più o meno immuno-compromessi, sono
causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da
virus, miceti e protozoi
Eziologia della CAP trattabile a domicilio
<65 anni, no copatologie
 Streptococcus pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Virus respiratori
 Legionella sp.
>65 anni e/o copatologie









Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Bacilli aerobi gramVirus respiratori
Legionella sp.
Infezioni miste
A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
 Batteri
 Virus
 Miceti
 Protozoi
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.
Eziologia
della
polmonite
domiciliare per età e copatologie
100%
80%
Intrac.
Virus
GramGram+
60%
40%
20%
0%
Bambini
Adulti
Anziani
Copatologie
Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12
POLMONITI ALVEOLARI
 S. pneumoniae 70-90%
 S. aureus 1-5%
 H. influenzae 1-3%
 K. pneumoniae 1%
Polmoniti Alveolari
Polmonite Pneumococcica
Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno
Anziani: 14 casi/1000/anno
Reclute: 25 casi/1000/anno
Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno
Imbianchini: 42 casi/1000/anno
Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno
Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini
25% adolescenti
5% adulti
Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera
Fattori di Rischio per lo Sviluppo della
Polmonite Pneumococcica
 Difetto nella formazione di anticorpi:
Primario: ipo- o agammaglobulinemia
Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica,
HIV
 Neutropenia
 Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia
 Malattie sottostanti:
Alcolismo con cirrosi
Diabete mellito con acidosi
Scompenso cardiaco congestizio
BPCO
Polmoniti Alveolari
Polmonite Pneumococcica
Manifestazioni cliniche
- Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore
toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90%
dei casi)
- Malessere profondo, mialgie, dispnea
- Sintomi gastrointestinali (30% dei casi)
- Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie
Esame obiettivo
- Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata
- Subittero, ittero, herpes labiale
- Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti
pleurici
Polmoniti Alveolari
Polmonite Pneumococcica
- Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc)
Dati di laboratorio
- Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl)
- Emocolture positive nel 5-25% dei casi
- Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se
campione è idoneo e analizzato da mani esperte
- Antigene urinario
- Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare
Rx torace
- Versamenti pleurici (25-60% dei casi)
- Ascessi (25% delle forme stafilococciche)
- CID
Complicanze
- Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati)
- Meningite
- Ascessi cerebrali
- Endocarditi
Polmoniti Alveolari
Polmonite da Legionella
Epidemiologia:
Microrganismo ubiquitario (acque, terreno).
Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche
forme similinfluenzali
polmonite con o senza interessamento sistemico
Fonte di infezione:
Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)
Fattori favorenti la malattia:
Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di
immunodeficit
Incubazione: 2-10 giorni
Polmoniti Alveolari
Polmonite da Legionella
Manifestazioni cliniche
- Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori
muscolari
- Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore
toracico, tachipnea
- Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori
addominali (10-20%)
- Stato confusionale, agitazione
Esame obiettivo
-Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT
Dati di laboratorio
- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata
- Iposodiemia,
ipofosfatemia,
lieve
aumento
delle
transaminasi,
ALP,
LDH,
bilirubina,
iperazotemia,
proteinuria, ematuria microscopica
Polmonite da Legionella
Diagnosi
Rx torace
Terapia
- Difficile clinicamente
- Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali,
sierologie (IF o ELISA)
- Antigene urinario
- Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei
lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o
diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile
interessamento interstiziale.
- Versamento pleurico nel 25-65% dei casi
- Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi
-
Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die)
Claritromicina (500 mg ogni 12 h)
Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die)
Risposta alla terapia in 3-5 giorni
Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più
gravi)
POLMONITI INTERSTIZIALI
Batteri
Virus
 Mycoplasma pneumoniae  Virus respiratorio sinciziale
 Virus parainfluenzali 1 e 3
 Coxiella burnetii
 Chlamydia psittaci
 Chlamydia pneumoniae
 Adenovirus
 Virus influenzali
 Coxsackie A
 CMV
 Virus del morbillo
 VZV
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni
epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa.
Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni.
Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche
linfociti
T4
sensibilizzazione
formazione di immunocomplessi
Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare
Incubazione: 5-15 giorni
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
- Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea,
Manifestazioni
cliniche
Esame obiettivo
astenia
- Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi
- TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e
- FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE
- Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento
parenchimale
- Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto
Dati di
laboratorio
della VES
- Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico
(autoemoagglutinine a frigore)
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
- Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con
Rx torace
andamento ilofugale a limiti sfumati
- Aspetto “a vetro smerigliato”
- Dissociazione clinico-radiologica
- Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme;
Complicanze
miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza
coinvolgimento polmonare
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev)
Terapia
- Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die)
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Chlamydia pneumoniae
Epidemiologia
- Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun
serbatoio animale
- Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite,
Manifestazioni
cliniche
laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve
spontaneamente
- Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre
e tosse stizzosa non produttiva
- Ronchi e rantoli diffusi
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Chlamydia pneumoniae
Dati di
laboratorio
- Movimento anticorpale specifico
- IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi
- Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di
Rx torace
imbuto o cono
oppure
- Interessamento interstiziale dei lobi inferiori
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi
Terapia
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)
- Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina)
Polmoniti interstiziali
Polmonite da Chlamydia psittaci
Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera
diretta; a volte con modalità inconsuete.  ANAMNESI
Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente
Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici
Polmoniti necrotizzanti
 La maggior parte degli agenti
batterici
e
micotici
che
causano polmoniti alveolari
possono
eccezionalmente
essere responsabili di forme
necrotizzanti con evoluzione
verso l’ascesso polmonare e
l’empiema pleurico
 Eziologia
molteplice, 80-90%
batteri anaerobi obbligati della
flora orofaringea (patogeni
opportunisti)
 Batteri anaerobi
 S. aureus
 K. pneumoniae
 P. aeruginosa
 S. pyogenes
 Nocardia spp.
 Actinomyces spp.
Fattori di rischio
 Perdita di coscienza
 Malattie periodontali
 Alterazioni del transito




esofageo
Carcinoma broncogeno
Bronchiectasie
Inalazione di corpi
estranei
Atelettasie
 Condizioni predisponenti
sistemiche:
- diabete mellito
- terapie immunosoppressive
- terapie antibiotiche
- neoplasie
Clinica
 Esordio subdolo
 Febbricola
 Tosse e dolore toracico
 Anoressia e calo ponderale
PATOGENESI
 Abitualmente il microorganismo raggiunge
il polmone per via aerea
 Raramente si verifica invece una diffusione
per via ematogena
 Per raggiungere il polmone, impiantarsi e
moltiplicarsi
il
microorganismo
superare i meccanismi di difesa
- presenza di concause favorenti
deve
Quadro radiologico
 Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un
addensamento infiammatorio
 Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali
dei lobi inferiori
Terapia della polmonite
I dubbi amletici del medico
 Terapia domiciliare
 Ospedalizzazione
 Antibiotici sì
 Antibiotici no
 Antibiotici a spettro ampio
 Antibiotici a spettro ristretto
I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%)
NELLA POLMONITE DOMICILIARE
Amoxicillina 35
Eritromicina 13
Amoxiclav
8
Ossitetraciclina 6
Amoxiclav 16
Amoxicillina 9
Ceftriaxone 8
Cefpodoxima 6
Eritromicina
18
Amoxicillina
10
Cefonicid
8
Cefuroxima/axetil 6
Amoxicillina 36
Doxiciclina 18
Amoxiclav 11
Eritromicina 5
Penicillina V 47
Doxiciclina 17
Eritromicina 13
Cefuroxima/axetil 7 Amoxicillina 9
Roxitromicina
6
Cefaclor
6
Doxiciclina
6
Ceftriaxone
Imipenem
Ceftazidima
Cefotaxima
20
9
6
4
Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12
Linee guida dell’American Thoracic
Society per la terapia domiciliare
della polmonite
Non copatologie
Macrolide* o doxiciclina o
*Azitromicina o claritromicina
Copatologie
 Cefalosporina
di
III
o
generazione
penicillina protetta
+
 Macrolide o doxiciclina
o fluorochinolone
Niederman et al, 2001
Possibile terapia empirica della polmonite
Non
Macrolide o
copatologie fluorochinolone
Copatologie Betalattamico +
o terapie
macrolide o
recenti
fluorochinolone
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.
VACCINAZIONE!!!!!!
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.