Linee guida italiane: [2]

MOTIVI PER INIZIARE
SOPRA LA SOGLIA DI 350 CD4
1
Motivi per iniziare sopra la
soglia di 350 cellule CD4/mm3
Molte linee guida raccomandano di iniziare il trattamento
quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 350
cellule/mm3 [1,2]
Le linee guida italiane raccomandano di iniziare il
trattamento già sotto le 500 cellule/mm3 e in alcuni casi
anche al di sopra di questa soglia[3]
Ma molti altri fattori devono essere presi in considerazione
Generalmente le linee guida fanno riferimento a:

Sarcoma di Kaposi, Epatiti B/C, tubercolosi, rischio di malattie cardiache e
infarto, età avanzata, coppie discordanti, rapida caduta della conta dei CD4,
bassa CD4%, carica virale > 100.000, malattia renale associata all'HIV senza tralasciare la trasmissione (ad esempio da madre a bambino) durante
la gravidanza[1,2] e il Trattamento come prevenzione – TasP
[1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Consultabile su
http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Ultimo accesso Feb 2014
[2] BHIVA Guidelines Updtaed Nov 2013. Consultabile su: http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Ultimo accesso May 2014
[3] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA 2013 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2074_allegato.pdf (Pagina 18) Ultimo accesso
Set 2014
2
Principali linee guida ART
Linee guida
AIDS o sintomi
legati a HIV
DHHS-USA, 2014
Sì
International
AIDS SocietyUSA, 2012
Sì
British HIV
Association, 2013
European AIDS
Clinical Society,
2014
Commissione
nazionale AIDS,
2013
Organizzazione
mondiale della
sanità, 2013
Conta di
cellule CD4+
< 200/mm3
Sì
Conta di
Conta di
Conta di
cellule CD4+ cellule CD4+ cellule CD4+
< 350/mm3 350-500/mm3 > 500/mm3
Sì
Sì1
Sì2
Sì
Sì
Sì1
Sì2
Sì
Sì
Sì
Da
considerare3
Rinviare3
Sì
Sì
Sì
Da
Da
3
considerare considerare3
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì6
Sì
Sì
Sì
Sì4
Rinviare4
(1) Forza della raccomandazione sulla base di dati osservazionali (A-II)
(2) Forza della raccomandazione moderata basata su opinione di esperti (B-III).
(3) Ma trattare tutte le donne HIV+ in gravidanza, co-infezioni HBV o HCV, HIVAN, disturbi neurocognitivo associati all'HIV, ITP, tumori non-AIDS e coppie sierodiscordanti
(4) Individui con CD4 < 350 come prioritari
(5) Ma trattare tutte le donne HIV+ in gravidanza, co-infezioni con TB con malattia attiva e con HBV con malattia epatica grave e coppie sierodiscordanti
(6) Decremento di T CD4+ > 100 cellule/μL ogni anno; HIV-RNA > 100.000 copie/mL. Da considerarsi, in presenza di: Età del paziente > 50 anni; Epatite cronica da HCV**; Rischio
cardiovascolare elevato
Età?
L'infezione da HIV non trattata è peggio se
hai più di 50 anni? E a quale età, 50 o 55?
I benefici del trattamento superano gli effetti
collaterali della ART nelle persone con HIV in
età avanzata?
4
L'infezione da HIV acquisita in età più
avanzata è associata ad una più rapida
progressione della malattia da HIV
Progressione verso
uno stadio più
avanzato della
malattia da HIV prima
dell'inizio della
introduzione della ART
Adattato da CASCADE, Lancet 2000; 355:1131-7
5
6
Ripreso da Gazzard BG. HIV Med 2008;9:563-608
HIV e invecchiamento…
Cosa c'è da sapere?
Funzioni cardiache
Funzioni renali
[1]
[2]
Lipidi nel sangue
Funzione epatica
[1]
[2]
Densità minerale ossea
[1]
- Tutti questi si deteriorano con l'età
Alcune linee guida europee suggeriscono un più precoce
[3,4]
inizio della terapia all'età di 50 anni
[1]
[2]
[3]
[4]
Age concern. What to Expect as you Get Older. http://www2.warwick.ac.uk/services/equalops/age/age_concern_guide.pdf Ultimo accesso Mag 2014
Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009
Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 2010
Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA 2013 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2074_allegato.pdf Ultimo accesso Set 2014
7
Malattia cardiaca e infarto
Il rischio di malattie cardiache e infarto aumenta
con l'HIV?
I benefici derivanti dal trattamento sono maggiori
degli effetti collaterali della ART nelle persone con
problemi cardiaci o storia di infarto?
[1]
[1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355:2283-2296
8
I principali fattori ritenuti capaci di
aumentare il rischio di infarto e malattie
cardiache nelle persone con HIV
Storia
familiare[1]
Sedentarietà,
dieta[1]
Obesità addominale[1]
Sesso[1]
Età[1]
Fumo di sigaretta[1]
Infezione
da HIV[2]
Rischio di malattia
cardiaca o infarto
Ipertensione
sanguigna[1]
ART[2]
Diabete[1]
Co-infezione
epatitica[3]
Lipidi (Grassi
nel sangue)[1]
[1] Adattato da Wood D et al, Eur Heart J 1998;19:1434-1503
[2] Fichtenbaum CJ, HIV Clin Trials 2004;5(6):416–433
[3] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009
9
L'ART protegge?
È noto che l'effetto infiammatorio dell'HIV è di gran
lunga maggiore di quello della ART
[1]
Lo studio SMART ha mostrato che il trattamento
continuato era associato con minori episodi di
malattia cardiaca e infarto rispetto alla ART
interrotta o intermittente
[2]
Il sotto-studio STACCATO recentemente ha
mostrato che i livelli di diversi marker infiammatori
nel sangue sono associati con la replicazione di
HIV
[3]
[1] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009
[2] Emery S et al for the SMART study group. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1133–1144
[3] Calmy A et al. AIDS 2009;23:929–939
10
Epatiti
Le epatiti virali sono una co-infezione comune osservata nelle
persone con HIV[1]
L'epatite C è la più comune co-infezione epatica, seguita dalla
epatite B, tra gli individui co-infetti nel 2006[1]
I vecchi trattamenti per l'epatite C spesso non erano efficaci
nelle persone con HIV come nelle persone con sola epatite[2]
Dati recenti suggeriscono che i nuovi regimi senza interferone
con antivirali ad azione diretta possono essere ugualmente
efficaci nelle persone co-infette con l'HIV[3]
Alcuni trattamenti per l'HIV sono usati anche per trattare
l'epatite B[4,5]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Alter MJ. J Hepatol 2006; 44: S6-S9
NAM ‘Non-HIV-related illnesses – hepatitis’ http://www.aidsmap.com/Non-HIV-related-illnesses-hepatitis/page/1254978/#item1255304 Ultimo accesso Mag 2014
NAM - http://www.aidsmap.com/Sofosbuvirledipasvir-produces-early-cure-for-100-of-people-with-HIV-and-HCV-co-infection/page/2845842/ Ultimo accesso Mag 2014
Viread Sommario delle caratteristiche del prodotto http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/9008 Ultimo accesso Mag 2014
Truvada Sommario delle caratteristiche del prodotto http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/15826/SPC/ Ultimo accesso Mag 2014
11
Epatite C
Secondo le linee guida europee, se i CD4 sono > 500 cellule/mm3 [1]
è
meglio trattare l'epatite C prima di iniziare il trattamento per l'HIV
Esse raccomandano di iniziare l'ART se i CD4 sono sotto le 500
cellule/mm3 e non si è ancora in trattamento – e di prendere
in
[1]
considerazione di iniziarlo al di sopra delle 500 cellule/mm3
Ma alcuni trattamenti per[2]l'epatite C possono essere difficili da tollerare
e comprendono iniezioni . I nuovi
trattamenti per l'epatite C, tuttavia,
[3]
sembrano essere più tollerabili
Alcune persone co-infette con l'epatite C possono decidere di
rinviare il
[4]
trattamento in attesa di farmaci più efficaci e facili da usare
La ART e il trattamento
per l'epatite C devono essere valutati per
[5]
evitare interazioni
[1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Versione 7 – Ottobre 2013 Consultabile su http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf
Ultimo accesso Mag 2014
[2] NAM - http://www.aidsmap.com/Non-HIV-related-illnesses-hepatitis/page/1254978/#item1255304 Ultimo accesso Mag 2014
[3] NAM - http://www.aidsmap.com/Sofosbuvirledipasvir-produces-early-cure-for-100-of-people-with-HIV-and-HCV-co-infection/page/2845842/ Ult accesso Mag
2014
[4] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009
[5] Thompson MA et al JAMA 2010;304:321-333
12
Epatite C e HIV
La malattia epatica è associata con l'epatite C e accelerata dall'infezione
da HIV – ed è maggiore a conte dei CD4 più basse [1]
Trattare l'HIV rallenta la progressione dell'epatite C
[1]
Il trattamento per l'epatite C potrebbe essere più efficace con la ART, e se
i CD4 sono bassi (sotto 500 cellule/mm3) bisognerebbe iniziare prima il
trattamento per l'HIV [2] per migliorare le possibilità di successo del
trattamento per l'epatite C
Ma il trattamento per l'epatite C e la ART possono essere complessi da
co-somministrare[3]
Una significativa minoranza di persone iniziano il trattamento per l'epatite
C ma non lo portano a termine e quindi falliscono. Ciò è principalmente
dovuto agli effetti collaterali di questi trattamenti. È importante
pianificare in anticipo come cercare di alleviare i peggiori effetti
collaterali[3]
[1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30
[2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Ultimo accesso Mag 2014
[3] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009
13
Linee guida per la co-infezione
con epatite B
L'HIV accelera l'epatite B – ciò porta
a cirrosi, malattia epatica
[1]
all'ultimo stadio e cancro epatico
Secondo le linee guida europee, le persone con epatite B
compensata e HIV e una elevata carica virale di epatite B e [2]
test della funzione epatica elevati dovrebbero iniziare la ART
Alcune linee guida nazionali incluse quelle italiane
suggeriscono per tutte le persone con epatite B di
iniziare la
[3]
ART (se il trattamento per l'epatite B è indicato)
3
Alcune persone con epatite B e con CD4 >500
cellule/mm
[3]
dovrebbero considerare di iniziare la ART
[1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30
[2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Ultimo accesso Mag 2014
[3] BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Ultimo accesso Mag 2014
14
Tubercolosi e HIV
Il trattamento precoce di infezioni come la tubercolosi (TB)
risulta sempre in minore morbosità e mortalità
Secondo le linee guida europee, con CD4 <100 cellule/mm3 la
ART dovrebbe essere iniziata appena il trattamento per TB è[1]
tollerato e comunque appena possibile entro due settimane
Le linee guida europee suggeriscono anche che con CD4 tra 100
e 350 cellule/mm3, il trattamento può essere rinviato
per 8-12
[1]
settimane dopo l'inizio del trattamento per la TB
È dimostrato che un minor tempo con i CD4 sotto le 500 [2]
cellule/mm3 riduce il rischio di TB in una coorte sudafricana
[1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Pagina 13) Ultimo accesso Mag 2014
[2] Lawn SD et al, AIDS 2009;23:1717-1725
15
Altri motivi
per iniziare il trattamento
Le linee guida italiane suggeriscono di iniziare il
trattamento a tutte le persone con infezione acuta o
recente (cioè entro i sei mesi dal possibile episodio a
rischio o sindrome retrovirale acuta)[1]
Le linee guida europee e britanniche indicano che in
certe circostanze, le persone con infezione acuta o
primaria con HIV dovrebbero iniziare il trattamento[2,3]
[1] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA 2013 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2074_allegato.pdf (Pagina 17) Ultimo accesso Set
2014
[2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Pagina 9) Ultimo accesso Mag 2014
[3] BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Accessed May 2014
16
Altri motivi: Coppie con diverso
status HIV e ART
Uno studio su larga scala ha mostrato che la ART può
ridurre l'infettività e che il trattamento precoce può
essere preso in considerazione nelle coppie dove un
[1]
partner è positivo e l'altro negativo (sierodiscordanti)
Lo studio HPTN 052 ha coinvolto 1.763 coppie
Ha mostrato che il trattamento precoce – iniziato a conte
dei CD4 tra 350 e 550 cellule/mm3 – riduce il rischio di
trasmissione dell'HIV al partner non infetto di almeno il
96%
Tuttavia la maggior parte dei partecipanti allo studio
erano coppie eterosessuali
[1] HPTN Study 052 Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#t=abstract Ultimo accesso Mag 2014
17
La ART e la prevenzione della
trasmissione di HIV - TasP
Le linee guida europee e nazionali affrontano sempre più il tema dell'uso della
ART per prevenire la trasmissione di HIV (Treatment as Prevention – TasP)
.
Linee guida EACS:[1]
Linee guida italiane:[2]
Nelle coppie sierodiscordanti, l'inizio precoce della
ART dovrebbe essere preso in considerazione e
discusso attivamente come uno degli aspetti per la
complessiva strategia di riduzione della
trasmissione di HIV al partner sieronegativo.
Le linee guida italiane raccomandano l'inizio del
trattamento nelle coppie sierodiscordanti
“Sempre in caso di solida motivazione da parte
del paziente”; la raccomandazione è forte sia per
le persone in coppia sierodiscordante sia per chi
ha “Rapporti non protetti ripetuti; patologie
acute a trasmissione sessuale”
[1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Available at http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf
Accessed Feb 2014
[2] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA 2013 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2074_allegato.pdf (Pagina 18) Ultimo accesso
Set 2014
18
Altri motivi: gravidanza
I criteri europei per l'inizio del trattamento sono gli stessi per
le donne in gravidanza e per tutte le altre, con alcune
specificazioni[1]
 Le donne che iniziano una gravidanza mentre erano già in
trattamento potrebbero dover cambiare farmaci a causa di
controindicazioni note – anche se in genere questo non è
necessario con i farmaci di ultima generazione
 Le donne in gravidanza che non avevano iniziato il
trattamento e che rispondono ai criteri (CD4) per l'inizio
della ART dovrebbero iniziarla all'ingresso del 2o trimestre
 Le linee guida italiane raccomandano l'inizio del
trattamento per tutte le donne in gravidanza,
indipendentemente dalla conta di CD4[2]
[1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Page 12) Last accessed May2014
[2] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA 2013 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2074_allegato.pdf (Pagina 18) Ultimo
accesso Set 2014
19