Emorragia Digestiva Superiore

perdita ematica che si
verifica, a qualsiasi livello,
entro il lume del tubo
digerente
Le emorragie possono essere:
 ACUTE
 CRONICHE:
 anemia
 sangue occulto nelle feci
VALUTAZIONE CLINICA
GENERALE
 entità dell’emorragia?
 sede?
 causa?
 quale evoluzione?
ENTITA’ DELL’EMORRAGIA
 emorragia LIEVE
 emorragia MODERATA
 emorragia MEDIA ENTITA’
 emorragia GRAVE
EMORRAGIA DI LIEVE ENTITA’
 paziente emodinamicamente stabile
 lieve calo dell’emocromo
 nessuna terapia specifica
 esami diagnostici
EMORRAGIA DI MODERATA ENTITA’
 paziente emodinamicamente stabile
 Hb maggiore di 10g/100ml
 Ht maggiore del 30%
 la perdita ematica è stimata minore di un
litro e non sono richieste trasfusioni
 esami diagnostici
EMORRAGIA DI MEDIA ENTITA’
 tachicardia, ipotensione, lipotimia
 Hb tra 8 e 10g/100ml
 Ht tra 20 e 30%
 la perdita ematica è stimata intorno a
1500 cc e possono essere richieste
trasfusioni
 esami diagnostici urgenti
EMORRAGIA GRAVE
 shock conclamato
 Hb inferiore a 7g/100ml
 Ht inferiore a 20%
 la perdita ematica è stimata superiore a
1500 cc
 trasfusioni
 intervento chirurgico
come valutare il quantitativo di sangue perso?
ad ogni diminuzione di un
punto % dell' ematocrito
corrisponde una perdita
di circa 100 ml di sangue
 emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE
(dalla bocca fino al duodeno compreso)
 emorragia dalle BASSE VIE DIGESTIVE
(dal digiuno fino al retto)
 l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE
è
cinque
volte
più
frequente
dell’emorragia dalle BASSE VIE DIGESTIVE
 è più frequente nel maschio e nel
vecchio
 l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE
rappresenta l’80-90% dei sanguinamenti
intestinali
 ha una mortalità globale del 10-25%,
che raggiunge il 30% nella recidiva
emorragica
 EMATEMESI
 MELENA (esplorazione rettale)
 SANGUE dal Sondino Naso Gastrico
EMISSIONE DI SANGUE CON IL VOMITO
*ROSSO VIVO
*ROSSO SCURO se è ristagnato qualche
tempo nello stomaco
 è segno di sanguinamento esofageo, gastrico o
duodenale
 è un segno grave, perchè indice di perdita ematica
cospicua, avvenuta in un tempo breve
 l'ematemesi di colore rosso vivo è la più grave, perchè
di tale portata da causare riempimento rapido dello
stomaco e conseguente rapido vomito, senza che il
sangue abbia ristagnato nello stomaco a subire la
digestione dell'emoglobina
 l'ematemesi di colore rosso scuro o nerastro (vomito
caffeano) è indice di sanguinamento abbondante, ma
lento
EMISSIONE DI FECI NERE
FECI DIARROICHE DI COLORE NERO O ROSSO
SCURO
FECI NERE FORMATE
 può prodursi per un sanguinamento insorto in un
tratto di intestino compresso tra la bocca e il colon
discendente
 il tipico colore nero "come il catrame" è indice di
sanguinamento in genere non grave, non drammatico e
può prodursi per 4-5 gg. dopo la cessazione della
emorragia (cosiddetta melena vecchia)
 il colore rosso scuro è indice di sanguinamento in
genere cospicuo ed ancora in atto o molto recente
(cosiddetta melena fresca)

ULCERA DUODENALE
(30%)

ULCERA GASTRICA
(20%)

GASTRITE EMORRAGICA
(20%)

VARICI ESOFAGEE
(20%)

NEOPLASIA GASTRICA
(5%)

LACERAZIONE ESOFAGEA di MALLORY - WEISS
(5%)

ERNIA IATALE PARAESOFAGEA
insieme di quadri endoscopici rilevati
durante l’esecuzione della endoscopia
in urgenza nel paziente in fase di
sanguinamento
 lesioni attivamente sanguinanti
 lesioni con segni di sanguinamento recente
 lesioni non sanguinanti e senza segni di
sanguinamento recente
 sanguinamento di tipo arterioso a getto
(“spurting bleeding”) o continuo a nappo
(“oozing bleeding”) che perdura per 5 o più
minuti
durante
l’osservazione
diretta
endoscopica
il sanguinamento di tipo arterioso a getto
(“spurting bleeding”) ha una percentuale
di risanguinamento (“rebleeding”) del 70
– 100%
 vaso visibile non sanguinante
(“non bleeding visible vessel”)
 coagulo adeso (“adherent clot”)
 flat pigmented spots
 lesione protrudente dal fondo dell’ulcera, che può
essere coperta da coagulo
 incidenza di risanguinamento molto variabile dallo
0 all’80%
 è un coagulo adeso alla parete, organizzato,
rilevato, che occupa quasi l’intera lesione e
che resiste al lavaggio
 ha una percentuale di risanguinamento del
30%
 la rimozione del coagulo può scatenare il
risanguinamento
 spots localizzati, non protrudenti, di piccole
dimensioni, di colore rosso o nero
 uniforme colorazione
dell’ulcera (black base)
nera
della
base
 hanno una percentuale di risanguinamento
del 10%
 “clean ulcer base”, ulcera con fondo
fibrinoso, bianco, ben deterso
 hanno una percentuale di risanguinamento
molto basso intorno al 5%
alcune sedi anatomiche sono particolarmente
temute per l’entità del sanguinamento e la
maggiore percentuale di risanguinamento
 l’ulcera della parete posteroinferiore del
bulbo duodenale è in stretta vicinanza della
arteria gastroduodenale
 l’ulcera angolare gastrica è in stretta
vicinanza della arteria gastrica sinistra
MALLORY - WEISS' TEAR
 lacerazione mucosa longitudinale al passaggio
esofago - stomaco
 insorgenza improvvisa come conseguenza di vomito
importante, spesso dopo abbondante libagione
 dopo ripetuti conati di vomito compare l'ematemesi
 diagnosi esclusivamente endoscopica da praticare
in urgenza
EVOLUZIONE dell'EMORRAGIA
 le emorragie del colon sono in genere
modeste, hanno tendenza alla risoluzione
spontanea ed il paziente rimane stabile
 le emorragie delle alte vie digestive
possono essere drammatiche e necessitano
della massima professionalità di tutto il
personale
 in presenza di shock
 a paziente emodinamicamente stabile
 accesso venoso (periferico o centrale)
 infusione colloidi o cristalloidi
 emocromo e prove di coagulazione
 emogruppo, trasfusione
 controllo diuresi (urinometro)
 anamnesi
 esame obiettivo (esplorazione rettale)
 endoscopia
 sondino naso - gastrico
 terapia:
locale (lavaggio con antiacidi + ghiaccio)
generale (PPI e.v., somatostatina)
prima
immediata valutazione e stabilizzazione
dello stato emodinamico del paziente
quindi
 determinare la sede del sanguinamento
 arrestare il sanguinamento
 trattare le principali alterazioni ematochimiche
 prevenire il risanguinamento
 PPI. Omeprazolo 40 mg/fiala e.v. 8mg/h in
infusione; 5f/die
 somatostatina, octreotide
la terapia medica deve essere iniziata immediatamente,
e proseguita anche dopo l’emostasi endoscopica
 terapia INIETTIVA
 terapia TERMICA
 terapia MECCANICA
 introdotta da Soehendra nel 1976, è la
tecnica più diffusa, semplice e a basso costo
 si ottiene una emostasi superiore al 90%
 ha una azione primariamente meccanica
sull’emostasi data dal pomfo che si crea
nella sede dell’iniezione
 il meccanismo specifico di emostasi è
invece diverso per le diverse sostanze
utilizzate
 adrenalina
 soluzione ipertonica
 polidocanolo (Atossisclerol)
 cianoacrilati (Glubran2)
 trombina
 deve il suo effetto emostatico alla
vasocostrizione
delle
arteriole
della
sottomucosa, riducendo il flusso sanguigno
senza provocare danni tissutali
 provoca
edema
del
tessuto
e
degenerazione fibrinoide della parete del
vaso con conseguente trombosi; viene
associata alla adrenalina
 provoca necrosi dei tessuti con cui viene
a
contatto
con
marcata
reazione
infiammatoria; ne consegue quindi trombosi
vasale; la necrosi può estendersi a tutta la
parete del viscere con conseguente
perforazione
 la trombina (100 UI) provoca la
trasformazione del fibrinogeno in fibrina,
favorendo la formazione del trombo

far precedere una iniezione di adrenalina per bloccare
il sanguinamento attivo, così da individuare la sede esatta
del punto sanguinante
 posizionarsi con l’endoscopio perpendicolarmente alla
lesione, in modo da vederla “in faccia”; se la visione
tangenziale è “obbligata” bisogna preferire la terapia
termica
 evitare l’iniezione endovasale del liquido sclerosante, per
il rischio di diffondere il liquido nei grossi vasi arteriosi
 emorragia indotta
 necrosi della parete e perforazione del
viscere
 reazioni sistemiche conseguenti all’
assorbimento della sostanza iniettata
(adrenalina)
 l’emostasi termica ha lo scopo di
produrre la coagulazione mediante il calore
 l’effetto emostatico si ottiene per la
coagulazione delle proteine che avviene
intorno ai 60°C
 temperature più alte causano ustioni,
ulcere profonde e perforazione
 elettrocoagulazione
 idro-termocoagulazione con Heater Probe
 fotocoagulazione laser
 coagulazione con argon plasma
 l’energia termica viene trasmessa al
tessuto senza contatto tramite gas argon
ionizzato
 assenza di danno tissutale
 emostasi definitiva se la clip è messa
adeguatamente sul vaso visibile
 bassa percentuale di risanguinamento
 problemi
l’applicatore
tecnici
per
ricaricare
 inadeguata orientabilità della clip
 fallimento della terapia endoscopica e medica
 emorragia massiva con shock che non risponde
alla terapia medica
 risanguinamento nel periodo
successivo al primo trattamento
immediatamente
 dopo un primo episodio di sanguinamento
da varice, il rischio di risanguinamento è del
60%, con una mortalità del 30%
possibilità terapeutiche
 TERAPIA MEDICA (OCTREOTIDE, VASOPRESSINA)
 TERAPIA ENDOSCOPICA:
SCLEROTERAPIA
 LEGATURA ELASTICA
 COLLANTI TISSUTALI
 ENDOLOOP

 TERAPIA COMPRESSIVA CON SONDA DI BLAKEMORE
 TERAPIA RADIOLOGICA: TIPS
 TERAPIA CHIGURGICA: SHUNT CHIRURGICO
 si
utilizza il polidocanolo all’1%, con
iniezioni prima perivenose e poi intravenose,
per un totale di 20-40 cc. Sono necessarie
più sedute endoscopiche per arrivare alla
completa eradicazione delle varici
 tecnica alternativa alla scleroterapia, trova
qualche limite in urgenza per la riduzione
della visione endoscopica, dovuta al device
da installare sulla punta dell’endoscopio
 vi è il rischio di caduta precoce
dell’elastico, con emorragia massiva
 comunque la letteratura indica
superiorità rispetto alla scleroterapia
una
 si utilizzano i cianoacrilati (in commercio
si trova il Glubran2 che sostituisce
l’Histoacryl). La sua principale indicazione è
nell’urgenza da rottura di varici gastriche