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Drenaggio toracico: uno dei segreti meglio custoditi
Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano TRAUMA TORACICO • Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti • 25% delle mortalità da trauma • 25% concausa di mortalità da trauma 25% European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007 33% ricovero 85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004 Drenaggio toracico Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008 SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad altri Cognizione non accessibile, se non a pochi SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : • Pochi dati certi • difficile randomizzare • Niente basato sull`evidenza EBM Advanced trauma life support training for ambulance crews Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109 Last assessed as up-to-date: July 01. 2006 Authors' conclusions In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support, strong argument could be made that it should not be promoted outside the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted randomised controlled trial. SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : • Pochi dati certi • difficile randomizzare • Niente basato sull`evidenza Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare DRENAGGIO TORACICO DT Quando posizionare il DT ? Ci sono delle Alternative ? Dove posizionarlo ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quali Dimensioni ? Quanti fori ? Va in Aspirazione ? Quando si toglie ? Antibioticoprofilassi ? Quando posizionare il DT ? Dispnea, Desaturazione Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation) • drenaggio toracico • intubazione + drenaggio toracico Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti minor mortalità intubati. Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004 Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto Parametri monitoraggio clinicovitali stretto stabili - se non possibile (es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati • trasporto in ospedale (grade prognosi C recommendation) migliore Petri 1995; Feero 1995 Quando posizionare il DT ? Autore Anno Drenaggio toracico pre-ospedaliero Drenaggio toracico in Ospedale Bardenheuer M Aufmkolk M 1999 2003 13% 32% 53,8% 68% Bushby N Alywin C 2005 2008 35% 71% 65% 29% Quando posizionare il DT ? Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto cardio-circolatorio Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza Huber-Wagner, Resuscitation 2007 Ci sono delle Alternative ? NEEDLE DECOMPRESSION Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax. Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% ) (grade C recommendation) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007 Ci sono delle Alternative ? Autore Tipo Needle aspiration Tube Thoracostomy Andrivet P Noppen M Successo Successo 68,5% 59,3% 93% 84,9% Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002 Ci sono delle Alternative ? MINITORACOTOMIA Pochi dati su efficienza, complicanze Cave: PNX recidivo Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003 Dove posizionarlo ? Posizionamento apicale per PNX Posizionamento basale per drenaggio di liquidi Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic. Dove posizionarlo ? “ safe triangle” Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009 Dove posizionarlo ? Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona; non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C) BTS guidelines, Thorax 2003 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Tipo Argyle ? Con o senza mandrino Tipo Redax ? Trocar de Monod ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Trupka A Moritz F Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? RACCOMANDAZIONI - dissezione atraumatica (curved scissors) - senza forza - in direzione postero-superiore - mai usare trocar Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008 - Identificazione digitale dello spazio pleurico ATLS, American College of Surgeons 2004 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Dati Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar (11% verso 1,6%) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007 Quali dimensioni ? Autore Anno Dimensione Drenaggio Barton ED 1995 32-36 Ch Trupka A 1998 30-36 Ch (emopnx massivo) Bardenheuer M 1999 28-40 Ch Waydhas C 2007 28-36 Ch Grade C recommendation Fitzgerald M 2008 28 – 32 Ch Laws D 2009 28-30 Ch minimum Quanti fori ? Va in Aspirazione ? di quanto ? Autore Anno Aspirazione Avaro JP 2006 sempre - ev.autotrasfusione Waydhas C 2006 10-15 cm H²O Fitzgerald M 2008 se necessario Laws D 2009 se nec. 10-20 cm H²O Antibioticoterapia ? Autore Anno Aspirazione RIDUZIONE Barton ED 1995 infrequently used Empiemi 5,5 – 7,1 % 12,1 – no 13,4% Aylwin C tutte le infezioni 2008 antibiotics J Trauma 33:110-7, 1992 evidence Fitzgerald M Fallon WF2008 conflicting Laws D 2009 antibiotics recommended Quando si toglie ? Autore Anno Criteri per la rimozione Barton ED 1995 strict criteria Moritz F 2004 < 200 ml/giorno 24 ore senza perdite aeree in ispirazione bloccata Waydhas C 2006 dopo 24-48 ore senza perdite aeree 2009 se non più perdite aeree, con Valsalva o in espirazione Laws D Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006 altri segreti ? Insuccessi 5,4% - 21% Complicanze 1% – 25% Conclusioni Distinguere fase preclinica e clinica F. precl: nel sintomatico e nell`intubato In ospedale: secondo immagini Esplorazione digitale in preclinica Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata 28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr. Antibioticoprofilassi per varie ragioni Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aeree Altri segreto ?