Drenaggio toracico: uno dei segreti meglio custoditi

Interesse Chirurgico Comune per il
Trauma del Torace
Drenaggio Toracico:
uno dei segreti meglio custoditi
Ebner H, JA Ebner
Chir.Vascolare e Toracica
Ospedale Centrale Bolzano
TRAUMA TORACICO
• Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti
• 25% delle mortalità da trauma
• 25% concausa di mortalità da trauma
25%
European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007
33% ricovero
85% senza chirurgia
5-10% toracotomia Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004
Drenaggio toracico
Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008
SEGRETO
Cosa occulta, cognizione che si ha di questa
cosa con l`obbligo di non divulgarla o
comunicarla ad altri
Cognizione non accessibile, se non a pochi
SEGRETO ?
L`obbligo di non divulgare la conoscenza
sicuramente non c`e`,
MA non si e`usi a divulgarle :
• Pochi dati certi
• difficile randomizzare
• Niente basato sull`evidenza
EBM
Advanced trauma life support training for ambulance crews
Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109
Last assessed as up-to-date: July 01. 2006
Authors' conclusions
In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support,
strong argument could be made that it should not be promoted outside
the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted
randomised controlled trial.
SEGRETO ?
L`obbligo di non divulgare la conoscenza
sicuramente non c`e`,
MA non si e`usi a divulgarle :
• Pochi dati certi
• difficile randomizzare
• Niente basato sull`evidenza
Nel proprio reparto ognuno sa benissimo
come e cosa fare
DRENAGGIO TORACICO
DT
Quando posizionare il DT ?
Ci sono delle Alternative ?
Dove posizionarlo ?
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Quali Dimensioni ?
Quanti fori ?
Va in Aspirazione ?
Quando si toglie ?
Antibioticoprofilassi ?
Quando posizionare il DT ?
Dispnea,
Desaturazione
Un pneumotorace
ipertensivo
deve essere decompresso
sul luogo
dell’incidente
(grade C recommendation)
• drenaggio
toracico
• intubazione + drenaggio toracico
Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti
 minor mortalità
intubati.
Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004
Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto
Parametri
monitoraggio
clinicovitali
stretto stabili
- se non possibile
(es.elicottero):
pazienti
selezionati saranno drenati
• trasporto
in ospedale
(grade prognosi
C recommendation)
 migliore
Petri 1995; Feero 1995
Quando posizionare il DT ?
Autore
Anno
Drenaggio toracico
pre-ospedaliero
Drenaggio toracico
in Ospedale
Bardenheuer M
Aufmkolk M
1999
2003
13%
32%
53,8%
68%
Bushby N
Alywin C
2005
2008
35%
71%
65%
29%
Quando posizionare il DT ?
Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta
l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di
sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto
cardio-circolatorio
Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza
Huber-Wagner, Resuscitation 2007
Ci sono delle Alternative ?
NEEDLE DECOMPRESSION
Effective, easy to use, relatively safe method to treat
(tension) pneumothorax.
Additional chest tube insertion may be required in a
significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% )
(grade C recommendation)
Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007
Ci sono delle Alternative ?
Autore
Tipo
Needle
aspiration
Tube
Thoracostomy
Andrivet P
Noppen M
Successo
Successo
68,5%
59,3%
93%
84,9%
Chest 1995
Am J Respir
Crit Care Med 2002
Ci sono delle Alternative ?
MINITORACOTOMIA
Pochi dati su efficienza,
complicanze
Cave: PNX recidivo
Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003
Dove posizionarlo ?
Posizionamento apicale per PNX
Posizionamento basale per drenaggio di liquidi
Monaldi 2°-3° spazio ic.
Bühlau 4°-6° spazio ic.
Dove posizionarlo ?
“ safe triangle”
Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009
Dove posizionarlo ?
Ogni posizionamento può essere efficace –
se il drenaggio clinicamente funziona;
non bisogna riposizionare un tubo solo
per la sua posizione radiografica. (C)
BTS guidelines, Thorax 2003
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
Tipo Argyle ?
Con o senza mandrino
Tipo Redax ?
Trocar de Monod ?
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
Trupka A
Moritz F
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
RACCOMANDAZIONI
- dissezione atraumatica
(curved scissors)
- senza forza
- in direzione postero-superiore
- mai usare trocar
Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008
- Identificazione digitale dello spazio pleurico
ATLS, American College of Surgeons 2004
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale
tecnica ?
Dati
Non esistono studi comparativi per techniche
con e senza trocar
Comunque le complicanze sono più frequenti
nelle casistiche con tecnica trocar
(11% verso 1,6%)
Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007
Quali dimensioni ?
Autore
Anno
Dimensione Drenaggio
Barton ED
1995
32-36 Ch
Trupka A
1998
30-36 Ch (emopnx massivo)
Bardenheuer M
1999
28-40 Ch
Waydhas C
2007
28-36 Ch
Grade C recommendation
Fitzgerald M
2008
28 – 32 Ch
Laws D
2009
28-30 Ch minimum
Quanti fori ?
Va in Aspirazione ?
di quanto ?
Autore
Anno
Aspirazione
Avaro JP
2006
sempre - ev.autotrasfusione
Waydhas C
2006
10-15 cm H²O
Fitzgerald M
2008
se necessario
Laws D
2009
se nec. 10-20 cm H²O
Antibioticoterapia ?
Autore
Anno
Aspirazione
RIDUZIONE
Barton ED
1995
infrequently used
Empiemi 5,5 – 7,1 %
12,1 – no
13,4%
Aylwin C tutte le infezioni
2008
antibiotics
J Trauma 33:110-7,
1992 evidence
Fitzgerald M Fallon WF2008
conflicting
Laws D
2009
antibiotics recommended
Quando si toglie ?
Autore
Anno
Criteri per la rimozione
Barton ED
1995
strict criteria
Moritz F
2004
< 200 ml/giorno
24 ore senza perdite aeree
in ispirazione bloccata
Waydhas C
2006
dopo 24-48 ore senza perdite aeree
2009
se non più perdite aeree,
con Valsalva o in espirazione
Laws D
Non serve clampare il tubo prima e durante la
rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006
altri segreti ?
Insuccessi 5,4% - 21%
Complicanze 1% – 25%
Conclusioni
Distinguere fase preclinica e clinica
F. precl: nel sintomatico e nell`intubato
In ospedale: secondo immagini
Esplorazione digitale in preclinica
Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata
28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr.
Antibioticoprofilassi per varie ragioni
Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore
senza perdite aeree
Altri segreto ?