lezioni mammella annamaria

NEOPLASIE DELL’OVAIO
ISTOGENESI
GRUPPO ETEROGENEO
DI NEOPLASIE PER
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
NEOPLASIE DELL’OVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
TUMORI EPITELIALI
TUMORI GERMINALI
TUMORI STROMALI
NEOPLASIE DELL’OVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
• originano dall’epitelio celomatico
di rivestimento
TUMORI
EPITELIALI
• 75% di tutte le neoplasie ovariche
• > 90% delle neoplasie ovariche
maligne
NEOPLASIE DELL’OVAIO
Classificazione istologica dei tumori dell’ovaio
Tumori epiteliali
Tumori sierosi
Cistoadenocarcinoma mucinoso:
aspetto macroscopico
Tumori mucinosi
Tumori endometriali
Tumori a cellule chiare
Tumori di Brenner
Tumori indifferenziati
Tumori misti
Cistoadenocarcinoma sieroso:
aspetto macroscopico
NEOPLASIE DELL’OVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
• originano dalle cellule germinali,
dai tessuti embrionali o extraembrionali
TUMORI
GERMINALI
• differenziabili in base alla determinazione
dell’α-fetoproteina (AFP) e della
gonadotropina corionica (HCG)
• tipici dell’infanzia e dell’adolescenza
• 5% delle neoplasie ovariche
NEOPLASIE DELL’OVAIO
Classificazione istologica dei tumori dell’ovaio
Tumori germinali
Disgerminoma
Teratoma maturo:
aspetto macroscopico
Disgerminoma:
Aspetto macroscopico
Carcinoma embrionale
Tumori del seno endodermico
Coriocarcinomi
Teratomi
NEOPLASIE DELL’OVAIO
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
TUMORI
STROMALI
• originano dallo stroma gonadico
specializzato e non specializzato
• ± associati con effetti ormonali
• 4% delle neoplasie ovariche
NEOPLASIE DELL’OVAIO
Classificazione istologica dei tumori dell’ovaio
Tumori dello stroma gonadico
Tumori a cellule della granulosa
Tumore a cellule della granulosa:
aspetto macroscopico
Tecomi
Fibromi
Androblastomi
Tumori mesenchimali
Fibromi
Linfomi
Sarcomi
Fibroma : aspetto macroscopico
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA:
il carcinoma dell’ovaio
è una neoplasia a
bassa prevalenza
ma ad elevata mortalità
NEOPLASIE DELL’OVAIO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA: - 1^ causa di morte per neoplasie
ginecologiche
- massima incidenza V-VI decade
- incidenza diversa per aree
geografiche:
> incidenza nella razza caucasica, Europa nord occidentale, USA
(10/100000)
< incidenza Asia, Africa, America Latina, Giappone
(3-4/100000)
NEOPLASIE DELL’OVAIO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
TRAUMI
RIPARAZIONE
GONADOTROPINE
FATTORI ENDOCRINI E
RIPRODUTIVI
CR OVARICO
FATTORI GENETICI
FATTORI DIETETICI
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
3 POSSIBILI EVENTI SCATENANTI
1. traumi ripetuti dell’epitelio di superficie durante
le varie fasi del ciclo ovarico
2. invaginazione dell’epitelio di superficie,
nel periodo di riparazione che segue l’ovulazione, con
formazione di cisti inclusionali
3. stimolazione dell’epitelio incluso da parte delle
gonadotropine (LH-FSH)
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
PARITA’
• la nulliparità si associa ad un
rischio aumentato
• il n° delle gravidanze è inversamente
correlato al rischio di ammalare di
CR ovarico
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
ORMONOTERAPIA
I farmaci che inducono
l’ovulazione possono
aumentare il rischio di CR
dell’ovaio
a causa della continua
stimolazione gonadotropinica
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
- FATTORI ENDOCRINI E RIPRODUTTIVI
MENARCA
MENOPAUSA
menarca precoce e menopausa tardiva
sono associati ad un rischio aumentato
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
RELAZIONE TRA OVULAZIONE E CANCEROGENESI
il rischio di CR ovarico è DIRETTAMENTE correlato
al PERIODO OVULATORIO ( n°cicli ovulatori dal menarca
alla menopausa)
il rischio di CR ovarico è INVERSAMENTE correlato
ai PERIODI ANOVULATORI (n° gravidanze, allattamento,
assunzione di estroprogestinici)
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
La correlazione tra OVULAZIONE e CARCINOMA
è confermata da una serie di considerazioni:
NON ESISTONO T.OVARICI EPITELIALI PRIMA DEL MENARCA
LA FREQUENZA DEL CR OVARICO DIMINUISCE CON L’AUMENTARE
DEL NUMERO DELLE GRAVIDANZE
SPERIMENTALMENTE L’AUMENTO DELL’ATTIVITA’ OVULATORIA,
ARTIFICIALMENTE INDOTTO, COMPORTA UN AUMENTO
DELL’INCIDENZA DI CR OVARICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
EZIOLOGIA
- FATTORI GENETICI
• 5-13%dei casi viene riconosciuta una
predisposizione genetica
• storia familiare positiva per CR ovarico
correlata ad un rischio di ammalare
aumentato di 3,6 volte
• rischio pari al 2% nelle donne che
hanno già sviluppato un CR mammario
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
•EZIOLOGIA
- FATTORI GENETICI
ESISTONO DUE SINDROMI DI
CR OVARICO EREDITARIO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
breast and ovarian cancer syndrome
entrambe le neoplasie hanno incidenza maggiore
che nella popolazione generale
presente nel 65-75% dei casi di CR ovarico ereditario
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
I geni le cui mutazioni predispongono al CR ovarico
ereditario sono:
BRCA1
BRCA2
90% dei casi
10% dei casi
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
nelle famiglie che esprimono
BRCA1 e BRCA2 esiste un
rischio del
50% e del 26 %
rispettivamente di
sviluppare cancro ovarico
entro l’età
di 70 anni.
Nella popolazione generale
tale rischio è del 1,8%
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
hereditary non polyposis colorectal
cancer syndrome
associata ad una maggiore frequenza di
neoplasie colorettali ed endometriali
costituitsce il 10-15% dei casi di CR ovarico ereditario
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
QUADRO CLINICO
SEGNI E SINTOMI
• ASINTOMATICO
fino alle fasi tardive
KILLER SILENZIOSO
• 75-80% dei casi malattia avanzata alla diagnosi (III-VI stadio)
• 10% dei casi diagnosi allo stadio I
DIAGNOSI OCCASIONALE
• 10% dei casi diagnosi di malattia limitata alla pelvi
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
QUADRO CLINICO
SEGNI E SINTOMI
sono tardivi e dovuti all’aumento di volume della massa
ed alla presenza di ascite
- aumento di volume dell’addome ± dolore e meteorismo
- alterazioni della digestione ( stipsi, diarrea)
- anoressia e calo ponderale
- sanguinamento vaginale anomalo (raro)
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO:
1.PALPAZIONE BIMANUALE RETTO-VAGINALE
la massa deve essere abbastanza grande per essere palpata
NEOPLASIA BENIGNA CHE
HA RAGGIUNTO GRANDI
DIMENSIONI SENZA DARE
SEGNI E SINTOMI
NEOPLASIA MALIGNA IN
FASE AVANZATA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO:
2.PALPAZIONE E PERCUSSIONE DELL’ADDOME
evidenziano la distensione addominale,
la presenza di ascite e
la presenza di masse omentali
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO:
3.ESAME CLINICO GENERALE
volto a ricercare la presenza di
metastasi linfonodali superficiali,
la presenza di versamento pleurico,
l’edema agli arti inferiori
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI
ECOGRAFIA PELVICA
- utile per diagnosi e follow-up
- alta sensibilità, ma bassa specificità
- superiore la metodica transvaginale
- metodica color-doppler per identificare la
vascolarizzazione delle neoformazioni
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI
ECOGRAFIA PELVICA
Caratteristiche ecografiche di malignità :
- tumescenza cistica multiloculata con foci
solidi
- tumescenza uniloculata con vegetazioni
endocistiche
- tumescenza solida con spazi cistici
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
dopo la formulazione
di un’ipotesi diagnostica su
base clinica è fondamentale
la conferma istologica
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
INDAGINI STRUMENTALI - BIOPTICHE
BIOPSIA CON AGO
SOTTILE SOTTO GUIDA
ECOGRAFICA
CITOLOGIA DEL
LIQUIDO PERITONEALE
- permette la valutazione istologica
che fornisce diagnosi certa
- rischio di spandimento
endoperitoneale di cellule neoplastiche
- riservata a casi particolari
- importante per diagnosi e follow-up
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
CEA
- marcatore principale per neoplasie del colon,
si riscontrano valori > a 5 ng/ml nel 65% delle
pazienti con ADENOCARCINOMA MUCINOSO
-i valori tornano nel range di normalità
da 2 a 12 settimane dopo chirurgia radicale della neoplasia
-una valutazione ogni 3 mesi dei valori del marcatore
è raccomandabile per
valutare l’eventuale ripresa di malattia
- utilizzare solo in caso di ADENOCARCINOMA MUCINOSO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
CA 125
-elevati valori nell’80% dei CR ovarici non mucinosi
- livelli correlati all’andamento della malattia
- non utilizzato come esame di screening
- utilizzato come mezzo diagnostico complementare e nel
successivo decorso clinico
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STORIA NATURALE
INTRAPERITONEALE
VIE DI DIFFUSIONE
RETROPERITONEALE
EMATICA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE INTRAPERITONEALE
via di diffusione principale
Le cellule neoplastiche sfaldate cadono in cavità peritoneale
e si impiantano su
PERITONEO
OMENTO
SUPERFICIE PERITONEALE DEL DIAFRAMMA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE RETROPERITONEALE
Vengono interessati
LN LATEROCAVALI
LN INTRAORTICI
LN PERIAORTICI
LN LATEROAORTICI
LN ILIACI ESTERNI E COMUNI
LN PARAORTICI
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STORIA NATURALE
DIFFUSIONE EMATICA
via di diffusione meno frequente
-metastasi epatiche e polmonari
sono presenti alla diagnosi < 5% dei casi
-metastasi ossee (osteolitiche) e cerebrali
sono eccezionali
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STADIAZIONE
LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE SONO
GENERALMENTE POST-CHIRURGICHE
STADIAZIONE PRECHIRURGICA:
METODICHE DIAGNOSTICHE
-RX TORACE E APPARATO URINARIO
-CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO
- LINFOGRAFIA
- TC E RMN ADDOMINO-PELVICA
-CITOLOGIA PERITONEALE
-LAPAROSCOPIA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STADIAZIONE
LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE SONO
GENERALMENTE POST-CHIRURGICHE
STADIAZIONE - CITOLOGIA LIIQUIDO PERITONEALE SE PRESENTE
- VALUTAZIONE SITUAZIONE OVARICA
CHIRURGICA
- ASPORTAZIONE TUMORE
- ESPLORAZIONE CAVITA’ PERITONEALE
- BIOPSIE RANDOM DEL PERITONEO E DI TUTTE
LE AREE SOSPETTE
- OMNETECTOMIA
- APPENDICECTOMIA
-LINFADENECTOMIA
-OVOSALPINGECTOMIA E ISTERECTOMIA
SE NECESSARIO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
STADIAZIONE
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
1.STADIO CLINICO: Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio
STADIO
Ia
Ib
Ic
IIa
IIb
IIc
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
90%
85%
80%
70%
64%
66,5%
IIIa
58,5%
IIIb
40%
IIIc
IV
29%
17%
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
2.TIPO ISTOLOGICO
Sopravvivenza a 5 anni secondo il tipo istologico
TIPO ISTOLOGICO
I-II STADIO
III-IV STADIO GLOBALE
SIEROSO
83%
30%
40%
MUCINOSO
90%
33%
68,5%
ENDOMETRIOIDE
82%
35%
59,5%
CELLULE CHIARE
80%
27%
59%
INDIFFERENZIATO
58%
23%
33%
MISTO
77%
29%
53%
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
GRADING ISTOLOGICO
GX
GRADO ISTOLOGICO NON STABILITO
G1
NEOPLASIA BEN DIFFERENZIATA
G2
NEOPLASIA MODERATAMENTE DIFFERENZIATA
G3
NEOPLASIA POCO DIFFERENZIATA/INDIFFERENZIATA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
3.GRADING
Sopravvivenza a 5 anni rispetto al grado istologico
GRADO ISTLOGICO
G1
G2
G3
I-II STADIO
91,8%
73,6%
66,2%
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
5.ETA’
La prognosi è migliore
nelle donne giovani
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
TIPO ISTOLOGICO
STADIO CLINICO
PROGNOSI
MALATTIA RESIDUA
POST-CHIRURGIA
ETA’
GRADO ISTOLOGICO
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PROGNOSI
4. MALATTIA RESIDUA POST-CHIRURUGIA
Sopravvivenza a 5 anni rispetto alla malattia residua
MALATTIA RESIDUA
non residuo microscopico
non residuo macroscopico
residuo < 2 cm
residuo > 2 cm
SOPRAVVIVENZA A 5
ANNI
59%
55%
42%
15%
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
TERAPIA
il trattamento è elettivamente chirurgico
CHIRURGIA
Forme iniziali :
solo il 23% è diagnosticabile
agli stadi I e II
LAPAROTOMIA
ISTERECTOMIA
ANNESSIECTOMIA BILATERALE
OMENTECTOMIA
APPENDICECTOMIA
+ esplorazione retroperitoneale con sampling linfonodale, lavaggio
peritoneale, biopsie random della cavità peritoneale e di ogni lesione
sospetta
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
TERAPIA
CHIRURGIA FORME INIZIALI
BASSO RISCHIO DI RECIDIVA
-STADIO IA-IB
-T. BEN DIFFERENZIATO
- T. NON A CELLULE CHIARE
CHIRURGIA RISOLUTIVA
NEL 95%DEI CASI
TERAPIA ADIUVANTE:
NON INDICATA
ALTO RISCHIO DI RECIDIVA
-STADIO IC-II
-MODERATAMENTE O
SCARSAMENTE DIFFERENZIATO
+ CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
TERAPIA
CHIRURGIA FORME AVANZATE
CITORIDUZIONE (DEBULKY)
CHIRURGIA ESTESA
CHEMIOTERAPIA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
TERAPIA
CHEMIOTERAPIA
CT DI PRIMA LINEA
- il CR ovarico è uno dei tumori più
chemiosensibili
- in passato utilizzati soprattutto ALCHILANTI e ANTRACICLINE
-attualmenmte si utilizzano schemi terapeutici contenenti
derivati del PLATINO
- buoni i risultati ottenuti con l’utilizzo dei TAXANI
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno
SCREENING è necessario che:
1. La malattia sia un importante problema di salute pubblica
Il carcinoma ovarico è
una malattia importante
per la sua elevata mortalità , ma è
caratterizzato da una BASSA
PREVALENZA
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno
SCREENING è necessario che:
2. La neoplasia sia di facile diagnosi
La diagnosi di CR ovarico è oggi effettuata mediante ECOGRAFIA
e dosaggio di CA125, ma entrambe le indagini non sono adeguate
per una efficace prevenzione :
- < 50% dei CR ovarici precoci è associato a livelli elevati di CA125
-in premenopausa , i livelli di CA125 subiscono variazioni con il
ciclo mestruale
-I livelli del marcatore possono essere elevati anche in condizioni
nonneoplastiche
- l’ECO è caratterizzata da un’alta quota di falsi positivi
- l’accettabilità dell’eco transvaginale è alta in donne giovani ,ma
bassa nelle donne in menopausa.
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PREVENZIONE
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno
SCREENING è necessario che:
3. La storia naturale della malattia sia
ben nota per permettere di stabilire i tempi
di esecuzione dello screening
Nel carcinoma ovarico la storia naturale non è nota così come
non è noto il tempo di progressione da uno stadio iniziale ad
uno stadio avanzato
NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA
PREVENZIONE
Attualmente non è possibile effettuare screening per il CR
ovarico ma……….
ESAME CLINICO
DOSAGGIO CA125
ECO PELVICA
Eseguiti ogni 6 mesi dall’età di
40 anni offrono > possibilità di
diagnosi precoci.
Nelle donne con familiarità per CR ovarico,
tali indagini vanno
eseguite a partire dall’età 25-35 anni