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Tumori nasali
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Clinica Otorinolaringoiatrica (Direttore: Prof. F. Ottaviani) PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI FABRIZIO OTTAVIANI 7 Giugno 2006 NEOPLASIE NASO-PARANASALI • 3% delle neoplasie aereo-digestive • 1% di tutte le neoplasie • Incidenza maschi/femmine 2:1 • VI – VII decade di età • Sintomatologia aspecifica NEOPLASIE NASO-PARANASALI • Cavità nasali (benigne / maligne) – Benigne – papilloma invertito (più frequente) – Maligne – carcinoma squamoso – Adenocarcinoma SCCA • Seni paranasali (maligni) – SCCA – Localizzazione mascellare più frequente PRESENTAZIONE DEI SINTOMI • Sintomatologia aspecifica • Ritardo nella diagnosi da 6 a 8 mesi • Neuropatie craniche e proptosi sintomi RARI PRESENTAZIONE DEI SINTOMI • Orali - 30% • • • • – Mal di denti, trisma,”ingombro” palatale, erosione Nasali - 50% – ostruzione, epistassi,rinorrea, erosione Oculari - 25% – diplopia, proptosi,lacrimazione,dolore, “fullness” Facciali – Nevralgia branca mascellare del V, asimmetria, dolore Uditivi- ipoacusia trasmissiva SINTOMI “AVANZATI” • Triade “classica” – Asimmetria facciale – Tumefazione in cavità orale – “massa” nasale • Presenza • contemporanea dei tre sintomi- 40-60% Singola presentazione 90% EPIDEMIOLOGIA • Esposizione professionale in più del 40% dei casi • • • • • • • – Lavoratori del nickel – carcinoma squamoso – Polvere di legno duro e conciatura della pelle adenocarcinoma Virale - HPV Sigarette e alcool Cromo (complessi esavalenti) Formaldeide Produzione dell’acido isopropilico Industria tessile, metallurgica, metalmeccanica, chimica, Lunga latenza nella comparsa della neoplasia PREVENZIONE •Analisi ambientale nei luoghi di lavoro •Trattamento degli ambienti lavorativi con rimozione delle sostanze nocive (regolazione del ricambio di aria, sistemi di filtraggio ecc.) •Controlli periodici del medico competente e dello specialista ORL nei lavoratori esposti a rischio PREVENZIONE •ANAMNESI •ACCURATA INDAGINE ENDOSCOPICA •DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PREVENZIONE FONTI INAIL PREVENZIONE PREVENZIONE DIAGNOSI • Esame obiettivo • Endoscopia Nasale • Biopsia • Diagnostica per immagini TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA • Erosione ossea – orbita, lamina cribra – fovea etmoidalis,par. Post. del seno mascellare, – PTPF, sfenoide, par.post. del seno frontale • 85% accuratezza • ? Tumore vs. infiammazione vs. secrezioni RM • Superiore alla TC – multiplanare – no radiazioni ionizzanti • Tessuto Infiammatorio e secrezioni – intensi in T2 • Tumori - intermedi T1 & T2 • 94% accuratezza • 98% accuratezza con gadolinio Linea di Ohngren • Soprastruttura • Infrastruttura Papilloma Schneideriano • Fungiforme (50%) - setto • Cilindrico (3%) – parete nasale laterale Invertito (47%) - parete nasale laterale – recidivante, localmente destruente, potenzialmente maligno – maschi, 6-7 decade, unilaterale – SCCA - 2-13% – Recidive - 0-80% Papilloma Invertito Osteomi • Benigni, a crescita lenta • Insorgenza dai 15 a 40 anni • frontale > etmoide > mascellare • escissione locale DISPLASIA FIBROSA • Osso normale sostituito da collagene, fibroblasti, e materiale osteoide • Compare prima dei 20 anni • Aspetto a vetro d’orologio • trattamento? • No irradiazione TUMORI NEUROGENI • Schwannomi – Interessa le guaine nervose – Assenza di degenerazione maligna • Neurofibromi – All’interno delle fibre nervose – Malattia di Von Recklinghausen – Degenerazione maligna nel 15% • Escissione Completa CARCINOMA SQUAMOSO • Maggior frequenza (80% CIRCA) • Masc. > cavità nasale > etmoide • Maschi • Sesta decade • 90% con erosione delle pareti dei seni paranasali CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO • Palato > ghiandole salivari maggiori> seni paranasali • Resistenti a Rt • Recidive Multiple, metastasi a distanza • “Spread” Perineurale • “Long-term follow up” necessario • Carcinoma Mucoepidermoide – raro, marcata aggressività locale • Adenocarcinoma – Secondo più comune, 5-20% – etmoide – esposizione “professionale” adenocarcinoma Emangiopericitoma • • • • • • raro periciti di Zimmerman 80% dei tumori naso-paranasali nell’etmoide diagnosi differenziale con poliposi nasale Incidenza media 55 anni escissione, RT in caso di margini positivi Melanoma • 1% origina nelle cavità naso-paranasali • 5 -8 decade • Setto anteriore • Seno mascellare • Masse polipoidi • pigmentazione? • Sv 5 anni = 38% • Sv 10 anni = 17% Neuroblastoma Olfattorio • Origine dalla cresta neurale • assenza di VMA o HVA urinari • distribuzione bimodale a 20 e 50 • aggressività locale • stadiazione di Kadish • recidiva locale 50-75% • metastasi 20-30% neuroblastoma olfattorio (estesioneuroblastoma) • Sarcoma Osteogenico – tumore osseo primitivi più frequente – Solo 5% in H & N, mandibola più interessata – Insorgenza rapida • Fibrosarcoma – Raro riscontro nei seni paranasali • Condrosarcoma – 3-5 decade – Diagnosi Istologica difficile – Erosion lenta del basicranio (margini pos.) • Rabdomiosarcoma – Più frequente nei bambini – 35-45% in H&N, 8% nei seni paranasali – embrionale, alveolare, pleomorfo condrosarcoma • Linfoma – presentazione bimodale – NHL – irradiazione +/- chemo • Plasmacytoma extramedullare – 40% nel naso / seni paranasali – “benigno” – escissione o irradiazione TUMORI METASTATICI • Carcinoma a cellule renali • Polmoni • Mammella • Tratto urogenitale • Tratto gastrointestinale • Necessaria palliazione metastasi rene (cellule chiare) STAGING • AJCC - carcinoma seno mascellare •AJCC - Carcinoma etmoide T1 Tumore limitato all’etmoide, con o senza erosione ossea T2 Tumore esteso alle fosse nasali T3 Tumore esteso alla parete anteriore dell’orbita e/o al seno mascellare T4 Tumore con estensione intracranica, nell’orbita compresa l’apice, con interessamento dello sfenoide e/o del seno frontale e/o della cute del naso TRATTAMENTO • T3 eT4 • 60% recidiva locale – Chirurgia – Irradiazione – Chemioterapia RESEZIONE CHIRURGICA • Escissione endoscopica • Maxillectomia mediale • Maxillectomia totale • Maxillectomia radicale+/- exenteratio orbitae • Resezione craniofacciale RESEZIONE CHIRURGICA • Criteri di non resecabilità (Sisson) – Estensione ai lobi frontali – Invasione della fascia prevertebrale – Coinvolgimento bilaterale del nervo ottico – Estensione al seno cavernoso CHIRURGIA ENDOSCOPICA • Innovazione tecnologica: • • • • • visualizzazione strutture anatomiche interne prima difficilmente accessibili Radicalità oncologica possibile per forme non particolarmente estese Non necessaria l’exeresi in monoblocco Dissezione per via sottoperiostea Decorso post-operatorio migliore Assenza di ferite deturpanti Conservazione dell’Orbita • Harrison - proptosi, limitazione movimenti oculari, erosione dell’orbita = exenteratio • Conley - salvare l’occhio se possibile • Sisson - RT pre-operatoria, < indicazione exenteratio senza cambiamenti nella sopravvivenza • Stern – occhio non funzionante senza supporto inf/med = exenteratio Conservazione dell’orbita • UVA - McCary & Levine – RT preop all’orbita 50 Gy – Occhio funzionale Fossa Pterigopalatina • Coinvolgimento 10-20% dei casi • Som - PTPF invasione = lesione non resecabile • Resezione Craniofacciale (MCF) • RT Postoperatoria NECK DISSECTION • Linfonodi Retrofaringei e giugulodigastrici • 10% colli (+) • “neck dissection” – Linfoadenopatie palpabili – Evidenza radiologica di malattia • 40% metastasi cervicali a 4 anni PRINCIPI CHIRURGICI •Exeresi in monoblocco •Esplorabilità delle cavità residue •Tempi ricostruttivi (immediati\tardivi) •Qualità di vita residua •Necessità di associazioni terapeutiche Via transfacciale paralateronasale •Facile accesso alla mesostruttura •Modulabile •Cicatrice transfacciale •Accesso ristretto alla fossa pterigomaxillare Via bivestibolo-transnasale (midfacial degloving) •Accesso a fosse nasali,maxilla,rinofaringe,basi cranio anteriore e medio,regione pterigo-maxillare, fossa infratemporale •Evita cicatrici visibili •Non interferisce con le necessità ricostruttive •Permette rapidi tempi di associazione con RxT •Ideale nel trattamento di ca. della infra e meso-struttura •Ampie zone di ipoestesia nel territorio del n. infraorbitario •Non utilizzabile per lesioni oltre il pavimento orbitario •Possibili stenosi dei vestiboli nasali mediale Maxillectomia parziale Neoplasie etmoido-maxillari ant-inf intracavitarie senza interessamento posteriore o laterale inferiore Neoplasie della infrastruttura con ev. estensione alla mesostruttura Maxillectomia totale MT semplice Monoblocco delle meso ed infra-strutture (allargabile alla struttura etmoidale) MT allargata al pavimento orbitario Se il periostio orbitario è integro MT con exenteratio orbitae In caso di infiltrazione o necessità radioterapiche postoperatorie Maxillectomia radicale Possibili resezioni in caso di neoplasie etmoidali Etmoido maxillectomia Accesso combinato antero-laterale Nelle estensioni posteriori verso le fosse infratemporale o pterigo maxillare Ampio accesso al basicranio Necessità ricostruttive Maxillectomia totale antero-laterale Applicabile nelle neoplasie dello spazio retromascellare, del rinofaringe e della base cranica media Maxillectomia transfacciale con mandibulotomia mediana Nelle neoplasie con estensione posteriore in fossa pterigo-palatina ed infratemporale o per invasione della muscolatura o processi pterigoidei Resezioni cranio-facciali Exeresi in monoblocco di neoplasie con invasione del basicranio anteriore o medio Il “blocco” è in genere costituito da: •Rinobase •Blocchi etmoidali •Lamine papiracee •Porzione settale •pareti laterali delle fosse nasali •Eventuali resezioni intradurali incisioni Resezioni cranio-facciali ricostruzione complicanze limiti allargamenti carcinoma squamoso carcinoma squamoso (post-intervento) carcinoma squamoso (recidiva) Radioterapia? Stereotassi? Chemioterapia? Terapia genica? RADIOTERAPIA • RT primaria solo per palliazione • 10-15% di miglioramento di sopravvivenza a • • • • 5 anni RT = 23% vs. chirurgia + RT = 44% Preoperat. vs. postoperat. protezione strutture nervose e globo oculare RT 12-20% perdita visiva unilaterale, 0-8% perdita visiva bilaterale – 10-20% occhi inutilizzabili, 2X con XRT CHEMIOTERAPIA • Palliazione, malattia non resecabile • (+) margini, diffusione perineurale, mancata indicazione chirurgica • Chemioterapia Intraarteriosa • Robbins - 86% risposta delle lesioni T4 – Lee - 91% risposta soddisfacente adenocarcinoma