Un poco di Nefrologia in 10 regole

oLa regola dell’1-10-100 (creatinina e clearance creatinina)
oLa regola del 150-1000 (incidenza e prevalenza)
oLa regola della torta (funzione renale)
oLa (sotto)regola della torta fantasma (nefroni residui)
oLa regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti
(andamento IRC)
oLe regole dei grandi amici (acqua e sodio)
oLa regola del dentro-fuori (bicarbonato-potassio)
oLa regola del su e giù (calcio-fosforo e paratormone)
oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete
ipoproteiche)
oLa regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi)
http://film.guardian.co.uk/harrypotter/storynav/0,10608,583653,00.html
Regola dell’1-10-100:
1: valore normale (mediana tra 0.7 e 1.2)
della creatininemia, principale marker di
funzione renale.
Unità di misura: mg/dL
100: valore normale della clearance della
creatinina, che approssima il filtrato
glomerulare (mediana tra 70 e 150, a
seconda dei laboratori).
Unità di misura: mL/min
10: valore di clearance della creatinina al
quale bisogna avviare la dialisi (valore
approssimativo, vedi regola dei 1000 gusti
più uno)
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Regola dell’1-10-100:
Corollari:
dato che la funzione renale è approssimata a
100, possiamo esprimere il concetto di
clearance come “percentuale di funzione
renale”;
Per un paziente che abbia, ad esempio, 50 di
clearance della creatinina è intuitivamente
più facile sapere che “ha il 50% di funzione
renale” piuttosto che “ha 50 mL/min di
clearance”…
Perché 1-10-100… perché la natura ha
fortunatamente facilitato la nostra memoria
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Regola dell’1-10-100:
Corollari:
Un numero che non c’entra nulla ma che è
anche lui rotondo:
(fa rima)
Nel mondo il 5% delle persone è diabetica
(circa – dal 2% al 30% ed oltre, a seconda delle
popolazioni; record per gli Indiani Pima)
E questo lo si sa o lo si sospetta.
Nel mondo circa il 5% delle persone ha una
malattia renale (range 1-10%).
E questo non lo si sapeva.
Non tutti entreranno in dialisi.
Ma non tutti i diabetici perderanno la vista …
perché curare- seguire questi casi?
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Regola dell’1-10-100:
Corollari:
Un numero che non c’entra nulla ma che è
anche lui rotondo (segue):
Diabete ed malattia renale
comportano un rischio di
morte aumentato …
Sono fattori di rischio vascolari
…
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Regola del 150-1000:
Incidenza e prevalenza:
Incidenza: nuovi casi per
anno per milione di abitanti
Prevalenza: casi presenti
nella popolazione (per
milione di abitanti)
150: nuovi casi per anno per milione di abitanti, che iniziano la
dialisi (dato medio per l’Europa e l’Italia) o che vengono avviati al
trapianto renale
(dialisi + trapianto = terapia sostitutiva dell’uremia cronica)
1000: casi trattati nella popolazione (dato approssimativo medio per
l’Europa e l’Italia)
Ne deriva: una sopravvivenza media di circa 7.5 anni…
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Regola del 150-1000:
Incidenza e prevalenza:
Corollari e note in una
prospettiva globale
Incidenza: l’incidenza di nuovi pazienti è circa doppia in USA
rispetto a Canada ed Europa.
E’ verosimile che questo derivi dalla differente costituzione dei
sistemi sanitari: non assistenziale (USA), meno adatto alla
prevenzione (diabete e ipertensione sono le cause predominanti di
uremia in USA).
La dialisi non ha limitazioni solo in un terzo del mondo; negli altri
Paesi (Inghilterra compresa) si muore ancora di uremia…
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Regola del 150-1000:
Incidenza e prevalenza:
Corollari e note in una
prospettiva globale
Prevalenza: la prevalenza dei pazienti trattati è simile in Europa ed
USA. Questo significa che la sopravvivenza in alcune aree è
inferiore.
L’età media dei nuovi pazienti che si avviano al trattamento è di
circa 65 anni in tutti i paesi con accettazione non limitata alla dialisi.
Ne consegue che i risultati di sopravvivenza sono anche determinati
dalle caratteristiche della popolazione
La regola della torta:
Immaginiamo di essere ad
un compleanno: dopo che
la prima mezza torta è
stata mangiata, si tende a
fare la metà della metà,
della metà, della metà…
La definizione di clearance è la quantità di sangue (o
plasma) depurata da una determinata sostanza nell’unità
di tempo.
Ne consegue che ogni volta che la clearance si dimezza la
creatinina si raddoppia…
www.myrajeanscakes.com/ potterimage.gif
La regola della torta:
Il punto chiave è ricordare
che la creatinina marca le
masse muscolari…
Una fragile signora di 80
anni ha valori differenti
da un body builder …
Una persona con una creatinina attesa di 1 mg/dL
Avrà
50 di clearance a 2 di creatinina
25 di clearance a 4 di creatinina
12.5 di clearance a 8 di creatinina
ma i nefroni?
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La regola della torta
fantasma:
Con un rene solo si
garantisce una funzione
renale del 100%
quindi
Una persona con una creatinina di 1 mg/dL
Avrà
Dal 100% al 50% dei nefroni residui (area grigia);
Una persona con una creatinina di 2 mg/dL
Avrà circa il 25% dei nefroni residui;
… mezza torta non si vede …
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oLa regola del trenta e di tutti i
numeri magici conseguenti
(andamento IRC)
Le nuove linee guida
americane fanno
partire l’IRC da
livelli
potenzialmente
ancora “normali” di
creatininemia …
oLa regola del trenta e di tutti i
numeri magici conseguenti
(andamento IRC)
Vale la regola del 30: allo stadio 2
iniziano sottili variazioni
dell’equlibrio calcio fosforo
Dallo stadio 2 si inizia la dieta
(almeno); allo stadio 3-4 il
disequilibrio calcio fosforo inizia ad
essere evidente; inizia l’anemia;
L’acidosi inizia vero il 4-5;
Il potassio e acqua e sale non sono
alterati fino al confine tra stadio 4 e
5, salvo malattie concomitanti
(cuore)…
oLe regole dei grandi amici (acqua e sodio)
Acqua e sodio vanno sempre per mano…
L’apporto sodico va controllato…
L’ipertensione acqua sodio-dipendente è quasi la regola
nelle ultime fasi dell’IRC
MA
La riduzione del sodio va controllata nelle fasi avanzate
dell’IRC (attenzione anche ai farmaci…)
La ritenzione di acqua e sodio è maggiore nelle cardiopatie
e nella sindrome nefrosica…
Che cos’è il
peso secco???
oLa regola del dentro-fuori
(bicarbonato-potassio)
Quando il bicarbonato è basso
Il potassio è alto
Quando il bicarbonato è alto
Il potassio è basso
Quando il potassio è basso e il bicarbonato è basso: ATTENZIONE
alla correzione zelante dell’acidosi….
www.thesandiegochannel.com/sh/ entertainment/stories/ent...
oLa regola del dentro-fuori
(variante: alto basso: potassio
cuore)
Quando il potassio è alto
La frequenza cardiaca è bassa; rischio di arresto cardiaco
Quando il potassio è basso
La frequenza cardiaca è alta; rischio di aritmie
ATTENZIONE alla correzione zelante dell’acidosi…
Attenzione al fatto che il nostro corpo ha per lo più sensori
RELATIVI. Lo zelo non deve essere troppo.
www.thesandiegochannel.com/sh/ entertainment/stories/ent...
oCorollario:
oDue rischi di morte in dialisi:
oAcqua e potassio
L’iperpotassiemia può portare ad arresto cardiaco.
La prima manovra quando un paziente in dialisi entra in Pronto
Soccorso è: prendergli il polso.
Se la frequenza è alta, possiamo fare gli esami, se no correre …
(Calcio: antagonista di membrana; Bicarbonato: regola del dentro
fuori; glucosio: anche lui fa entrare il potassio nelle cellule)
ATTENZIONE: l’infusione rapida di bicarbonato può precipitare
un edema polmonare acuto (acqua e sali …)
La seconda manovra è: appoggiare un fonendo sulla schiena:
attenzione anche al silenzio (l’edema polmonare inizia
dall’interstizio)
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oLa regola del su e giù (calcio-fosforo e paratormone)
Sono legati in tre: Calcio e Fosforo e Paratormone.
Gerarchicamente, il livello di Calcio deve essere conservato per un
buon funzionamento dei muscoli.
Anche il cuore è un muscolo… quindi….
Calcio e Fosforo sono legati a livello dell’osso, la più grande riserva
di ioni dell’organismo.
Quando il rene funzione meno, idrossila
meno vitamina D. Si assorbe meno calcio.
Il livello di calcio scende.
Il paratormone sale per compensarlo.
Il fosforo sale (inevitabilmente) …
oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete
ipoproteiche): la fenice è un animale che forse esiste ma non
si riesce a trovare…l’aderenza alla dieta non è dissimile…
L’alimentazione Italiana media è intorno
all’1.2 mg/Kg/die di proteine
Le diete ipoproteiche hanno un vario menu,
che va da 0.9 a 0.3 g/Kg/die di proteine
Senza scendere in dettagli…
L’importante non è la prescrizione, ma la
compliance.
pobladores.lycos.es/.../Final_Vivi_Fantasy/ area/22
oLa regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice (diete
ipoproteiche): la fenice è un animale che forse esiste ma non
si riesce a trovare…l’aderenza alla dieta non è dissimile…
PROSSIMAMENTE SU QUESTI
SCHERMI:
BLOG DI DISCUSSIONE: QUALITA’ DI
VITA E DIETA IN IRC….
www.nefrologia.unito.it
pobladores.lycos.es/.../Final_Vivi_Fantasy/ area/22
oLa regola dei 1000 gusti più
uno (inizio dialisi)
Per concludere, riprendendo la
dieta dell1-10-100:
10 di clearance della creatinina
può essere troppo (diete
strettamente ipoproteiche “in
luogo” della dialisi”)
Oppure troppo poco: pazienti diabetici, cardiopatici, con sindrome
nefrosica…
L’inizio dialisi va personalizzato, anche a seconda della situazione
clinica.
La dialisi stessa va personalizzata, a seconda dei fabbisogni clinico
metabolici dei pazienti … i programmi sono 1000 gusti più uno…
www.timeforkids.com/TFK/news/ story/0,6260,132859,00.html
In pratica…
http://www.ananova.com/entertainment/story/sm_702382.html?menu=entertainment.latestheadlines
2 casi “trabocchetto”
Renata
Nico
2 casi “fortunati”
Eleonora
Antonio
Renata, una donna con amori difficili
R. Ha 31 anni; si sta separando dal marito che ha sposato
6 anni prima. Le ragioni per le quali si separano sono tali e
così complesse da portare R. ad una fase di crisi
importante.
Prima dell’estate, ad un controllo medico periodico
dell’azienda, riscontro occasionale di PAOS 160/100
mmHg.
Il medico, informato sul momento di crisi di R., minimizza
il problema ma consiglia di ricontrollare i livelli pressori e,
se la pressione permane elevata, di contattare il medico di
base
E’ giusto?...
Renata, una donna con amori difficili
Nel periodo successivo, R. chiede un parere al
medico di famiglia, che consiglia di avviare una
terapia ipotensiva ed al suo nuovo fidanzato
(medico), che si esprime: “è una follia prendere
delle medicine alla tua età; sei solo troppo tesa”.
R. ha crisi di cefalea intensa; una collega d’ufficio
l’accompagna in Nefrologia un giorno: alla visita
PAOS 180/100; vengono proposti alcuni esami. R.
dice di averne già in prenotazione altrove...
Renata, una donna con amori difficili
R. parte per le vacanze; una settimana dopo il
rientro dalle ferie viene portata d’urgenza in PS.
Agli esami: Crs 9 mg/dL
All’ect reni piccoli, con parenchima marcatamente
assottigliato
Es. urine e sedimento senza caratteristiche di
attività marcate.
R. Entra in dialisi il mese successivo
Renata, una donna con amori difficili
Agli esami: Crs 9 mg/dL
Quale sarà la sua clearance approssimativamente?
Quanto sarà il suo tessuto renale?
Come sarà il PTH?
Il fosforo?
Il potassio?
Nico, un ragazzino che ama giocare a
pallone
Nico ha 16 anni. È figlio unico. La mamma è portatrice di
trapianto renale da 12 anni (è entrata in dialisi a 27 anni,
quando Nico era piccolo, per una nefropatia non
diagnosticata); anche il fratello della mamma è in dialisi da
oltre 20 anni, con in mezzo una storia di trapianto renale
fallito per sospensione della terapia immunodepressiva.
Dopo una partita a pallone, Nico si sente male.
In PS al Regina Margherita: Crs 11 mg/dL, Us 320 mg/dL,
PAOS 190/120, Hb 7 g/dL. All’ECT: reni piccoli.
Nico, un ragazzino che ama giocare a
pallone
Che cosa si poteva fare?
Una diagnosi precoce rischiava di
trasformare un sano in un malato?
Quali controlli avrebbero potuto
evitare questo tipo di sorpresa?
Nico, un ragazzino che ama giocare a
pallone
Perché Nico è svenuto?
Come sarà la funzione renale di Nico?
Come sarà il suo tessuto renale?
Cosa possiamo aspettarci ai suoi
esami?
Nico, un ragazzino che ama giocare a
pallone
Qual è la malattia più probabile in
questo ragazzino?
Che cosa è altamente improbabile?
Eleonora, che voleva un bambino
E. “Primipara attempata” trentottenne, scopre, in
corso di gravidanza, una proteinuria che aumenta
progressivamente fino al range nefrosico a fine
gravidanza. Viene posta una diagnosi di gestosi.
Tuttavia, poichè dopo la gravidanza persiste una
proteinuria subnefrosica, per quanto asintomatica,
E viene inviata dal nefrologo.
Agli esami la funzione renale è “normale” (Crs 1.2
mg /dL), all’ect i reni sono “normali”.
Cosa fareste?
Eleonora, che voleva un bambino
Alla biopsia renale:
Nefropatia IgA in fase iniziale di sclerosi
(35% dei glomeruli)
Inizia terapia con ACE inibitore ed inibitore
recettoriale.
A 5 anni, la funzione renale è invariata, la Pto
è in tracce.
Antonio, che ha paura di ammalarsi
Antonio ha 15 anni; ha una sorella di 10.
Il papà ha una storia ventennale di dialisi e
trapianto; la sorella del padre è entrata in dialisi a
20 anni la nonna era anche lei entrata in dialisi a 45
anni.
Poiché il padre era estremamente preoccupato, il
ragazzo ha eseguito una serie di esami...
Quali esami eseguireste?
Come vi comportereste in questo caso?
http://www.lelandswallpaper.com/stickups.htm