Malattia da Reflusso Gastro Esofageo

HEARTBURN
ACROSS
VAL D’ARDA
MALATTIA da REFLUSSO
GASTRO ESOFAGEO
GERD
GASTRO ESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE
DEFINIZIONE
sindrome clinica dovuta al reflusso di
contenuto gastrico nell’esofago
 si può associare un danno macroscopico
della mucosa esofagea

 è una sindrome complessa: si possono
associare sintomi molteplici e talora
sorprendenti (come torcicollo e tosse
cronica) e lesioni di varia natura non solo
esofagee, ma anche respiratorie
quindi:
 è errato identificare la GERD con la
esofagite o con l’ernia iatale
EPIDEMIOLOGIA
il reflusso gastro – esofageo si manifesta
con segni clinici nel 40 – 60% dei casi
 le indagini epidemiologiche comunque
prendono in considerazione solo i sintomi
più frequenti, quali la pirosi e il rigurgito
acido

EPIDEMIOLOGIA
 La prevalenza del GERD è maggiore nei maschi 2-3:1
 Il picco di incidenza del GERD è compreso tra 35-50 anni.
 I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi,
esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate. La
GERD con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei
pazienti più giovani.
 La storia naturale della GERD è variabile. In alcuni pazienti i
sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi
periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti.
Raramente si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett).
CAUSE DELLA GERD
Idiopatica (90%)
Secondaria (10%)
Obesità
Malattie endocrine (diabete, ipotiroidismo)
Collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite..)
Neuropatie sistemiche (M di Parkinson)
Interventi chirurgici (vagotomia, gastroresezione)
Farmaci (nitrati, calcioantagonisti, antidepressivi, benzodiazepine,
progesterone, morfina)
Gravidanza
ipotesi sulla patogenesi della
GERD
un tempo si credeva che la GERD fosse
associata all’ipersecrezione di acido a
livello gastrico, ma ora è dimostrato che la
malattia dipende dalla presenza dell’acido,
anche secreto normalmente, nel posto
sbagliato: nell’esofago
Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del
contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore,
compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)
Meccanismi di difesa dal reflusso
1. Clearance esofagea
2. Barriera mucosa
Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di reflusso
gasto-esofageo .
Nel corso di tali brevi episodi intervengono i:
Meccanismi di difesa dal reflusso:
1. Clearance esofagea:
La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha un
importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea.
La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici.
Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea
possono impedire una clearance efficace.
Meccanismi di difesa dal reflusso
2. Barriera mucosa
L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello della
mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e
bicarbonati.
H
H
H
H
Tight Junctions
Glicoproteine escrete nello spazio
Intracellulare con funzione tampone
DIFESA
EPITELIALE
Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative
DIFESA
delle lesioni mucose
POSTEPITELIALE
L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+
e trasporta HCO3
Fisiopatologia della GERD
ipotesi sulla patogenesi della
GERD
clearance esofagea
insufficiente
barriera antireflusso
incontinente
TROPPO ACIDO
NEL POSTO SBAGLIATO
svuotamento gastrico
rallentato
dieta, farmaci,
alcol
attività
acido-peptica
resistenza
mucosa
ESOFAGITE
ULCERA
DUODENALE
ULCERA
GASTRICA
importanza dei fattori lesivi
parametri del reflusso che
condizionano la gravità della
lesione
tempo
di
permanenza
dell’acido
nell’esofago
 % degli episodi di reflusso nelle 24 ore
 episodio più lungo di reflusso

SINTOMATOLOGIA

sintomi tipici:




rigurgito
pirosi retrosternale
dolori epigastrici
sintoni atipici e meno frequenti:









scialorrea
disfagia
odinofagia
raucedine
disfonia
dolori faringei
tosse cronica
bronchite e laringite cronica
dolore toracico simil-anginoso
SINTOMATOLOGIA

sintoni atipici e meno frequenti:
 sintomi broncopolmonari:
tosse cronica
 bronchite e laringite cronica
 dispnea

 sintomi ORL:
disfonia
 raucedine
 dolori faringei

SINTOMATOLOGIA
FORTE VALORE DIAGNOSTICO
• PIROSI
• RIGURGITI ACIDI
• DOLORE EPIGASTRICO
SINTOMATOLOGIA
SINTOMI DI ALLARME
• DISFAGIA
• ODINOFAGIA
• EMORRAGIA
ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE
SINTOMATOLOGIA
SINTOMI ATIPICI
• DISFONIA
• DOLORI FARINGEI
• DOLORI TORACICI
• SINGHIOZZO
• DISPNEA NOTTURNA
• TOSSE NOTTURNA
UTILE ENDOSCOPIA
PIROSI RETROSTERNALE
Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale,
spesso dopo pasto abbondante, assunzione di
alcol, caffè, cioccolata.
Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio
RIGURGITO ACIDO
Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a
volte con vomito, a volte a seguito di pirosi
postprandiale o a seguito di particolari decubiti
posturali
DOLORE RETROSTERNALE
può accompagnare la pirosi, superare la semplice
senzazione di bruciore e dar luogo a dolori
costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto da
simulare i disturbi coronarici
dolore

le
fibre
sensitive
dell'esofago
confluiscono in un segmento midollare
in comune con le fibre sensitive
provenienti da colecisti e cuore, quindi
le sensazioni dolorose che originano da
queste formazioni seguono le stesse vie
nervose
di
quelle
provenienti
dall'esofago
dolore

Per stabilire l'origine di un dolore retrosternale, il
momento della sua comparsa è l'elemento più
indicativo di quanto non siano le caratteristiche e
l'irradiazione del dolore. I dolori d’origine esofagea
sono aggravati dalla posizione orizzontale e
compaiono spesso spontaneamente durante le ore
notturne. La disfagia e la pirosi durante o
immediatamente dopo un pasto, depone a favore
dell'origine esofagea dei disturbi dolorosi.
L'attenuazione o la scomparsa dei dolori dopo
somministrazione di nitrati non è d’alcun valore
diagnostico, dato che anche i dolori esofagei
possono regredire dopo tale terapia.
ODINOFAGIA
dolore retrosternale percepito durante la
deglutizione
DISFAGIA
senzazione di fastidio o di ostruzione al
passaggio del bolo alimentare percepita nei
primi 15 secondi che seguono la deglutizione.
E’ indolore e riguarda i cibi solidi
EMORRAGIA DIGESTIVA
l’ematemesi è considerata una rara
manifestazione di esofagite
COMPLICANZE
ulcera esofagea (5%)
 emorragia (2%)
 stenosi esofagea (10-20%)
 esofago di Barrett (10-15%)

classificazione endoscopica
dell’esofagite
GRADO I: erosione unica o multipla, ma
che ricopre una sola plica
 GRADO II: erosioni multiple che ricoprono
più pliche con tendenza alla confluenza
 GRADO
III: erosioni multiple con
estensione circolare
 GRADO IV: ulcera o stenosi
 GRADO V: esofago di Barrett

secondo Savary e Miller
ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO
DI ESOFAGITE DA REFLUSSO
pH metria esofagea delle 24 ore nella GERD
E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli del
pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore
consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro
durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.
Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche in
individui sani e sono considerati fisiologici!!!
Indicazione:
• Pazienti con sintomatologia atipica
• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono
alla terapia
• Pazienti candidati alla chirurgia
Manometria esofagea
E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori
multipli della pressione esofagea: valuta la peristalsi e il
tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è
predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche.
Indicazioni:
Nella valutazione pre e post-operatoria
Nel sospetto di acalasia esofagea
TERAPIA

la GERD è caratterizzata da scarsa
percentuale di guarigione spontanea, mentre
d’altra parte risulta particolarmente elevata
l’incidenza di recidive alla sospensione
della terapia
GUIDE LINES

STEP UP THERAPY

STEP DOWN THERAPY
GUIDE LINES
STEP UP THERAPY
FASE I: 1) modificazioni dello stile di vita
2) PPI in dosi standard
 FASE II: 1) PPI in dose doppia
2) PPI + procinetici
 FASE III: Chirurgia

GUIDE LINES
STEP DOWN THERAPY

FASE I: PPI alle dosi massime consentite

FASE II: PPI nel dosaggio minimo efficace
VANTAGGI E SVANTAGGI
DELLA STEP-DOWN THERAPY
SVANTAGGI
VANTAGGI



RAPIDA REMISSIONE DEI
SINTOMI
RIDUZIONE DELLE INDAGINI
GRATIFICANTE PER IL MEDICO



POTENZIALE OVERTREATMENT
ALTO COSTO INIZIALE DEL
FARMACO
MASCHERAMENTO DI
PATOLOGIE SOTTOSTANTI
VANTAGGI E SVANTAGGI
DELLA STEP-UP THERAPY
SVANTAGGI
VANTAGGI


EVITA OVERTREATMEN
BASSO COSTO INIZIALE DEL
FARMACO





PROTRAZIONE DEI SINTOMI
AZIONE LENTA
OVERINVESTIGATION
END-POINT INCERTO
POCO GRATIFICANTE PER IL
MEDICO