Apparato gastrointestinale nell`anziano: modificazioni età

CAPITOLO 36
Apparato gastrointestinale nell’anziano:
modificazioni età-correlate e patologie più comuni
Mario Molaschi, Elisa Martinelli
Apparato gastrointestinale
Con l’avanzare dell’età si osserva una progressiva diminuzione della componente mucosa, linfatica e ghiandolare che determina una minore difesa dagli agenti microbici e da
altre noxae. La prevalenza degli anziani edentuli può superare il 60%, con rilevanti problemi
masticatori e con diminuzione delle sensazioni gustative per riduzione delle papille gustative linguali e della produzione salivare. Con l’invecchiamento spesso si possono presentare una incoordinazione deglutitoria o una vivace peristalsi terziaria esofagea, con alterazioni del trasporto attivo esofageo, della continenza del cardias e del piloro, fattori che
possono predisporre a esofagiti da reflusso peptico e, talvolta, all’insorgenza di neoplasie.
Lo stomaco nell’anziano presenta un ritardato transito, specie per i liquidi, in particolare nel paziente diabetico. L’acidità gastrica basale e massimale non si diversificano
significativamente da quelle del soggetto adulto, a eccezione che in presenza di gastrite atrofica. Tipica, invece, è la diminuzione età-dipendente di alcuni fattori citoprotettivi, quali la secrezione mucosa dei bicarbonato-ioni, di glutatione, di prostaglandine.
Per quanto riguarda il piccolo intestino, l’invecchiamento non si accompagna in genere a ipotrofia dei villi, ma a un alterato turnover degli enterociti, meno adatti alla funzione di assorbimento, soprattutto per trasporto attivo. Motilità e transito intestinale non
paiono particolarmente compromessi, se non in fase postprandiale, in cui il transito è
più lento rispetto al giovane-adulto. In età avanzata si è inoltre osservata una più elevata contaminazione batterica del tenue, normalmente associata a malnutrizione, con
conseguente malassorbimento di acido folico, vitamina B6 e K, ferro, calcio.
Il colon senile si caratterizza per un alterato assorbimento degli acidi biliari e per una
notevole ipocinesi, particolarmente a carico del colon sinistro. La compliance e il tono del
retto sono normali, sebbene la percezione della distensione ano-rettale sia ridotta costituendo un ruolo importante nell’eziopatogenesi della stipsi. Una incontinenza fecale si
verifica nel 50% dei soggetti istituzionalizzati: cause frequenti sono la stipsi con ristagno
fecale, l’uso di lassativi, patologie neurologiche e patologie colorettali.
Con l’avanzare dell’età, il fegato, come tutti gli organi, subisce una riduzione di peso
(17-28% tra i 40 e i 65 anni) e volume (circa il 25% fra i 20 e i 70 anni) con diminuzione del numero degli epatociti e relativo incremento del tessuto fibroso. A partire dai
50 anni il calibro della via biliare principale aumenta di 1 mm ogni decennio. Si assiste
a riduzione del flusso ematico, sia da parte del circolo arterioso che di quello portale,
con conseguente ipoperfusione parenchimale. A livello intracellulare vi è accumulo di
lipofuscina, da cui la colorazione marrone scuro dell’organo. Gli indici di funzionalità
epatica restano sostanzialmente immodificati. È evidenziabile una lieve riduzione della
sintesi proteica, in particolare dell’albumina. Gli enzimi microsomali riducono la loro
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efficienza e sensibilità all’induzione enzimatica, con ripercussioni sulla cinetica di
numerose sostanze, fra cui i farmaci a metabolismo epatico.
Con l’invecchiamento anche il pancreas va incontro a graduale riduzione di volume
e sostituzione del tessuto ghiandolare con tessuto adiposo. Tali modificazioni, in modo
diffuso o settoriale, pongono spesso problemi di diagnosi differenziale con formazioni espansive. La funzione esocrina non è significativamente influenzata, anche se i livelli degli enzimi pancreatici e dei bicarbonati diminuiscono in maniera lieve senza influenzare l’assorbimento di grassi e carboidrati.
Patologia gastrointestinale non neoplastica
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) quando risultano frequenti gli
episodi di passaggio retrogrado del contenuto gastrico in esofago e il materiale refluisce in maggior quantità o permane in esofago per tempi più lunghi, o quando le capacità difensive della mucosa diventano meno efficaci. È la conseguenza di una ridotta
azione contenitiva dello sfintere esofageo inferiore, della eventuale presenza di un’ernia
iatale (con l’invecchiamento aumentano le condizioni favorenti tale patologia), di una
riduzione della clearance esofagea, di un rallentato svuotamento gastrico e della presenza
di un reflusso di acido, pepsina, bile ed enzimi pancreatici, e/o di un reflusso duodenogastrico. Una clearance inadeguata, per ridotta salivazione o per rallentata attività motoria, conduce a una prolungata esposizione della mucosa esofagea al succo gastrico. L’esofago senile, o presbiesofago, ha una compromessa forza contrattile, presenta una riduzione della conduzione peristaltica e un decremento del tono degli sfinteri, associato a
incoordinazione tra l’apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES) e l’onda peristaltica. La MRGE nell’anziano è spesso oligosintomatica, in quanto il materiale che refluisce è più alcalino per la ridotta secrezione acida gastrica; il processo infiammatorio
spesso è panmurale e coinvolge anche i nervi vaghi, comportando un peggioramento della
motilità esofagea e gastrica. Le complicanze secondarie a MRGE sono rappresentate da
esofagite, da ulcere ed emorragie della parete esofagea e dall’esofago di Barrett, che
predispone all’adenocarcinoma. Anche lo svuotamento gastrico è rallentato, e peculiare dell’anziano è anche il reflusso duodeno-gastrico, per incontinenza dello sfintere pilorico, che comporta l’arrivo di bile e succo pancreatico nello stomaco.
Malattia peptica ulcerosa
Negli Stati Uniti circa il 10% degli adulti ha una malattia peptica ulcerosa. Fattori predisponenti, oltre all’età avanzata, sono la gastrite cronica, la migrazione prossimale
della giunzione piloro-fundica e l’uso di antinfiammatori non steroidei (FANS). Nell’anziano l’ulcera gastrica si localizza a livello più prossimale, tende ad avere dimensioni maggiori, a guarire lentamente e a recidivare con maggiore facilità. In circa il 50%
dei pazienti con più di 70 anni si verificano complicanze quali sanguinamento, perforazione, ostruzione gastrica, penetrazione in un organo adiacente. Le ulcere duodenali sono più comuni delle ulcere gastriche ed entrambe hanno spesso sintomatologia
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atipica. In circa il 70-90% dei pazienti con ulcere gastriche e il 90-100% di quelli con ulcere duodenali vi è infezione da Helicobacter pylori.
Malattia diverticolare
Comprende l’insieme delle malattie (diverticolosi, malattia diverticolare dolorosa, diverticolite) associate alla presenza di diverticoli (estroflessioni sacciformi acquisite della
mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto gastrointestinale), i quali causano sintomi da intrappolamento delle feci, possono diventare infetti, sanguinare e andare
incontro a rottura. Si sviluppano in aree dove la muscolatura liscia circolare è indebolita dalla penetrazione dei vasi sanguigni diretti alla sottomucosa (sigma, colon discendente, retto) e l’invecchiamento può causare un indebolimento strutturale della muscolatura colica. Nei Paesi occidentali, la malattia diverticolare è presente in circa il 50% delle
persone con più di 65 anni e in circa il 65% di quelle con più di 80. Il sanguinamento è
dovuto alla rottura dell’arteriola penetrante lungo il suo decorso intorno al sacco diverticolare e la sede del maggiore sanguinamento da diverticoli, quando nota, è il colon
destro. Sebbene il 10-20% dei pazienti abbia un’emorragia persistente, il sanguinamento, di solito, si arresta spontaneamente.
Angiodisplasia
Costituita da un piccolo gruppo di vene tortuose e dilatate nella mucosa del colon e del
piccolo intestino, è presente in oltre il 25% delle persone con più di 60 anni ed è una rilevante causa di sanguinamenti acuti, così come di stillicidi ematici. L’angiodisplasia di
solito si sviluppa nel colon destro, probabilmente perché in tale sede la tensione sulla
parete dell’intestino è maggiore. Per lo più asintomatica si manifesta con un sanguinamento indolore, subacuto e ricorrente, che si arresta spontaneamente nella grande maggioranza dei casi.
Patologia vascolare ischemica
Nell’anziano può presentarsi con una sintomatologia clamorosa, tipo addome acuto, o con
una emorragia gastrointestinale, o con un quadro più larvato e aspecifico, con calo ponderale e malassorbimento. L’insufficienza vascolare mesenterica è per lo più dovuta a occlusioni arteriose da ateromi, trombi o emboli. I quadri patologici associati a questa condizione sono: la sindrome da malassorbimento da ischemia mesenterica, secondaria a ipossigenazione cronica dei distretti irrorati dall’arteria mesenterica superiore, con enterite cronica atrofica; l’angina abdominis, caratterizzata da algie addominali della durata di circa
due-tre ore, a insorgenza circa 15-20 minuti dopo il pasto (dolori che caratteristicamente
scompaiono dopo assunzione di alcool o nitriti); l’infarto intestinale, gravato da una mortalità molto elevata, la cui sintomatologia è caratterizzata da dolore violentissimo al mesogastrio o in epigastrio,spesso accompagnato da vomito e diarrea,talvolta ematica,con segni
di irritazione peritoneale tardivi, in cui tuttavia la gravità del quadro dipende dalla presenza di circoli collaterali anastomotici di compenso; la colite ischemica,che nell’anziano colpisce più frequentemente il colon sinistro,dovuta a insufficienza dell’arteria mesenterica infe-
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riore, con sintomatologia caratterizzata da algie e difesa addominale nei quadranti inferiori di sinistra, associate a vomito e diarrea muco-ematica.
Incontinenza fecale
Ne è affetto circa il 5% della popolazione generale con più di 65 anni. La continenza
necessita di sensibilità rettale e anale per distinguere tra feci e aria, della capacità del retto
e del colon distale di accumulare feci, della coordinazione tra gli sfinteri anali interno
ed esterno, dei muscoli del pavimento pelvico, specialmente del muscolo puborettale,
che preservano la continenza, ritardando il passaggio delle feci. Con l’età, diminuiscono la forza contrattile del muscolo puborettale, l’elasticità rettale e la pressione dello
sfintere anale interno ed esterno. L’incontinenza fecale può essere dovuta a un fecaloma, con passaggio di feci liquide intorno alla massa fecale.
Patologia gastrointestinale neoplastica
Tumori maligni dell’esofago
Il cancro esofageo si manifesta in età medio-avanzata, principalmente negli uomini. Il
tasso di mortalità aumenta costantemente con l’età e la mediana del decesso è di 66
anni. Numerosi agenti cancerogeni e malattie, comprese le lesioni termiche croniche, l’acalasia, l’alcol, il tabacco e la sindrome di Plummer-Vinson sono associati al carcinoma
squamocellulare esofageo. Si stima che il 10% dei pazienti con esofago di Barrett (metaplasia intestinale che sostituisce l’epitelio nativo a cellule squamose della mucosa distale
esofagea) sviluppi un adenocarcinoma esofageo. Esiste, inoltre, una forte e probabile
correlazione causale tra reflusso gastroesofageo e carcinoma esofageo. Il tumore, in
genere localizzato al terzo medio o al terzo inferiore dell’esofago, infiltrante, ulcerato o
polipoide, può causare una stenosi. Sebbene la percentuale globale di guarigione chirurgica del cancro esofageo sia solo del 5%, alcune serie selezionate mostrano una
sopravvivenza vicina al 25% nei pazienti affetti da un cancro della porzione distale.
Tumori maligni dello stomaco
In Italia le nuove diagnosi di tumore gastrico sono circa 17.000 l’anno, con più di 10.000
morti l’anno; si attesta, come diffusione, appena sotto il cancro al seno e al polmone. Il
cancro dello stomaco nell’anziano, probabilmente, si sviluppa come un carcinoma ben
differenziato che progredisce con il tempo nella forma scarsamente differenziata. L’infezione da Helicobacter pylori è, probabilmente, il più importante fattore di rischio.
Questa infezione, inoltre, è associata a un tipo di linfoma gastrico di basso grado, il
mucosal associated lymphoid tissue (MALT). Gli altri fattori di rischio includono gli
adenomi, la gastrite atrofica cronica con metaplasia intestinale, i polipi adenomatosi, i
monconi gastrici dopo gastrectomia subtotale e l’ulcera gastrica cronica. Il linfoma rappresenta circa il 4% dei cancri dello stomaco, e lo stomaco rappresenta la sede più frequente di linfoma primitivo extralinfonodale. Esso si verifica principalmente negli
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uomini, nel corso del sesto decennio di vita. Nell’adenocarcinoma la percentuale di
sopravvivenza complessiva a 5 anni è inferiore al 10%. L’intervento chirurgico è il solo
trattamento potenzialmente curativo di cui si dispone.
Tumori maligni colorettali
Il 75% dei casi di carcinoma del colon-retto si presenta in persone con più di 65 anni; dopo
gli 85 anni esso costituisce oltre il 30% di tutte le neoplasie. Oltre all’età, fattori predisponenti sono la familiarità per patologie intestinali tumorali e infiammatorie. In età
avanzata è più frequente il riscontro, alla diagnosi, di neoplasie di grosse dimensioni e
in stadio più avanzato, già oltre i limiti di una chirurgia radicale e spesso con metastasi
epatiche, probabilmente imputabili al decorso più lento e indolore della neoplasia, come
pure a una certa trascuratezza dei sintomi.
Tumori del pancreas
II cancro del pancreas è la quinta causa di morte per neoplasia; la sua incidenza aumenta con l’età ed è 10 volte maggiore negli uomini con più di 75 anni. I fattori di rischio includono il fumo di sigaretta, una dieta ricca di grassi animali, l’abuso di alcool, il diabete
mellito e la pancreatite cronica. Pazienti con lesioni della testa del pancreas lamentano
nausea e vomito, ittero, talora con prurito e feci acoliche, per ostruzione del coledoco.
Insidioso è l’esordio nei pazienti con lesioni del corpo e della coda del pancreas, in cui
calo ponderale e una vaga dolenzia addominale o al dorso sono spesso gli unici sintomi. La prognosi è infausta.
Tumori maligni epatici
Il carcinoma metastatico è la forma più comune; metastasi epatiche si osservano nel 3050% delle autopsie eseguite su pazienti affetti da neoplasia. Il carcinoma epatocellulare rappresenta il 90% dei cancri epatici primitivi dell’adulto, il colangiocarcinoma il 510%; più comuni negli uomini rispetto alle donne, compaiono tra i 50 e i 70 anni di età;
nella maggior parte dei casi la neoplasia si sviluppa nell’ambito di una cirrosi, per lo più
correlata all’infezione con i virus dell’epatite di tipo B e C. La resezione chirurgica è
limitata a pazienti con tumori solitari, in assenza di invasione vascolare o diffusione
extraepatica. L’alcolizzazione epatica percutanea appare una procedura di una certa
efficacia per lesioni focali.
Tumori maligni della colecisti
Negli USA, il cancro della colecisti è il quarto tumore gastrointestinale per frequenza.
L’età media alla diagnosi è di 76 anni circa; la maggioranza dei pazienti, per lo più
donne, giunge all’osservazione con una malattia in stadio avanzato e con metastasi; la
sopravvivenza a 5 anni è del 5%.
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Letture consigliate
• Balducci L (2001) The geriatric cancer patient: equal benefit from equal treatment. Cancer Control 8:2-25
• Beers MH, Berkow R (2000) The merck manual of geriatrics. Merck & Co, Whitehouse Station,
New York
• Bonadonna G, Robustelli della Cuna G (2000) Medicina oncologica. Masson, Milano
• Fabris F, Molaschi M (1984) La normalità nell’anziano. Relazione 85° Congresso della Società
Italiana di Medicina Interna. Roma 11-14 ottobre 1984. Edizioni Luigi Pozzi, Roma
• Fabris F (ed) (2003) Geriatria. CESI, Roma
• Hazzard WR, Blass JP, Halter JB et al (2003) Principles of geriatric medicin and gerontology.
McGraw-Hill, New York
• Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB (1993) Essentials of clinical geriatrics. McGraw-Hill, New
York
• Vercelli M, Quaglia A, Parodi S, Crosignani P (1999) Cancer prevalence in the elderly. ITAPREVAL Working Group. Tumori 85:391-399