tb manifestazioni cliniche

LA TUBERCOLOSI
epidemiologia
• microbiologia
• patogenesi
• manifestazioni cliniche
• diagnosi
• strategie per il controllo
• prevenzione
• terapia
•
LA TUBERCOLOSI
I greci chiamavano la malattia phtisis
(consunzione)
sottolineando
l’importante deperimento generale
dei casi cronici non trattati
Ippocrate
Localizzazioni della tubercolosi
Ossea 10%
*POLMONARE
75-95%
Miliare 10%
Meningea 4%
LINFOGHIANDOLARE
25%
Oculare < 3%
Gastrointestinale
3%
PLEURICA 23%
Cardiaca 3%
Altre:
laringea,
surrenale …
Genito-urinaria
16%
Casi TB Toscana, 2001-06
Quadro clinico variabile
 Organo colpito
 Stato immunitario dell’ospite nei confronti dell’agente eziologico
Tubercolosi primaria
ospite privo di immunità sp.
Tubercolosi post-primaria
ospite con immunità sp.
Infezione primaria
Complesso primario
Tubercolosi primaria
Morbigena semplice
A evoluzione tisiogena
Adenopatia ilare isolata
Miliare acuta del periodo primario
Tubercolosi postprimaria
Miliare (acuta, diffusa, subacuta/cronica diffusa, polmonare
circoscritta)
Quadri essudativi (infiltrato precoce di Asmann, lobite,
polmonite caseosa, broncopolmonite a focolai disseminati)
Cavitaria cronica (tisi)
Tubercolosi
extrapolmonare
Meningite, sierosite (pleurite, pericardite, peritonite),
renale, genitale, osteoarticolare, laringea, surrenalica,
linfoghiandolare, intestinale e altre localizzazioni …
Sintomi sistemici di TB
Febbre
Brividi
Sudorazione notturna
Anoressia
Perdita di peso
Astenia
Sintomi di TB polmonare
Tosse produttiva
(durata >2-3 sett.)
Dolore toracico
Emoftoe o emottisi
Infezione
primaria
Attualmente più frequente nell’età giovanile-adulta nei paesi industrializzati e ancora nei
primi anni di vita nei paesi in via di sviluppo
Il complesso primario è l’espressione del primo insediamento di una carica infettante di
micobatteri tubercolari nell’organismo. Qualunque sia la sede dove si verifica esso è costituito
da: focolaio viscerale, focolaio adenopatico (adenite satellite), linfangite intermedia
Nell’85-95% dei casi si localizza a livello polmonare; altre possibili localizzazioni sono
intestino (5-10%), mucosa cavo orale, cute, congiuntiva, mucosa organi genitali (3-5%)
La sintomatologia clinica manca completamente, per cui gli unici segni dell’avvenuta
infezione primaria sono di carattere strumentale (es. RX torace) e biologico (es. TST)
Tubercolosi
primaria
Morbigena semplice: manifestazioni da riferire a fenomeni di ipersensibilità ritardata di tipo
IV polmonari e extrapolmonari; esordio clinico generalmente brusco con febbre
subcontinua, sudorazione profusa, tosse modesta con scarsa o assente espettorazione,
aumento della VES, risposta tubercolinica vivace; a livello polmonare radiologicamente si
evidenziano tenui addensamenti a carattere lobare o sublobare da difetto di canalizzazione
bronchiale per compressione adenopatica (epitubercolosi); possibili
manifestazioni
extrapolmonari (cheratocongiuntivite flittenulare, eritema nodoso); il quadro clinico si
risolve spontaneamente in 1-2 sett.
Infezione
primaria
clinicamente
manifesta
A evoluzione tisiogena: dovuta a ulcerazione del focolaio polmonare primario con
conseguente disseminazione bacillare; oltre alla formazione della caverna, la colliquazione
del caseum può portare a diffusione broncogena (es. polmonite caseosa) o ematogena
(tubercolosi miliare acuta del periodo primario). Il paziente presenterà persistenza
della sintomatologia clinica con progressivo decadimento delle condizioni generali, anemia,
febbre elevata ed espettorazione abbondante. La forma ad evoluzione tisiogena si verifica
quando vengono a mancare i meccanismi di difesa (es. ID)
Adenopatia tisiogena ilo-mediastinica: in genere concomitante o immediatamente
successiva all’infezione primaria, può svilupparsi anche a complesso primario già
cicatrizzato, rappresentando, in tal caso, la ripresa evolutiva dei focolai linfoghiandolari
residui; si può osservare anche nella forma postprimaria; più frequente nel bambino, ma
possibile anche nell’adulto; questa forma rientra nella diagnosi differenziale delle
linfoadenopatie e va considerata la sua possibile evoluzione verso un’infezione
generalizzata; clinicamente, nei casi tipici, il quadro non si discosta da quello della
tubercolosi morbigena semplice
Complesso primario
Focolaio viscerale del polmone
focolaio di Kuss e Ghon
- SEDE: lobi polmonari inferiori in genere a destra
- VOLUME: grano di pepe, pisello, nocciola
- In genere unico nodulo nettamente demarcato
- Superficie giallo-chiara o bianca
- Consistenza pastosa dovuta al nucleo caseoso
- Va incontro a trasformazione calcifica totale
» fenomeni successivi flogistici su base fibrinosa e
leucocitaria
» nucleo centrale di calcificazione
» successive calcificazioni attorno al nucleo
Aspetto macroscopico del complesso primario
Focolaio ghiandolare
» stesso andamento della componente viscerale
» sono colpiti i linfonodi nell’immediata tributarietà ed i
successivi su 2-4 centri, fino ad interessamento dei
linfonodi parailari e talora quelli tracheo-bronchiali
» evoluzione necrotico-caseosa o calcifica
» fenomeni istopatologici simili a quelli del focolaio
viscerale
Focolaio viscerale di complesso primario
del polmone. Al centro del nucleo caseoso
vi è un’incipiente deposizione calcifica
Linfoangioite intermedia
» si interpone tra la componente viscerale e quella
adenopatica
» esprime l’interessamento delle vie linfatiche indotto
dai batteri, nel passaggio dalla sede viscerale a quella
ghiandolare
In genere il complesso primario decorre in modo del tutto
silente senza dare alcun avvertimento clinico sia di
carattere generale che locale, producendo solo segni di
ordine radiologico e biologico
Varianti atipiche del complesso primario
» complesso primario a decorso protratto
» complesso primario a grande componente infiammatoria
» complesso primario caseoso gigante
Esiti
calcifici
di
complesso primario
del polmone destro
Complesso primario
in atto nel
polmone destro
Tubercolosi primaria extrapolmonare
 Apparato digerente: si contrae tramite alimenti contaminati
(latte)
 Può localizzarsi a livello del cavo orale e dell’intestino ed è
rappresentata da un focolaio viscerale a livello di gengiva,
superficie interna delle guance, lingua, tonsille. Importante la
componente adenopatica
 Complesso primario intestinale: lesione ulcerativa di 1-2 cm
 Rari i complessi primari a carico di cute, congiuntiva ed organi
genitali esterni
Tubercolosi primaria adenopatia ilare isolata
 Massiccia compromissione di alcuni gruppi linfoghiandolari,
con fenomeni di estesa caseificazione e talora di colliquazione
» Adenopatie tisiogene mediastiniche
» Adenopatie tisiogene mesenteriche
» Adenopatie tisiogene periferiche
 Colpisce più frequentemente i bambini
Tubercolosi primaria a evoluzione tisiogena
Declino dei meccanismi di
difesa
 Colliquazione
del
caseum, formazione della
caverna e conseguente
diffusione broncogena o
ematogena
 Presenza di adenopatia
concomitante
Tubercolosi primaria
miliare acuta del periodo primario
 Insorgenza acuta
 Esteso carattere disseminativo
 Focolai elementari di tipo miliarico
 Febbre elevata (38-39°C)
 Fenomenologia respiratoria
 Compromissione condizioni generali: astenia,
anoressia, ipotensione, abbondanti sudorazioni,
dispnea, tachicardia, cianosi, obiettività toracica
scarsa
Tubercolosi miliare
Tubercolosi
postprimaria
Miliare: sepsi tubercolare a partenza da un focolaio
colliquato, generalmente un linfonodo, che si rompe
in un vaso sanguigno o linfatico; dal momento che
*Reinfezione
l’organismo è ormai sensibilizzato tende a limitare le
endogena
lesioni costituendo il tubercolo miliare. La tubercolosi
(da riattivazione dei miliare
può
essere
classificata
in:
acuta,
bacilli latenti presenti subacuta/cronica, diffusa, circoscritta.
nel focolaio primitivo
di infezione a seguito Quadri
essudativi:
quadri
clinico-anatomici
di
deficit
anche caratterizzati da componente essudativo-caseosa,
transitori
dei scarsa reazione fibrosa delimitante e aspetto
meccanismi
di infiltrativo nodulare ad estensione acinosa, acinoimmunosorveglianza) nodosa, lobulare, zonale, lobare; la tendenza, in
assenza di terapia, è verso l’estensione e la
*Superinfezione
confluenza con escavazione per necrosi caseosa
esogena
eccentrica.
Si distinguono: infiltrato precoce di Assmann, lobite,
polmonite caseosa, broncopolmonite a focolai
disseminati
Cavitaria cronica (tisi): rappresenta l’evoluzione
dei processi colliquativi polmonari ed ha come
elemento patognomonico la caverna tubercolare
accompagnata da marcata componente fibrotica
Infiltrato precoce di Assman
» Processo tubercolare circoscritto, in sede
retroclaveare o sottoclaveare
» Esordio: manifestazione nodulare con
tendenza alla colliquazione
» Spesso il primo segno è l’emottisi, in quanto
i disturbi compaiono solo dopo la formazione
della caverna
» Talora sono presenti sintomi simil-influenzali
(astenia, febbre, sudorazione, anoressia)
Broncopolmonite tubercolare a focolai
disseminati
» Broncoalveolite caseosa a focolai multipli
che tendono a confluire ed escavarsi (tisi
galoppante)
» Esordio iperacuto, febbre elevatissima,
compromissione dello stato generale, tosse,
dispnea, frequente emottisi ed espettorato
positivo per bK
»
RX
torace:
differenziazione
da
broncopolmoniti batteriche e metastasi
Polmonite caseosa
» Si caratterizza per la presenza di lesioni
caseose a carico dell’intero polmone
» Andamento francamente pneumonitico
» Inizio brusco: febbre elevata e stato
tossiemico
» I segni obiettivi e radiologici possono far
pensare ad una forma non tubercolare, ma la
presenza del bK nell’espettorato e delle
caverne permette la diagnosi
Tubercolosi cavitaria cronica (tisi)
» Evoluzione dei processi colliquativi del
polmone
» ELEMENTO PATOGNOMICO: la caverna
» Positiva la ricerca del bacillo di Koch
Tubercolosi post-primaria endogena o esogena
Tubercolosi miliare
Polmonite tubercolare
Possibili complicanze TB polmonare
• Pneumotorace
• Stenosi
bronchiale
• Bronchiectasie
• Empiema
• Infezioni
secondarie
• Micetomi
• Emorragie
TB postprimaria
Generalmente sintomi e segni aspecifici
Insidioso  mesi
Decorso
Tumultuoso
Segni presenti quando coesistono lesioni importanti
Complicazioni: febbre persistente espressione di una malattia in rapida evoluzione. Può richiedere l’impiego di
steroidi
Reazione pleurica: solitamente espressione di coinvolgimento di TB primaria. Possibile anche nella TB postprimaria
Empiema: per colonizzazione bacillare del liquido pleurico
Laringite: coinvolgimento laringeo da parte di secrezioni bronchiali ampiamente bacillifere: raucedine e afonia
Coinvolgimento del tubo gastro-enterico: per ragioni analoghe
Poliartrite (artropatia di Poncet) da reazioni immunitarie
Stenosi bronchiale fissa da rimaneggiamento fibrotico
Esiti invalidanti da lesioni specifiche  insufficienza respiratoria. Ripercussioni funzionali da postumi di interventi
chirurgici
Aspergilloma: emottisi
Amiloidosi: per forme croniche
K polmonare: cancro in cicatrice? Ruolo del fumo
Tubercolosi
extrapolmonare
Per disseminazione
ematogena
di
micobatteri
in
qualsiasi organo o
diffusione
per
contiguità
dal
polmone a pleura e
pericardio
Circa il 19% dei
casi di TB sono
esclusivamente
extrapolmonari
Con > freq. le
forme
extrapolmonari sono
dovute
alla
disseminazione
ematogena
nei
soggetti infettati da
HIV
Di solito i sintomi
legati
a
queste
localizzazioni
interessano gli organi
e gli apparati affetti
Meningite: per lo più da complicanza di forme miliari acute o croniche, disseminate o
circoscritte, per rottura di un tubercolo nello spazio subependimale o per disseminazione
ematogena; coinvolge base e nn. cranici
Esordio subdolo, malessere, astenia, febbricola,cefalea, confusione mentale, meningismo,
turbe del sonno, irritabilità, segni neurologici focali. Diagnosi: PL, RMN, TC ; liquor limpido,
iperteso, ipoglicorrachia ed ipoclorurorrachia, iperprotidorrachia, cellule di tipo linfocitario
Sierositi (pleurite, pericardite, peritonite)
Pleurite tubercolare: può comparire come complicanza di una tubercolosi primaria o
come tubercolosi postprimaria, generalmente monolaterale, è caratterizzata da febbre,
dolore toracico, tosse. Si distinguono: forma secca e forma essudativa.
Importante eseguire es. microscopico, colturale, PCR
Pericardite tubercolare: diffusione per contiguità da polmoni; classificazione in forma
secca o essudativa; sintomi: febbre, dolore retrosternale, dispnea; alterazioni
elettrocardiografiche
Tb genito-urinaria: il rene è spesso localizzazione asintomatica; clinica: piuria acida,
disuria, pollachiuria; diagnosi: es. urine, coltura e PCR, ecografia, TC
Genitali femm. Possono essere interessati per via ematogena. Possibile l’estensione al
peritoneo.
Genitali masch. per contiguità dal rene. Evoluzione verso la sterilità
Tb osteo-articolare: per via ematogena,linfatica o per contiguità; 25-30% dei casi
localizzazione al rachide (m. di Pott). Corpo vertebrale, spc. anteriormente (ascessi
freddi), disco successivamente. Il processo può determinare saldatura fra varie vertebre,
deformità, dolore, paralisi. Localizzazione articolare (monoartic):ginocchio, gomito, anca,
polso
Tb
linfoghiandolare
superficiale
(scrofola):
soprattutto
laterocervicale,
sottomandibolare e sovraclaveare, in genere localizzata. In HIV spesso colpite più stazioni
contemporaneamente. I linfonodi tendono a fondersi in pacchetti, alla colliquazione e infine
alla fistolizzazione. Diagnosi: biopsia escissionale
Tb intestinale: per diffusione bacillare ematogena, ingestione di secreti bronchiali infetti,
o per localizzazione primitiva di M. bovis. Interessamento esofageo per continuità da un
focolaio
mediastinico.
Clinica:
malassorbimento,
colite
simil-ulcerosa,
ascite,
adenomesenterite, aderenze, possibili complicanze di pertinenza chirurgica
Altre: Tb laringea, Tb surrenalica (m. di Addison), Tb oculare (corioretinite,
uveite)
Meningite tubercolare
Lesioni specifiche a carico del rene dx
Tubercolosi vertebrale
Coinfezione tubercolosi–HIV
Maggior rischio di sviluppo di malattia
Tubercolare
Causa principale di decessi AIDScorrelati nel mondo
» 1/3 di tutti i decessi AIDS-correlati
TB accelera il decorso dell’infezione da
HIV
» Aumento HIV-RNA
» Maggiore incidenza di infezioni
opportunistiche
» Aumento della mortalità
TB anche in corso di IRIS
Meno
frequente
la
positività
dell’esame diretto dell’espettorato
(45% vs 67%)
Le colture dell’espettorato risultano
positive in percentuale simile a
quanto si riscontra in soggetti nonHIV
 26-42% dei soggetti con AIDS e TB
hanno positività delle emocolture per
TB