nevi atipici

NEVI E MELANOMI CUTANEI
IN ETA’ PEDIATRICA
Paola Collini
Dipartimento di Patologia
Istituto Nazionale Tumori
Milano
MELANOCITI
• cellule dendritiche di derivazione neuroectodermica
• localizzati nello strato basale dell’epidermide, degli
annessi cutanei ed in certe mucose
• separati da 10-15 cheratinociti
• producono un pigmento insolubile (melanina nei
melanosomi) e lo trasferiscono alle adiacenti cellule
epiteliali
MELANOCITI NEOPLASTICI
• aumentati di numero
• crescita di melanociti contigui uno all’altro
• migrano dallo strato basale dell’epidermide nel
derma papillare e maturano
• tendono a trattenere il pigmento nel loro
citoplasma
TERMINOLOGIA
• NEVO:
TUMORE BENIGNO DEI MELANOCITI
• MELANOMA:
TUMORE MALIGNO DEI MELANOCITI
• i nevi congeniti ed acquisiti sono
le più comuni neoplasie dell’età pediatrica
• i nevi acquisiti progrediscono attraverso una
serie prevedibile di configurazioni morfologiche
– fase giunzionale intraepidermica
– fase intradermica
– involuzione
NEVI
• giunzionali (versante epidermico della giunzione
dermo-epidermica)
• composti
• dermici
(solo nel derma; più frequenti negli
adulti)
epidermide
derma papillare
derma reticolare
NEVO
GIUNZIONALE
NEVO
COMPOSTO
NEVO
DERMICO
MELANOMA
• classificato in base alle caratteristiche della
componente giunzionale
• fase di crescita orizzontale e verticale
• livelli di Clark
• spessore di Breslow
epidermide
derma papillare
derma reticolare
MELANOMA IN
SITU
MELANOMA
IN FASE DI
CRESCITA
VERTICALE
MELANOMA
NODULARE
NEVI
• LA MAGGIOR PARTE NON HA IMPORTANZA CLINICA
• SIGNIFICATO COSMETICO
• SIMULATORI DEL MELANOMA
• POTENZIALI PRECURSORI DEL MELANOMA
• MARCATORI DI RISCHIO DI MELANOMA
MELANOMA
ASSOCIATO A NEVO
• Può essere un problema stabilire
dove finisce il nevo e dove inizia il melanoma
• Esiste il MELANOMA NEVOIDE
NEVO DI SPITZ
• Quando è TIPICO, presenta caratteristiche
morfologiche che lo distinguono dal melanoma
• Era chiamato anche
‘MELANOMA GIOVANILE BENIGNO’
• Esiste il MELANOMA SPITZOIDE
• Può rappresentare un problema diagnostico,
specie nelle FORME ATIPICHE
VISIONE DUALISTICA
REALTA’ EMERGENTE
BENIGNO
=
NEVO
BENIGNO
=
NEVO
MALIGNO
=
MELANOMA
MALIGNO
=
MELANOMA
NEVO ATIPICO
=
?
NEVO ATIPICO
• Nevo in cui sono presenti alcuni aspetti
caratteristici del melanoma,
ma non in modo o quantità sufficiente da
permettere una diagnosi di melanoma
simmetria
ulcerazione
circoscrizione
necrosi
atipia citologica
regressione
tipo di pigmentazione
diffusione pagetoide
maturazione
architettura
bordo
tipo di estensione in profondità
mitosi nella componente dermica profonda
epidermide
derma papillare
derma reticolare
NEVO
GIUNZIONALE
ATIPICO
NEVO
COMPOSTO
CON ATIPIE
NEVO
DERMICO
ATIPICO
NEVI ATIPICI
• nevo di Spitz atipico
• nevo blu cellulato atipico
• nevo a cellule fusate pigmentato atipico
• proliferazioni melanocitiche nodulari atipiche nei
nevi congeniti
NEVI ATIPICI
• distinzione dal nevo comune
• distinzione dal melanoma
entita’ morfologica
• individuare quali criteri hanno significato
prognostico
entità clinico-patologica
CONCETTO DI MALIGNITA’
• invasivita’ locale
• capacita’ di dare metastasi
– linfonodali
– a distanza
NEVI ATIPICI
• comportano un
potenziale di malignità non prevedibile
• sono lesioni a rischio
• escissione ampia e follow-up a lungo termine
CASISTICA INT DI NEVI ATIPICI
IN BAMBINI E ADOLESCENTI
G. Tragni, A. Pellegrinelli, A. Piris, G.M. Ballabio
Pathologica, Aprile 2002
• 136 nevi in pazienti < 20 anni
– 58 nevi di Spitz
– 42 nevi a cellule fusate pigmentati
– 36 nevi blu cellulati
NEVO ATIPICO
• presenza di 2 o piu’ di queste caratteristiche.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
mitosi nel derma
atipia citologica
asimmetria
diffusione pagetoide disordinata
bordo profondo ‘pushing’
architettura nodulare
scarsa circoscrizione
assenza di maturazione
estensione nel derma profondo/sottocute
• identificati 10 nevi atipici (7.3%):
– 7 nevi di Spitz atipici
– 2 nevi a cellule fusate pigmentati
– 1 caso di nevo blu cellulato atipico
DUE CASI DI NEVO DI SPITZ ATIPICO HANNO
SVILUPPATO METASTASI LINFONODALI.
questi casi avevano
>8 mitosi/mm2 + atipia citologica + bordo profondo pushing
NELLE LESIONI MELANOCITICHE
IN ETA’ PEDIATRICA
• far analizzare tutte le lesioni cutanee asportate
in eta’ pediatrica
• un prelievo incompleto (biopsia incisionale,
shave biopsy, ecc.)
– può non essere rappresentativo dell’intera lesione
– può compromettere la diagnosi finale
CAMPIONAMENTO
DELLE LESIONI PIGMENTATE
• Descrizione delle caratteristiche macroscopiche
• Includere tutta la lesione, seriata
• Per i nevi congeniti, specie del tipo gigante,
esaminare soprattutto le aree in cui vi è un aspetto
macroscopico differente, tipo noduli
• LE LESIONI MELANOCITICHE POSSONO
PRESENTARE ASPETTI MOLTO DIVERSI
IN AREE CONTIGUE
• AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE
BENIGNO POSSONO COESISTERE
ACCANTO AD AREE DI ASPETTO
FRANCAMENTE MALIGNO, A VOLTE
SENZA ASPETTI INTERMEDI
REATTIVITA’
IMMUNOCITOCHIMICA
• proteina S100
• MART-1 (Melan-A)
• HMB45
NOTIZIE CLINICHE
• FONDAMENTALE SAPERE SE E’ GIA’
STATA TOLTA UNA LESIONE NELLA
STESSA SEDE
• Aspetto della lesione in vivo:
alcune lesioni hanno un aspetto tipico,
es. nevo alonato
CASISTICA CONSECUTIVA
DI LESIONI PIGMENTATE CUTANEE
IN 34 PAZIENTI DI ETA’ DA 0 A 18 ANNI
SEGUITI ALL’INT DI MILANO
DAL 1975 AL 2002
E
DIAGNOSTICATE ORIGINARIAMENTE
COME MALIGNE in INT
(casi INT + consulenze)
CASISTICA PEDIATRICA
INT 1975-2002
• età 3-16 anni (mediana 11 anni) (47%
12 aa)
• 16 F (6-16 aa, mediana 12 anni) ( 63.5% 12aa)
• 18 M (3-15 aa, mediana 10 anni) ( 39%
12aa )
DISTRIBUZIONE PER SESSO ED ETA’ DI 34
CASI DI MELANOMA PEDIATRICO
8
7
6
5
FEMMINE
MASCHI
TOTALE
4
3
2
età (anni)
18
16
14
12
10
8
6
4
0
2
1
0
n.
casi
ISTOTIPI ORIGINALI
• MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE
14
• MELANOMA NODULARE
4
• NEVO BLU MALIGNO
2
• MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO
1
• MINIMAL DEVIATION MELANOMA
1
• MELANOMA IN NEVO CONGENITO
1
• MELANOMA, NAS
7
• MELANOMA vs NEVO DI SPITZ
2
• METASTASI IN TRANSIT
2
• 1 caso in un albino (M, 6 aa)
• 1 caso con xeroderma pigmentoso (F, 13)
• 1 caso con delezione INK4 (F, 11, con glioma)
• 1 su nevo congenito del dorso (M, 14 aa)
• 2 casi associati a nevo (M, 7 aa; M, 14 aa)
RAGGI UVB
• carcinogenicità legata alla formazione di dimeri di
pirimidine (T-T. T-C, C-C) nel DNA, con
distorsione nella doppia elica (bulky lesions)
• il danno è riparato tramite la nucleotide excision
repair (NER) pathway
XERODERMA PIGMENTOSO
• nello xeroderma pigmentoso sono presenti
mutazioni nella NER pathway:
presenza di estrema fotosensibilità per incapacità
di riparare certi danni prodotti dagli UV, con
accumulo di mutazioni
p16 (INK4)
• La proteina p16 (INK4) (prodotta nelle cellule
sotto stress) inibisce la progressione del ciclo
cellulare prevenendo la formazione di un
complesso attivo ciclina D1-Cdk4
• Delezione o inattivazione del gene p16 descritta
in melanoma famigliare
CONCLUSIONI
• IL MELANOMA IN ETÀ PEDIATRICA
ESISTE
•
•
•
•
Ci sono nevi che simulano il melanoma
Ci sono melanomi che simulano nevi
Ci sono nevi atipici
Ci sono melanomi associati a nevo
Fondamentale la
COLLABORAZIONE
fra patologo e clinico