Il danno renale da mezzo organoiodato

La Valutazione e Prevenzione
del Danno Renale
da Mezzo di Contrasto Organoiodato
Marco Castrucci
Direttore Dipartimento di Scienze Radiologiche
e
UOC Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica
A.C.O. San Filippo Neri - Roma
Danno Renale
da Mezzo di Contrasto Organoiodato
CIN
(Contrast Induced Nephropaty)
CIN
definizione / incidenza
• alterazione acuta della funzione renale:
• che insorge circa 48 ore - 3 giorni dopo
somministrazione intravascolare di MdC organoiodato
• in assenza di altra eziologia
• terza più comune causa di insorgenza di nuova
insufficienza renale acuta intraospedaliera
Morcos SK, et al. Br J Radiol. 1998
Solomon R. Kidney Int. 1998
CIN
alterazione acuta della funzione renale
•
s-Creatinina > del 25% del valore basale
•
riduzione GRF (clear. creat.) < 60 ml/min
•
proteinuria (micro / macro - albuminuria)
CIN
meccanismi lesivi
• Le soluzioni iperosmolari, anche differenti dai MDC
radiologici (es mannitolo 35%), possono produrre vari
gradi di insufficienza renale mediata da spasmo
arteriolare e da diuresi osmotica.
• Il danno ipossico si esplica nella midollare esterna
ove la tensione d’ossigeno è già bassa, per il costo
energetico legato al riassorbimento del filtrato
glomerulare.
* Rudnick M.R. et al. Rev Cardvasc Med; 2003.
tensione PO2 nel rene
Brezis M, Seymour R. N En J Med 1995
CIN
meccanismi lesivi
• danno citotossico tubulare
• Perossidazione lipidica di membrana
• Vacuolizzazione delle cellule endoteliali
• Aumento dello spazio interstiziale
• Necrosi cellulare
• Apoptosi
* Rudnick M.R. et al. Rev Cardvasc Med 2003
CIN
danno citotossico tubulare
• conseguenze:
• alterazione degli scambi elettrolitici
• alterazione emodinamica renale
• stress ossidativo
• produzione di radicali liberi
* Rudnick M.R. et al. Rev Cardvasc Med 2003
CIN
meccanismi lesivi
• effetti emodinamici di
vasocostrizione
ipossia
a livello della midollare renale
• citotossicità diretta dell’endotelio tubulare
necrosi tubulare acuta
CIN
Rudnic MR et al, Rev Cardvasc Med 2003
CIN
caratteristiche cliniche
• Insufficienza renale acuta, generalmente non oligurica,
spesso asintomatica.
• Intensità clinica variabile, da un modesto e transitorio
incremento della s-creatinina fino alla necessità di terapia
dialitica
• Andamento temporale della creatinina sierica:
•
•
•
incremento entro 72h (entro 24 h nel 60% dei casi)
picco tra il 3° ed il 5° giorno
recupero dei valori basali in 1 – 2 settimane.
CIN
caratteristiche cliniche
•
Non si verifica nei soggetti con funzione renale
normale………in assenza di disidratazione o
interferenze farmacologiche.
•
Spesso ha i caratteri della multifattorialità
CIN
fattori di rischio correlati al Paziente
• età > 70 anni
• insufficienza renale cronica (IRC)
• disidratazione
• diabete mellito associato a IRC
• ipovolemia secondaria:
• Scompenso cardiaco
• Sindrome nefrosica
• farmaci nefrotossici
CIN
Probabilità correlata al n° di Fattori di Rischio
100
80
% eventi
nefrotossici
da MdC
60
40
20
0
0
1
n° di
2
3
4
fattori di rischio
Rich et al; Arch Int Med, 1990
CIN
incidenza
• strettamente dipendente dalle caratteristiche
della popolazione :
• funzione renale normale:
• insufficienza renale cronica:
• diabete mellito e IRC:
< 3%
7 - 27%
33 - 48%
•Parfrey PS, N Engl J Med 1989;320:143-149
•Manske, et al. Am J Med 1990;89:615-620
•Rudnich, et al. Kidney Int 1995;47:254–261
CIN
malattia renale e Filtrato Gromerulare
Creat Cl = (140-età) x peso
72 x creat
CIN
malattia renale e Filtrato Gromerulare
Creat Cl = (140-età) x peso
72 x creat
Stage I
Stage II
Fattori di
rischio x
IRC/danno
iniziale con
GFR
conservata
130
120
110 100
Stage III
Lieve↓
funzione
renale
90
80
70
Stage
IV
Moderata ↓
funzione
renale
60
50
40
Stage
V
Insufficienza
renale/dialisi
Grave ↓
funzione
renale
30
Funzione renale
GFR mL/min/1.73 m2
20
15
10
0
CIN
malattia renale e Filtrato Gromerulare
Creat Cl = (140-età) x peso
72 x creat
Stage I
Stage II
Fattori di
rischio x
IRC/danno
iniziale con
GFR
conservata
130
120
110 100
Rischio di CIN
Stage III
Lieve↓
funzione
renale
90
80
70
Stage
IV
Moderata ↓
funzione
renale
60
50
40
Stage
V
Insufficienza
renale/dialisi
Grave ↓
funzione
renale
30
Funzione renale
GFR mL/min/1.73 m2
20
15
10
0
CIN
fattori correlati alla Chemiotossicità del MDC
•
dose
• concentrazione plasmatica
• osmolarità
• viscosità
• idrofilia
• somministrazione ripetuta nelle 72 ore
CIN
fattori correlati alla Chemiotossicità del MDC
•
dose
• concentrazione plasmatica
• osmolarità
• viscosità
• idrofilia
• somministrazione ripetuta nelle 72 ore
CIN
somministrazioni intravascolari del MDC
Esami Diagnostici:
TC Multislice per studi vascolari e non
RX Coronarografia
RX Angiografia Neuro / Body
RX Urografia
Procedure Terapeutiche:
PTA e Stenting Coronarie
Radiologia Interventistica Vascolare - Neuro / Body
*
**
CIN
Prevenzione:
European Society of Nephrology Guidelines,2003
• Strategie
• Calcolo del VFG per S-Creat. > 1.3 mg/dl.
• Valutazione clinica per comorbidità.
• Protocolli di idratazione
• Interruzione farmaci nefrotossici
• Considerare indagini alternative
• Scelta del MdC
• Limitare la dose di MdC
CIN
Prevenzione
• Idratazione
• promuove la diuresi
•
riduce l’attività del sistema renina-angiotensina
•
inadatta per Pz. con scompenso cardiaco
•
uso limitato in Emergenza
European Society of Nephrology
Guidelines,2003
CIN
Prevenzione
• Idratazione / Modalità
• per via orale o endovenosa ?
• Meglio endovenosa
• Volume ottimale ?
• 100/150 ml /h da 4 h prima a 12-24 h dopo
l’esame
• Che liquido usare ?
• Soluz. Fisiologica 0.9% (piuttosto che 0.45%)
European Society of Nephrology
Guidelines,2003
CIN
Prevenzione
• Interruzione Farmaci Nefrotossici
• FANS
• ACEI
• Metformina (da 24h prima ad 48h dopo; ev.
sostituzione con altri ipoglicemizzanti)
• Beta - bloccanti
• Diuretici ?
European Society of Nephrology
Guidelines,2003
CIN
Prevenzione
• Somministrazione di N-Acetilcisteina:
600-1200 mg x 2/die per os
(dal giorno precedente al successivo alla procedura)
CIN
Prevenzione
• meccanismi della N-Acetilcisteina:
• antiossidante
• induzione vasodilatazione
•
studi con risultati contrastanti sull’effettiva
utilità terapeutica preventiva
CIN
Prevenzione
• Scelta del MDC
osmolarita’:
• ionici
• High-OCM 1°
• non ionici:
• Low - OCM 2°
• molecola priva di
cariche elettriche
• non contengono cationi
sodio o metilglucamina
• molecola schermata
dalle catene laterali
idrofiliche
iperosmolare
a bassa osmolarità
• Iso - OCM 3°
iso-osmolare
OSMOLARITA’
• L’osmolarità ha un effetto praticamente immediato e
direttamente proporzionale al suo grado, sia sugli eritrociti
che sulle cellule endoteliali.
Soluzione salina isotonica
MDC iper-osmolare
MDC a bassa osmolarità
MDC iso-osmolare
CIN
Prevenzione
• Scelta del MDC
• i MdC LOCM e IOCM presentano
un elevato profilo di sicurezza nel campo
della nefrotossicità
CIN
Prevenzione
• Scelta del MDC
“Contrast
induced nephropaty (CIN) following iso-osmolar
(IOCM) versus low-osmolar contrast media (LOCM) in
patients undergoing angiography and predicting factors for
CIN: a meta-analisis of prospective trials.”
Stacul F. - Eur.Rad.– 2004
• L’incidenza di CIN è risultata significativamente inferiore
nei Pazienti studiati con IOCM rispetto alla popolazione
LOCM (1,4% vs 3,5%)
• Tale beneficio è particolarmente evidente se si
considerano categorie di Pazienti ad alto rischio (insuff.
renale + diabete) di CIN: 3,5% IOCM vs 15,5% LOCM
CIN
• come ridurre il rischio di nefropatia da MdC
•
Identificazione del Paziente a rischio
•
Considerazione indagini alternative
•
Idratazione adeguata
•
Interruzione di somministrazione
di farmaci nefrotossici
•
Scelta MdC con minori effetti
nefrotossici
•
Limitazione della dose e di
somministrazioni ravvicinate di MdC
Rischi
da Mezzo di Contrasto a base di Gadolinio
per Risonanza Magnetica
in Pazienti con Insufficienza Renale
• Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF)
(Dermopatia Fibrosante Nefrogenica)
• Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF)
• Inizio sintomatologia da alcuni gg a 3 mesi dopo Gd
• alterazioni cutanee iniziali: bruciore, prurito,
chiazze cutanee rosse o brune, papule
• Ispessimento e rigonfiamento della cute e del
tessuto sottocutaneo
• Localizzazione iniziale arti e tronco
• Riduzione progressiva della capacità di movimento
• Possibili localizzazioni a polmoni, fegato, muscoli, cuore
• Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF)
•
Aumento del deposito del collageno
•
Nel 5% dei Pazienti ha sviluppo rapido,
anche ad esito fatale
•
Patologia definita nel 1997, da cause non determinate
•
Nel 2006: ipotizzata la correlazione con la
somministrazione di mezzi di contrasto contenenti
chelati del Gadolinio e utilizzati per RM in casi di IR
•
Registro internazionale (univ. Di Yale) riporta
circa 215 casi nel mondo sempre correlati a Pazienti
insufficienza renale cronica
MdC a base di Gadolinio e NSF
•
Fattore importante è la stabilità del legame del
complesso Gadolinio
Chelante
•
La stabilità è influenzata da:
• carattere ionico della molecola
• configurazione lineare o macrociclica
•
I chelati macrociclici hanno una maggiore stabilità
del legame Gadolinio
Chelante
•
La preponderanza delle segnalazioni di NSF che
riguardano un MDC a base di Gd costituito da
un chelante lineare
MdC a base di Gadolinio e NSF
• Meccanismo d’azione
•
In Pazienti con funzionalità renale ridotta
il Gd permane per un periodo più lungo
•
Quindi maggior probabilità di meccanismo di
transmetallazione con metalli endogeni e deposito
tissutale di Gd libero
MdC a base di Gadolinio e NSF
• Fattori e grado di rischio correlati al Paziente
•
funzionalità renale ridotta
agli stadi 4° e 5° ( GFR < 30 ml /min )
•
dialisi
•
Pazienti con o in attesa di
trapianto di fegato
•
funzionalità renale ridotta
allo stadio 3° ( GFR 30-59 ml /min)
•
bambini di età inferiore a 12 mesi,
per immaturità della funzione renale
• elevato
• basso
MdC a base di Gadolinio e NSF
•
Nessuna segnalazione di NSF in Pazienti
con GFR > 60 ml /min
•
Nessuna dimostrazione di cofattori oltre alla IRC
MdC a base di Gadolinio e NSF
• Fattori di rischio correlati al MdC
•
Instabilità del legame Gd – Chelante
•
Gadodiamide (Omniscan)
•
Gadopentetato dimeglumina (Magnevist)
•
Gadovesetamide (Optimark)
conclusioni
• in base alle evidenze disponibili:
•
CIN : ?? differenze di incidenza della,
tra i vari MdC iodati a bassa osmolarità
•
NSF : la scelta del MdC a base di Gadolinio
ha un chiaro impatto sulla probabilità di
sviluppare questa grave malattia
Clinico Referente
inquadramento clinico
del
Singolo (!!) Paziente
Clinico Radiologo