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DOLORE
“Sensazione spiacevole ed esperienza
emotiva negativa associata a un danno
tissutale potenziale o reale o comunque
decritta in rapporto a tale danno”
International Association for Study of Pain
VIE DI CONDUZIONE DEL
DOLORE
La nocicezione avviene attraverso:


Sistema afferente formato dai recettori, dalle
vie di conduzione centrali e dai centri di
integrazione e interpretazione
Sistema efferente che comprende le vie e i
centri del controllo endogeno del dolore
diretto a modulare l’imput algogeno.
RECETTORI
Sono le strutture periferiche nelle quali gli stimoli meccanici, termici,
chimici, ecc vengono trasformati in potenziali d’azione che poi
potranno essere avvertiti come dolorosi.
 Recettori nocicettivi: devono essere silenti in assenza di dolore
e avere una soglia di ecitabilità più alta in modo da essere attivati
solo da stimoli dolorosi.
 Meccanocettori: sono attivati solo da stimoli di tipo meccanico,
e presenti solo sulla cute, connessi con fibre afferenti A δ.
 Recettori polimodali: sono attivati da stimoli di varia natura,
sono presenti sia sulla cute che nei tessuti profondi e nei visceri
e sono molto sensibili alle variazioni del microambiente
biochimico.
 Recettori viscerali del dolore: sono coinvolti anche nella
regolazione riflessa delle funzioni del viscere stesso.
GENESI DEL DOLORE




Sono coinvolte diverse sostanze come l’istamina, le
chinine, H+ ,radicali dell’ossigeno, sostanza P e
prostaglandine
I pot d’azione originatisi nei recettori della nocicezione
raggiungono il valore soglia ed entrano nelle vie di
conduzione come dolore. Il raggiungimento del valore
soglia non dipende solo dall’intensità dello stimolo ma
anche da fenomeni di sommazione:
Sommazione spaziale: si verifica nei visceri dove i
recettori sono pochi e distanziati fra loro.
Sommazione temporale: si verifica nei tessuti dove uno
stimolo singolo può essere innocuo, ma se si prolunga
nel tempo può diventare fortemente algogeno.
VIE AFFERENTI PERIFERICHE


L’impulso algogeno decorre lungo le fibre
nervose il cui neurone è situato nel ganglio
spinale o nelle strutture ad esso
corrispondenti dei nervi cranici
Esistono fibre mieliniche e amieliniche la cui
velocità di conduzione è diversa.
CARATTERISTICHE DELLE
FIBRE NERVOSE
Tipo di fibra
Funzione
Diametro
micron
Velocità
conduz.
m/ sec
α
Propriocezione,
moto
12-30
70-120
β
Tatto, pressione
5-12
30-70
γ
Motrici (fusi m.)
3-6
15-30
δ
Dolore, temperatura
2-5
12-30
B
Pregangliari
Sist.autonomo
0.5-2
3-15
C
Dolore
0.4-1.2
0.5-2
A
NERVI




Raggruppamenti di fibre nervose periferiche rivestiti
da guaine che oppongono scarsa resistenza alla
diffusione degli anestetici locali.
Confluiscono nei gangli spinali e da questi nelle
radici spinali posteriori secondo una distribuzione
metamerica.
Il dolore somatico decorre dai nervi somatici
attarverso i gangli spinali
Il dolore viscerale decorre attraverso i gangli
simpatici paravertebrali attraverso il ramo
comunicante bianco per raggiungere il corpo
neuronale sito nel ganglio spinale.
VIA SPINOTALAMICA




Le fibre afferenti della sensibilità dolorosa si incrociano a
livello metamerico e decorrono nel settore anterolaterale,
controlaterale del midollo spinale
Questa via termina nel nucleo ventrale posterolaterale
del talamo (VIA LEMINISCALE)
Esiste anche una via extraleminiscale che entra in
contatto con i centri reticolari e limbici responsabili dei
riflessi suscitati dal dolore
Il talamo è la sede di integrazione ed elaborazione delle
sensazioni dolorose, per cui lesioni vascolari del talamo
provocano dolore violento mal localizzato e di difficile
trattamento
CORTECCIA
SOMATOSENSORIALE


La corteccia della regione del giro
postcentrale attribuisce alle sensazioni la
coscienza, il tono affettivo e la localizzazione
attraverso integrazioni con il sistema limbico
La soppressione della coscienza del dolore
lascia integri il dolore stesso e tutte le sue
conseguenze riflesse
VIA DISCENDENTE DI
CONTROLLO DEL DOLORE
Comprende una serie di sistemici neuronici e biochimici
diretti a ridurre l’imput algogeno, comprende:
 Corteccia
 Sostanza grigia periacqueduttale mesencefalica
 Rafe magno
E arriva:
 Corna posteriori del midollo
 Nuclei del trigemino.
I Neurotrasmettitori implicati sono:
 Serotonina e adrenalina (infatti gli antidepressivi che
aumentano la biodisponibilità di tali monoamine
provocano analgesia e potenziano gli anlgesici)
 Oppiodi endogeni.
PEPTIDI OPPIODI ENDOGENI
Sono state identificate 3 famiglie:
1.
Encefaline
2.
Endorfine
3.
Dinorfine
Ogni famiglia deriva da un precursore polipetidico
diverso e rispettivamente:
1.
Proencefalina (proencefalina A)
2.
Prooppiomelanocortina (POMC da cui MSH,
ACTH, β-lipotropina, β-endorfina e β-MSH)
3.
Prodinorfina (proencefalina B)
RECETTORI MU DEGLI
OPPIOIDI



Hanno un’elevata affinità per la morfina, ma
legano anche alcuni oppiodi endogeni come la
β-endorfina e le encefaline. Si dividono in μ1
situati a livello sovraspinale (analgesia) e μ2
situati anlivello spinale (stipsi e depressione
respiratoria).
La morfina e gli altri agonisti oppiodi
producono analgesia principalmente attraverso
l’interazione con tali recettori.
La loro stimolazione è anche responsabile della
miosi e di una sensazione di benessere (euforia)
RECETTORI KAPPA DEGLI
OPPIODI




Hanno un’elevata affinità per le endorfine
endogene.
La stimolazione dei K1 produce analgesia a
livello sopraspinale.
La stimolazione dei K3 produce invece miosi e
depressione respiratoria a partenza spinali
La stimolazione dei recettori K, invece
dell’euforia determina effetti psicotomimetici
disforici (stati di disorientamento e/o
depersonalizzazione)
RECETTORI DELTA



Legano le encefaline
Danno un’analgesia sia spinale che
sopraspinale
Legano sia gli agonisti che gli antagonisti
degli oppiodi
SEMEIOLOGIA DEL DOLORE


Dolore acuto: E’ un dolore di breve durata che si
accompagna a tutta una serie di reazioni difensive
che talvolta sono di per se stesse causa di danno e
che tendono a compensare o ad allontanare la
causa del dolore stesso.
Dolore cronico:E’ un dolore di durata superiore a 2
mesi, caratterizzato dall’esaurimento progressivo di
tutte le reazioni di difesa, e da implicazioni
psicologiche di tipo depressivo che ipertrofizzano il
dolore stesso e attenuano sempre più i meccanismi
di difesa.
TIPI DI DOLORE 1

Dolore somatico superficiale, proveniente dai tegumenti, molto
ben localizzato nello spazio e nel tempo. Può assumere carattere
di:
- iperalgesia: aumentata sensibilità a stimoli
nocivi
- ipoalgesia: diminuita sensibilità a stimoli
nocivi
- anestesia: assenza di sensibilità dolorifica
- parestesia: risposta sensitiva anomala a stimoli non
nocivi
- allodinia: dolore provocato da stimoli cutanei non nocivi
TIPI DI DOLORE 2




Dolore somatico profondo proviene dai muscoli,
tendini e articolazioni, modificato dai movimenti e con
caratteristiche di minor localizzazione spazio-temporale
rispetto al dolore superficiale
Dolore viscerale è la conseguenza di stimoli come
distenzione, stiramento e flogosi; è avvertito in
profondità, mal descrivibile, mal localizzabile e
accompagnato da riflessi neurovegetativi
Dolore riferito è espressione somatica di un dolore
viscerale consistente di solito in dolore muscoloscheletrico con iperalgesia cutanea
Dolore centrale da lesioni talamiche o mesencefaliche
CARATTERI DEL DOLORE
Il dolore può essere descritto:
 Secondo la localizzazione
 Secondo l’evoluzione nel tempo e nell’arco
delle 24 ore
 Secondo l’intensità (scale)
 Secondo le caratteristiche (pulsante,
gravativo, lancinante, urente)
 Secondo l’interferenza con l’attività e le
funzioni fisiologiche
REAZIONI FISIOLOGICHE AL
DOLORE








Respiratorie (tachipnea, polipnea, o ipovent)
Cardiache (tachicardia, bradicardia)
Circolatorie (ipertensione o vasocostrizione)
Somatiche (contrazione della muscolatura )
Renali (riduzione della diuresi da vasocostr)
Viscerali (ipofunzione epatica,e riduz motilità
gastrointestinale)
Metaboliche (iperglicemia, iperpotassiemia, acidosi
metabolica)
Ormonali (iperincrezione di cortisolo, di aldosterone,
di catecolamine, di ADH)
ANALGESIA
FARMACOLOGICA


Dolore moderato:somministrazioni distanziate
tra loro
Dolori intensi: evitare le somministrazioni al
bisogno e sostituirle con somministrazioni “a
tempi definiti”
TERAPIA DEL DOLORE




FANS
OPPIACEI
ASSOCIAZIONI TRA FARMACI
APPROCCIO PSICOLOGICO
MORFINA: caratteristiche


Viene ricavata dall’oppio che viene estratto
dalle capsule seminifere immature del
papavero da oppio, il Papaverum sonniferum
Agisce sui recettori μ degli oppiodi endogeni,
ma ad alte dosi possono agire anche sulle
alter classi recettoriali
PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE 1
SNC
 Analgesia, molto selettiva, in quanto non si ha alterazione delle
altre modalità sensoriali. E’ più efficace contro il dolore cronico,
meno su quello acuto.
- Induce l’inibizione del rilascio di neurotrasmettitori, come la sost
P
- Antagonizza gli effetti indotti dalla sost P esogena.
 Ipotalamo: alterano i meccanismi che regolano la temperatura
(ipertermia)
 Effetti neuroendocrini: Blocca il rilascio del GnRH e CRF.
Aumenta il rilascio di prolattina;in seguito alla somministrazione
cronica si sviluppa tolleranza agli effetti della morfina sui fattori di
rilascio ipotalamico.
PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE 2





Miosi è molto pronunciata e le puille a spillo sono un
segno patognomonico
Convulsioni per inibizione del rilascio di GABA
Respirazione: depressione, per riduzione della
sensibilità agli all’anidride carbonica e per
depressione dei centri pontini e bulbari
Tosse. Depressione per azione sui centri bulbari
Nausea ed emesi per attivazione dell’area
chemocettrice.
PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE 3
Apparato cardiovascolare
 Dosi terapeutiche in pz in posizione supina
non creano nessun effetto, ma all’assunzione
della posizione eretta si verificano
ipotensione ortostatica e sincope, per
dilatazione arteriolare
 Cautela nei pz che hanno un volume ematico
diminuito, perché potrebbero aggravare uno
stato di shock.
PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE 4
App gastroenterico
 Stomaco: diminuisce la secrezione di acido cloridrico, riduce la
motilità gastrica
 Intestino tenue. Diminuisce la secrezione biliare intestinale e
pancreatica, aumenta il tono della muscolatura per le contrazioni
non propulsive, ne consegue un aumento dell’assorbimento di
acqua e per le ridotte secrezioni aumenta la viscosità intestinale.
 Intestino crasso: scomparsa delle onde peristaltiche, con
rallentamento che causa una eccessiva disidratazione del
materiale fecale, tutto ciò insieme alla ridotta sensibilità al
normale stimolo sensitivo per il riflesso della defecazione
contribuisce alla stipsi indotta dagli oppiodi
 Vie biliari: è responsabile di una contrazione dello sfintere di Oddi
e un aumento della pressione nel coledoco.
PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE 5



Uretere e vescica: aumenta il tono e
l’ampiezza delle contrazioni dell’uretere, è in
grado di inibire il riflesso di svuotamento della
vescica, per cui a volte si rende necessaria la
cateterizzazione
Utero: prolunga il travaglio del parto
Cute: arrossamento per vasodilatazione
TOLLERANZA E DIPENDENZA
PSICHICA


E’ un effetto comune a tutti gli oppiodi,
probabilmente dovuto alla produzione di
a.nitrico o di NMDA
Nei casi in cui si instaura tolleranza è
necessario diminuire le dosi gradualmente
per evitare che insorga una sindrome da
astinenza, anche se in questo caso si avrà
una riduzione del controllo sul dolore.
ASSORBIMENTO




Prontamente assorbiti nel tratto
gastrointestinale, e anche rettale
Buon assorbimento attraverso le mucose per
le formulazioni più liposolubili
Buon assorbimento per via im, o sottocute
Raggiungono un adeguato livello quando
somministrate per via intratecale o epidurale
DISTRIBUZIONE E METABOLISMO
ED ESCREZIONE



Un terzo si lega alle proteine plasmatiche, e
solo una piccola parte di morfina attraversa la
BEE a differenza degli altri oppiodi più
liposolubili
La via principale del metabolismo è la
glicuronoconiugazione, con produzione di
metaboliti sia attivi che inattivi
Viene eliminata per filtrazione glomerulare
sottoforma di morfina-3-glicuronide.
CODEINA



Ha un’elevat efficacia quando somministrata
per via orale forse perché subisce meno
l’effetto di primo passaggio epatico
Ha una scarsa affinità per i recettori oppiodi e
la sua azione analgesica dipende dalla
conversione in morfina
Ha elevato potere antitussigeno.
EFFETTI COLLATERALI









Depressione respiratoria ( attenzione nei pz con problemi
respiratori)
Nausea, vomito
Vertigini
Disforia
Stipsi
Aumento di pressione nelle vie biliari, inoltre poiché tutti gli
oppiodi vengono metabolizzati a livello epatico, bisogna usarli
con cautela nei sogg con gravi epatopatie
Reazioni allergiche, manifestantesi con prurito e orticaria
Ritenzione urinaria
Ipotensione
INTERAZIONI



Antidepressivi triciclici, fenotiazine per
eccessivo effetto deprimente
Antistaminici,, aumentano gli effetti analgesici
degli oppiodi
FANS, hanno sinergismo con gli oppiodi
INTOSSICAZIONE ACUTA DA
OPPIODI







Stato di stupore o coma profondo
Riduzione della frequenza respiratoria (2-4 atti al min)
Riduzione della pressione arteriosa fino allo shock
Pupille simmetriche e puntiformi
Muscolatura scheletrica è flaccida, la mandibola è
rilassata e la lingua si può retroflettere andando ad
ostruire le vie respiratorie
Edema polmonarenon cardiogeno
L’analisi delle urine e del contenuto gastrico possono
essere utili nella formulazione della diagnosi anche se
sono disponibili troppo tardi per apoter essere utili
nell’approntare una terapia adeguata.
TRATTAMENTO
DELL’INTOSSICAZIONE
1.
2.
3.
Liberare le vie respiratorie e assicurare
un’adeguata ventilazione
Uso dell’antagonista naloxone tuttavia deve
essere usato con cautela per evitare la
comparsa di una sindrome da astinenza, pe
rcui si consiglia di diluire la dose standard di
naloxone e somministrarla molto lentamente
L’uso del naloxone è utile anche nel
trattamento di forme miste.
OPPIODI AGONISTI/
ANTAGONISTI E ANTAGONISTI
PARZIALI




Differiscono dalla morfina in quanto non sono
agonisti pieni di tutti i recettori
Nalorfina, ciclazocine e nalbufina sono antagonisti
dei recettori mu, ma svolgono la loro azione
analgesica come agonisti dei recettori K
Pentazocina: si comporta da debole antagonista o
agonista parziale per il recettore mu, mentre
mantiene la propria attività di agonista sui recettori K
La brupenorfina è invece un agonista parziale dei
recettori mu
USI CLINICI DELLA
PENTAZOCINA


La pentazocina si usa neldolore cronico
severo, e soprattutto nei sogg che hanno
problemi di abuso di farmaci, in quanto da
meno tolleranza
La brupenorfina, sembra essere da 20 a 50
volte più potente della morfina, si usa nel
dolore cronico e sembra essere molto utile
come farmaco di mantenimento nei sogg che
fanno uso di oppiodi, anche se tale uso non è
stato ancora approvato.
ALTRI FARMACI ANALGESICI





Corticosteroidi
Anti-epilettici
Agonisti dei recettori per il GABA (baclofen)
Decontratturanti muscolari
Antidepressivi
MODULAZIONE DEL DOLORE








Prevede la modulazione della componente affettiva e
interpretativa del dolore, che talvolta può richieder l’intervento di
uno psicoterapeuta
I farmaci che possono essere usati sono:
Ipnotici
Derivati della fenotiazina, soprattutto nei pz in stato maniacale in
quanto inducono sonno e aumentano l’astenia
Benzodiazepine, per il loro effetto ipnoinducente, e ansiolitico
Tranquillanti maggiori (aloperidolo)
Antipsicotici
Antidepressivi che oltre alla loro azione sul tono dell’umore
hanno anche un’azione antalgica propria (correlabile con la
serotonina), che può permetter di controllare sindromi
disestesiche (iperpatie, nevriti) e di potenziare l’azione degli
anlgesici.