- Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Forlì

Le procedure antalgiche
invasive
Fabio Pivi
U.O. Anestesia e Terapia Intensiva
Ospedale M. Bufalini - Cesena
24 ottobre 2013
Procedure antalgiche invasive
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Possono essere utilizzate, nel dolore
cronico, quando le opzioni
farmacologiche non offrono
un’analgesia adeguata o inducono
effetti collaterali insopportabili.
In alcuni rari casi ( 1-3 % dei casi ) le
tecniche invasive maggiori sono le
uniche opzioni possibili per curare il dolore
cronico di intensità severa.
Procedure antalgiche invasive
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Procedure chirurgiche ed anestesiologiche
da eseguire in ambiente idoneo: sala
operatoria o ambulatorio chirurgico con
monitoraggio e carrello per emergenze.
Procedure invasive minori:
in ambulatorio o day hospital
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Infiltrazioni sui trigger points con anestetico
locale +/- cortisonico ( betametasone,
desametasone ) o Fans: trattamento miofasciale.
Infiltrazioni peridurali single shot con cortisonici
+ anestetici locali per il trattamento di radicolopatie
a partenza dal rachide.
Blocchi del sistema nervoso autonomo a
livello postganglionare: inserzione di
guanetidina con effetto di simpaticolisi
distrettuale ( morbo/sindrome di Raynaud, CRPS
tipo I – ex algodistrofia ).
Le procedure invasive minori :
in ambulatorio o day hospital
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Infiltrazioni intra-articolari o periarticolari
con anestetici locali, cortisonici e/o acido ialuronico,
indicate nelle patologie osteo-articolari
degenerative o nelle malattie reumatiche
Neuromodulazione farmacologica tramite
blocco regionale continuo effettuato con
cateterismo peridurale o subaracnoideo
collegato a Port sottocutaneo o ad una pompa
esterna di somministrazione, per iniettare
anestetici locali e/o morfinici ( radicolopatie
del rachide, neuropatia post-erpetica e diabetica,
arteriopatia AAII, cancro )
Infusione continua
epidurale-intratecale
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Nel 1979 Wang e coll.
dimostrarono l’attenuazione del dolore, in
pz. con cancro, dopo boli di morfina per
via intratecale.
Anni 80 : comparsa dei primi dispositivi
impiantabili e programmabili per il rilascio
continuo e/o ciclico di morfina, ora utilizzati
soprattutto nel dolore cronico degenerativo,
altrimenti intrattabile.
Meccanismo d’azione degli oppiacei
per via epidurale-intratecale
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Entrano immediatamente in contatto con i
recettori morfinici (corno posteriore del
midollo e sostanza grigia periacqueduttale).
Inibiscono la trasmissione dell’impulso
nocicettivo.
Attivano i sistemi discendenti inibitori del
dolore.
Oppiacei per via peridurale
e intratecale
Nel controllo del dolore cronico è
preferibile utilizzare la morfina
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La morfina è idrofilica: l’effetto del farmaco
si instaura lentamente (circa 1 ora) ma dura
più a lungo.
I farmaci liposolubili ( fentanyl, sufentanil )
svolgono un’azione immediata ed intensa ma
vengono rapidamente rimossi e la loro azione è
poco duratura ( utilizzati in anestesia ).
Morfina per via peridurale/spinale
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Per via peridurale è circa 10 volte più
potente della morfina somm. per via
sistemica
Per via subaracnoidea o intratecale è
10 volte più potente di quella iniettata
per via peridurale .
L’aggiunta di anestetico locale – bupivacaina,
ropivacaina o levobupivacaina - aumenta
l’effetto analgesico della morfina senza
incrementarne la tossicità
Le procedure invasive maggiori:
ricovero ordinario o day hospital, competenze
specialistiche documentate
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Tecniche di neurolesione :
si prefiggono di interrompere
(utilizzando soprattutto la radiofrequenza), il più
selettivamente possibile le vie di conduzione dello
stimolo algico al fine di impedire la percezione dello
stesso.
Obiettivo è la lesione delle fibre nocicettive
con risparmio delle fibre afferenti per il tatto e la
propriocezione e delle fibre nervose efferenti
motorie e simpatiche
Tecniche di neurolesione
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Il bersaglio neuroanatomico può essere il I
neurone ( neurotomie viscerali e rizotomie
spinali e craniche), la giunzione I-II
neurone ( Dorsal Root Entry Zone, DREZ ),
il II neurone ( cordotomia ) o il III-IV
neurone ( interventi neurochirurgici ).
Tali tecniche non prevedono il
mantenimento in sede di alcun strumento.
Termolesione percutanea a
radiofrequenza
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Introduzione in anestesia locale o sedazione
sotto controllo RX, di apposite sonde
elettrificate in prossimità di strutture nervose
( gangli o rami terminali ) che innervano il distretto
patologico che genera dolore.
La sonda trasmette corrente a
radiofrequenza modulata per intensità che
genera una termoablazione/denervazione.
Obiettivi: riduzione persistente del dolore e
miglioramento funzionale.
Termolesione percutanea a
radiofrequenza: procedure più
frequenti
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Faccette vertebrali: viene denervata la
branca mediale del ramo dorsale del
nervo spinale.
Si propone di togliere il dolore connesso alle
patologie flogistico-degenerative delle
faccette articolari vertebrali (cervicali,
toraciche e lombari).
Indicazioni: patologie osteo-degenerative
o reumatiche non responsive al trattamento
farmacologico o infiltrativo mininvasivo.
Termolesione a radiofrequenza
delle faccette articolari lombari
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La denervazione delle faccette viene
eseguita utilizzando un amplificatore di
brillanza che consente di vedere la colonna
vertebrale e le strutture da raggiungere.
Dopo aver praticato anestesia locale
si posiziona un ago in corrispondenza
del punto di passaggio della branca
mediale.
Termolesione a radiofrequenza
delle faccette lombari
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Per confermare l’esatta posizione dell’ago verrà
mandata una stimolazione sensitiva che il
paziente dovrà avvertire come se fosse una
imitazione del suo dolore ed una stimolazione
motoria.
Una volta confermata l’esatta posizione dell’ago,
si eseguirà una anestesia locale del nervo e si
procederà alla termolesione.
La denervazione delle faccette non è in genere
irreversibile, la durata media dell’analgesia è di 6
mesi/1 anno.
Termolesione a radiofrequenza
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Nervo grande occipitale (Nevralgia di
Arnold, con violenta cefalea nelle sede
posteriore del cranio).
Nervo sovrascapolare per spalla dolorosa
con blocco funzionale (“spalla congelata”)
senza possibilità di trattamento chirurgico.
Meralgia parestesica : neuropatia da
intrappolamento del nervo femorocutaneo laterale, con dolore alla coscia.
Termorizotomia retrogasseriana
trigeminale percutanea
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Indicata nelle nevralgie essenziali del trigemino con
dolore intrattabile farmacologicamente.
Si raggiunge il ganglio di Gasser da cui si
dipartono i rami periferici che innervano il viso.
Una volta posizionato l’ago si procede alla
stimolazione sensitiva verificando che il paziente
avverta le parestesie nell’area innervata dalla
branca trigeminale interessata dal dolore.
Il paziente viene sedato e si somministra
radiofrequenza per 1 minuto in modo da
ottenere la termolesione mirata
Tecniche di neuromodulazione:
strumenti posizionati a permanenza
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Neuromodulazione elettrica con l’ausilio di
elettrocateteri: elettrostimolazione nervosa spinale
( Spinal Nerve Stimulation – SNS ),
stimolazione nervosa periferica ( Peripheral
Nerve Stimulation – PNS ), neurostimolazione
sottocutanea.
Neuromodulazione farmacologica:
somministrazione di farmaci analgesici per via
spinale, attraverso pompe impiantate
(morfina, baclofen, ziconotide, an.locale)
Stimolazione del midollo spinale
( Spinal Cord Stimulation – SCS )
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La stimolazione riduce il dolore e genera
una sensazione di formicolio
( parestesia ) nella zona sofferente.
La SCS è attuata mediante elettrocateteri
peridurali, collegati ad un piccolo
generatore di impulsi o batteria
ricaricabile (durata 5-15 anni) o non
ricaricabile (durata 2-4 anni).
Periodo di prova con un sistema
temporaneo.
Spinal cord stimolation:
controindicazioni
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Mancato consenso
Dipendenza da farmaci
Disturbi psichiatrici
Difficoltà a gestire un sistema SCS
Dolore nocicettivo ( SCS è indicata
nel dolore neuropatico )
Neurostimolazione spinale
farmacologica ( Intrathecal
Therapy, ITT )
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Impiego di sistemi composti da un
serbatoio totalmente impiantabile
(per i farmaci), collegato a catetere
inserito nello spazio spinale.
Le pompe possono essere a flusso fisso
o variabile ( meccaniche o elettroniche ).
Farmaci: morfina, baclofen, ziconotide,
anestetico locale.
Infusione continua di morfina per
via spinale con pompa impiantata
Catetere subaracnoideo collegato ad una
pompa impiantata in zona addominale inf.
Neurostimolazione spinale
farmacologica: indicazioni
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Dolore cronico da cancro, intrattabile
farmacologicamente.
Vasculopatie in fase avanzata.
Neuropatie post-erpetiche, diabetiche,
post-attiniche.
Patologie del rachide come stenosi spinale
o FBSS ( Sindrome da fallimento
chirurgico spinale ).
Stimolazione nervosa periferica
( PNS ) – stimolazione sottocutanea
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L’elettrodo viene posizionato direttamente
attorno al nervo periferico oppure nel
tessuto sottocutaneo del distretto patologico
Neurostimolazione sacrale: neuropatie
periferiche perineali
Intrapolamento di nervi: plesso
brachiale, nervo mediano, surale…
Cicatrici addominali dolorose, cefalee
intrattabili, low back pain…
Blocchi nervosi
anestetici periferici
Blocchi nervosi periferici
temporanei
Blocchi analgesici diagnostici
Possono precedere le tecniche neurolesive
Blocco interscalenico del plesso brachiale, con infusione
continua di anestetico, nel tumore di Pancoast
Blocchi del nervo soprascapolare o sottoscapolare
Blocchi dei nervi intercostali
metastasi costali
Blocco del nervo trigemino
algie facciali
Blocchi
neurolitici
Distruttivi o semipermanenti:
- applicazione di farmaci neurolitici:
alcool al 3-100%, fenolo al 3-15%.
- criolesione a – 70°
Le neurolisi chimiche
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Le neurolisi chimiche non dovrebbero
essere di norma più effettuate (linee
guida AIOM).
Effetti collaterali importanti.
Durata limitata dell’effetto ( 6-12 mesi).
Rigenerazione assonale a volte esitante
in neurinoma; neuropatia persistente.
Personale medico esperto.
Utile la neurolisi del celiaco per il
k pancreas
Le neurolisi chimiche
- Alcolizzazione-fenolizzazione del V nervo cranico
- Blocco neurolitico del ganglio stellato, situato
anteriormente al processo laterale di C7 : blocco
ormai in disuso per le potenziali complicanze
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Fenolizzazione della cauda
- Blocco del plesso ipogastrico per il dolore perineale /pelvico
- Neurolisi del celiaco per il k pancreas
Blocco del plesso celiaco
Il Plesso Celiaco è situato antero-lat. all’aorta,
a livello vert. T12-L2
Indicazioni:
K pancreatico
K epatico
K renale
Tecnica transaortica
o transdiscale
Blocco del plesso celiaco
Complicanze :
 Puntura di grossi vasi ( aorta, vena cava,
tronco celiaco )
 Puntura d’organo (rene,
polmone, intestino)
 Paraplegia
 Impotenza
 Ipotensione
 Dolore lombare
Tecniche neurolesive
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Cordotomia cervicale
percutanea
DREZ –dorsal roote entry zone:
lesione della zona di ingresso della
radice posteriore
Tecniche neurolesive: cordotomia
cervicale percutanea
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Interruzione del fascio spino-talamico
laterale ( anestesia locale, sonda di
coagulazione termica sotto guida
fluoroscopica ).
Analgesia profonda nell’emisoma
controlaterale interessante i metameri
da C4 a S5
Dolore nocicettivo non controllato da
altre terapie.
Tecnica ineccepibile eseguita da personale
esperto.
Non eseguibile nel paziente terminale.
Cordotomia cervicale
percutanea
Controindicazioni: dolore bilaterale senza prevalenza
di lato, dolore neuropatico, disfunzione respiratoria
Complicanze: emiparesi, ritenzione urinaria, impotenza
Conclusioni
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Non insistere sempre e soltanto con la sola
terapia sistemica quando il dolore cronico
non risponde ai farmaci e gli effetti
collaterali sono diventati intrattabili.
Non evitare le terapie che la propria
struttura ospedaliera non è in grado di
assicurare.
E’ indispensabile collaborare nella
rete di terapia del dolore e delle cure
palliative.
Chagall – La fidanzata dal volto blu
Grazie per l’attenzione