analgesici: vie di somministrazione alternative

VIE DI
SOMMINISTRAZIONE
ALTERNATIVE DEGLI
OPPIOIDI
Marco Visentin
U.O. Terapia del Dolore e Cure
Palliative ULSS 6 Vicenza
L’USO DEGLI OPPIOIDI

La via di somministrazione di prima
scelta della morfina è quella orale
(raccomandazioni OMS ed EAPC)
La via orale è la più accettata e la
più semplice da gestire
 Nel 50% (o più) dei pazienti è
necessario ricorrere prima o poi ad
una o più vie alternative

(Coyle, 1990)
Motivi: via orale non
praticabile
Crescita tumorale: disfagia,
occlusione vie digerenti, turbe
della coscienza, coma
 Terapie antitumorali: mucositi,
vomito, diarrea, lesioni vie
digerenti
 Effetti collaterali degli oppioidi:
nausea, vomito, stipsi, confusione

Altri motivi per cambiare
via di somministrazione
Agire sulla farmacocinetica:
biodisponibilità, rapidità di effetto
 Migliorare il profilo farmacologico:
rapporto analgesia/eff collaterali
 Contesto familiare e assistenziale;
preferenze del malato

Vie alternative alla via orale
Rettale
 Sottocutanea (boli, continua)
 Endovenosa (boli, continua)
 Transdermica
 Orale transmucosa
 Nasale
 Spinale (peridurale, subaracnoidea)

LA VIA RETTALE

Semplice ed economica
Assorbimento: plessi emorroidari (in
parte evita il filtro epatico)

Liquidi assorbiti meglio dei solidi, la
presenza di feci è di ostacolo

Equianalgesia morfina orale : rettale
= 1 : 1; effetto analgesico più rapido


Preparazioni galeniche, microclismi
Non uso cronico (irritazione/lesione
mucosa): ruolo solo complementare

LE VIE INIETTIVE
Via sottocutanea continua
Elevata biodisponibilità, semplicità
di gestione, tassi ematici costanti
 Considerare: farmaco, volume,
concentrazione, stato cute, edemi
 Dosaggio equianalgesico di morfina
sottocutanea:orale = 1:3 – (1:2)
 Associazioni compatibili: morfina,
aloperidolo, octreotide, midazolam,
desametasone, scopolamina

Via endovenosa
Boli indicati per:
 Titolazione (ricerca dosaggio)
 DEI (breakthrough pain)
Infusione continua:
 Comoda in presenza di CVC, necessita di
buona organizzazione assistenziale
 Utilizzabile anche se presenti alterazioni
microcircolo, deficit coagulazione, edemi
 Oppioidi utilizzabili: morfina, metadone,
fentanyl, idromorfone
LA VIA
TRANS
DERMICA
Assorbimento transcutaneo

Molecole lipofile PM<500-1000 D

Via non invasiva, lunga durata

Influenzata da: integrità cute,
flogosi, età, punto di applicazione,
temperatura, sudorazione

Effetto ritardato, di durata variabile,
meno prevedibile, reazioni cutanee
(estrogeni, scopolamina, fentanyl, buprenorfina)
Oppioidi per via transdermica

Alternativa alla via sottocutanea in
caso di impossibilità ad assumere
per via orale

Vanno riservati a pazienti con
dosaggio di analgesici stabilizzato

Vantaggi (minor nausea, vomito e
costipazione) non ben dimostrati

Abuso nella pratica corrente: 73%
TTS contro 23% per os (in Italia)
LA VIA ORALE TRANSMUCOSA
Via intraorale (buccale,
sublinguale, gengivale)





Vie rapide, semplici, evitano il primo
passaggio epatico. La xerostomia limita
Formulazione più adatta: compresse (i
liquidi tendono ad essere deglutiti)
Sono disponibili studi controllati solo per
buprenorfina e fentanyl
Buprenorfina cp 0,2 mg
Fentanyl 200, 400, 800, 1200, 1600 mcg
cp orosolubili
FENTANYL CITRATO PER VIA
TRANSMUCOSALE
25% assorbimento
rapido per via
transmucosale
25% assorbimento
lento per via
gastroenterica
50% quota
eliminata o
metabolizzata dal
fegato
LA VIA SPINALE
Via spinale (peridurale e
subaracnoidea)
Richiede dosaggi di farmaci molto
inferiori rispetto a quella orale
 Via invasiva, con rischi legati alla
tecnica e alla gestione del sistema
 Richiede maggiore intensità
assistenziale
 Può limitare l’autosufficienza e il
comfort del paziente

ANALGESICI SPINALI:
selezione dei pazienti
Analgesici sistemici non tollerati
 Vomito non controllato
 Alto rischio di occlusione intestinale
 Dolore non responsivo
 Dolore incident (al movimento)*
 Dolore neuropatico*

*: prevedere infusione di anestetico locale
Efficacia antalgica
Il dolore difficile da trattare con
oppioidi per via sistemica risulta
difficile da trattare anche con
oppioidi per via spinale
 La via sottocutanea ha la stessa
efficacia della via peridurale, pur
con dosaggi tre volte superiori

(Kalso et al, 1996)
Efficacia antalgica
51 pazienti neoplastici con infusione
intratecale:
 17/51 morfina da sola inefficace
 14/17 l’aggiunta di bupivacaina ha
dato risultato positivo
(Van Dongen et al, 1993)
Infusione intratecale vs
trattamento farmacologico
Con infusione intratecale riduzione VAS
a 12 settimane 47% vs 42%
 Gli effetti collaterali degli analgesici
diminuiscono (riduzione indice di
tossicità del 66% vs 37%), in particolare
astenia ed effetti cognitivi
 In 30/100 paz si è dovuto reintervenire
sul dispositivo; non valutata QdV

(Smith et al. Ann Oncol, 2005)
LINEE GUIDA: FARMACI
INTRATECALI
1.
2.
3.
4.
Morfina (MO) o idromorfone (HY)
MO o HY + bupivacaina o clonidina
MO o Hy + bupivacaina + clonidina
Fentanyl, sufentanyl, midazolam,
baclofen
Per altri farmaci studi preclinici e esperienza
clinica sono limitati e insufficienti
Hassenbush et al, Consensus Conference 2004
DOSAGGI DEI FARMACI PER
VIA SPINALE
Morfina peridurale: 1/10 della dose
orale, 1/3 della dose s.c. ed e.v.
 Morfina intratecale: 1/10 dose
peridurale (range 0,1-50 mg/die)
 Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecali
 Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die
intratecali

SOMMINISTRAZIONE
PERIDURALE
Azione segmentaria (an locali)
 Minor pericolo di infezioni
 Maggiori dosaggi (effetti sistemici)
 Maggiori volumi (pompe capienti)
 Dolore all’iniezione (epidurite)
 Otturazione (tappo di fibrina)
 Ematoma e ascesso epidurale

La diffusione di
quanto iniettato
attraverso un
catetere
peridurale va
controllata con
l’iniezione di mdc
•13% dei casi
diffusione al di
fuori dallo spazio
peridurale
•55% mdc non
arriva ai segmenti
desiderati
SOMMINISTRAZIONE
INTRATECALE
Dosaggio minore
 Volume minore ( durata pompa)
 Utilizzabile per un periodo più
lungo
 Azioni sovraspinali
 Perdita liquor, fistola, cefalea
 Pericolo di meningite

Complicazioni (%) PD vs IT
Occlusione/dislocazione
 Dolore iniezione
 Nausea/vomito
 Stipsi
 Prurito
 Ritenzione urina
 Infezioni profonde

39
17
13
26
27
21
0
12
0
23
17
39
17
12
(Casistica Terapia del Dolore Vicenza)
SISTEMI DI INFUSIONE
SPINALE
1.
2.
3.
4.
5.
Catetere percutaneo semplice
Catetere percutaneo tunnellizzato
Catetere con port sottocutaneo
Catetere collegato a pompa
meccanica sottocutanea
Catetere collegato a pompa
elettronica sottocutanea
Indicazione a via spinale:
se dolore non controllato
nonostante:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aumento dosaggio oppioide
Rotazione oppioide per os
Modifica via somministrazione
(da orale a s.c. o e.v.)
Uso adiuvanti a dosi piene
Trattamento effetti collaterali
Ottimizzazione trattamento DEI
Metodiche antalgiche interventistiche:
1) neuromodulazione spinale
2) neurolesioni (Miguel 2000, Sloan 2004)
Terapia del dolore tumorale:
importanza del 4° scalino
Il ruolo di neurolesioni e infusione di
farmaci a livello del SNC
Frequenza interventi antalgici invasivi:
 Ventafridda et al. 1987
: 29%
 Zech et al., 1995
: 8%
 Mercadante, 1999
: 2.65%
ROTAZIONE DEGLI
OPPIOIDI
226 pazienti neoplastici con dolore
trattati con oppioidi
 Nel 30% analgesia insufficiente
e/o effetti collaterali
 Nel 30% 2 o più rotazioni oppioidi
 Dopo rotazione il 97% dei pazienti
ha avuto buon controllo del dolore

Riley et al, 2007
sintomi
vomito
occlusione
disfagia
deficit cognit
diarrea
emorroidi
coagulaz
immunodepr
edemi gen
dose variab
ricerca dose
DEI
os
++
++
++
++
++
++
++
s.l.
+
+
++
++
++
++
++
++
++
++
++
rett
++
+
++
+
++
++
+
++
TTS s.c. e.v. spin
++
++ ++ ++
++
++ ++ ++
++
++ ++ ++
++
++ ++
++
++ ++ ++
++
++ ++ ++
++
++
++
++ ++
++ ++
+
++ ++
++ ++
-
CONCLUSIONI
Scopo vie alternative: mantenere
la somministrazione dei farmaci al
mutare delle condizioni del malato
 Venire incontro ai bisogni del
paziente
 Tenere in considerazione il
contesto assistenziale e le proprie
capacità tecniche ed organizzative
