gestione del dolore oncologico in Medicina Generale

ACCORDO ASL 5 SPEZZINO E MEDICI DI MEDICINA GENERALE
La gestione del dolore
oncologico in Medicina
Generale
Sede FIMMG-SIMG
Sala “A. D’Avanzo”
Via Lunigiana 257 La Spezia
22 dicembre 2012
La titolazione, il
controllo, la dose rescue
Via Lunigiana 257, La Spezia 22/12/12
Sede FIMMG-SIMG Sala “A. D’Avanzo”
L. Sanna
nhpenJeV:
nh (non) penJoV (dolore)
EnJ’ aut’ all’ enohs Elenh DioV ekgegauia
220 autik’ ar’ eiV oinon bale jarmakon, enJen epinon,
nhpenJheV t’ acolon te, kakwn epilhJon apantwn.
Altro intanto pensò Elena, figlia di Zeus: nel cratere
donde attingevano gettò d’un tratto un farmaco che lenisce
collera e dolore e fa obliare ogni male.
Odissea IV, 219-221
dolore lieve
dolore grave
4
Scala analgesica OMS
modificata
Manovre invasive:
Blocchi neurolitici,
Stimolaz.midollare
Pompa intratecale
Switch o rotazione degli
oppioidi
Oppioidi forti ± non
oppioidi ± adiuvanti
Oppioidi deboli  non
oppioidi +/- adiuvanti
2-5%
10-20%
dolore severo
dolore moderato
FANS, paracetamolo
+/- adiuvanti
dolore lieve
WHO: Cancer Pain Relief, Geneva 1996
Linee guida
Utilizzo dei farmaci analgesici
Per bocca
Preferita dai pazienti, semplicità di
somministrazione per una facile gestione
domiciliare
Ad orari fissi
Per prevenire l’insorgenza del dolore
Seguendo la scala
OMS
Semplice attuazione
Individualizzata
Personalizzare il tipo di farmaco e i dosaggi
in base alle esigenze di ogni singolo
paziente
Attenzione ai dettagli
Rispettando le abitudini del paziente
Non oppioidi: FANS, Paracetamolo
(dolore lieve NRS 1-4 )
• Paracetamolo cp. 1000mg X 3
Ibuprofene cpr/b. 600 mg X 3
ADIUVANTI
I farmaci adiuvanti non appartengono alla categoria dei
farmaci analgesici, ma esplicano un’azione antalgica da
soli o in sinergia con farmaci analgesici nei vari gradini
della scala OMS. Hanno un effetto adiuvante anche gli
antinfiammatori, steroidei e non, che potenziano
l’effetto degli oppioidi grazie alla loro azione periferica
sulla flogosi responsabile della sensibilizzazione dei
recettori, ma i veri adiuvanti sono quei farmaci che
agiscono sulla inibizione della conduzione del
messaggio doloroso.
Adiuvanti che agiscono sulla fibra
nervosa
(canali del sodio: inibiscono l’origine dell’impulso
lungo la fibra danneggiata)
•
•
•
•
Carbamazepina
Oxacarbamazepina
Amitriptilina
Clomipramina
Adiuvanti che agiscono a livello sulla
sinapsi tra il primo e il secondo
neurone spinale
• Gabapentin (canali del Ca)
• Pregabalin (canali del Ca)
da utilizzare in caso di lesione della fibra nervosa
• Clonazepam (Rivotril) (recettori GABA)
• Baclofen (Lioresal)
(recettori GABA)
da utilizzare nel dolore di tipo infiammatorio
• Antidepressivi (recettori 5HT)
- amitriptilina, clomipramina (dolore neuropatico)
- SNRI (duloxetina) (dolore neuropatico diabetico)
Prima generazione: Amitriptilina (laroxil®),
Imipramina (tofranil®), Trazodone (trittico®).
Hanno uno spiccata azione antidolorifica ma spesso
poco tollerati.
SSRI fluoxetina (prozac®), paroxetina (sereupin®),
sertralina (zoloft®).
Agiscono anche sulla componente ansiosa riducendola,
sono meglio tollerati, agiscono poco sul dolore
neuropatico, tranne la paroxetina.
SNRI venlafaxina e duloxetina
• Amitriptilina (Laroxyl): 1 cp 10-25 mg o 5-12 gtt
la sera, ogni 5-7 gg aumentare di 10-25 mg; max
150 mg. la sera. (off-label per dolore
neuropatico)
• Duloxetina (Cymbalta, Xeristar) cp. 60 mg
(indicazione neuropatia diabetica; off-label per
dolore neuropatico neoplastico)
-
Carbamazepina (tegretol®)
Gabapentina (neurontin®)
Oxcarbazepina (tolep®)
Valproato di Na (depakin®)
Lamotrigina (lamictal®)
Pregabalin (liryca®)
• Utili nel dolore neuropatico, anche in
associazione con gli oppioidi, controllano
anche le parestesie e le disestesie.
• Gabapentin cpr. 300 mg (una cpr. da 300 mg la
sera poi aumentare ogni giorno 1 dose fino a 3
dosi. Si può aumentare la dose fino a 2 cpr da
300mg X 3)
• Pregabalin cpr 75 mg X 2 o 50 mg X 3 ;
dopo 3-7 gg. 150 mg x 2;
dopo altri 7 gg. 300 mg x 2
Corticosteroidi
• Desametazone (4-8 mg X 2-3 )
• Metilprednisolone (16-32 mg X 2-3)
- soldesam f. 4 mg (1 f. X 2-3)
- soldesam f. 8 mg (1 f X 2-3)
- medrol cp 16 mg (1-2 cpr X 2-3)
Oppioidi del secondo gradino
(dolore lieve-moderato NRS 4-6)
Codeina 30mg + paracetamolo 500mg




Tramadolo
Tramadolo 37,5 mg + paracetamolo
325mg
Tapendatolo
Tutti gli oppioidi maggiori a basse dosi
• Codeina 30 mg + paracetamolo 500 mg
(1-2 cp ogni 4-6 h.; non si può raggiungere la dose max
di codeina <360 mg> senza superare la dose max di
paracetamolo)
° Tramadolo: 50 mg 1-2 cps ogni 4-6 h.
20 gtt ogni 4-6 h
100-150-200 mg RP ogni 12 h.
dose max 400 mg.
(> 75 a. e nell’insuff. renale o epatica allungare l’intervallo)
• È completamente antagonizzato dal naloxone
• La dose iniziale consigliata è 50 mg ogni 12 ore
• È consigliato aumentare il dosaggio di 50 mg ogni 12 ore
ogni 3 giorni
 È consigliabile non superare i 500 mg /die
(dosi giornaliere complessive superiori a 500 mg di tapentadolo non sono state ancora studiate)
• È consigliabile una titolazione per ridurre gli eventuali
effetti collaterali
• Non è necessaria di solito, la profilassi antiemetica e la
profilassi contro la stipsi con lassativi
Oppioidi del terzo gradino
(dolore moderato severo NRS>6)








Morfina: fiale, cp SR, gocce, sciroppo, fialoidi orali
Buprenorfina: TDS, compresse sublinguali, fiale
Fentanyl:
TTS
Oxicodone: (oxicontin) 5-10-20-40-80 mg RP 1 x 2
oxicodone + naloxone (targin) 5+2,5-10+5-20+10
oxicodone 5-10-20 mg + paracetamolo 325 mg
(depalgos) ogni 6 h.
Idromorfone: (jurnista) compresse once-day (1/die)
Metadone:
sciroppo
TITOLAZIONE CON MORFINA
• Inizio della terapia e titolazione con la morfina
orale a rilascio immediato (oromorph) in pz.
mai trattati con oppioidi
• prima giornata:
• Oramorph 5 mg (4 gtt) ogni 4 h.
Qualora il dolore non sia conrollato, si deve
somministrare ogni 4 h una dose identica (dose
di soccorso) attendendo un’ora dall’ultima
somministrazione
- Seconda giornata:
La dose è la somma delle dosi standart (30 mg) e
quelle di soccorso (5 mg per ogni dose) e la
nuova dose deve essere suddivisa in 6 dosi
(per es. se due dosi di soccorso: 30 mg + 10 mg =
40 mg : 6 = 6,25 mg (5 gtt ogni 4 h. o al
bisogno).
MANTENIMENTO
• La rivalutazione della dose deve essere ripetuta ogni 24 ore sino a
che si raggiunge un livello di dolore giudicato sopportabile dal
pz. oppure non si possa incrementare ulteriormente la dose a
causa di eventi avversi intrattabili.
• Nei pz. stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio si deve
prendere in considerazione la conversione del medesimo
quantitativo giornaliero in forma di rilascio controllato nelle due
somministrazioni giornaliere.
MS contin 10-30-60-100 mg X 2
Deve sempre essere disponibile una dose di soccorso
La prima dose a lento rilascio deve essere assunta nel
momento in cui dovrebbe essere assunta la successiva a
pronto rilascio
Titolazione con morfina orale a pronto rilascio
in pazienti già trattati con oppioidi dello step
2 a dosaggio pieno
• Oramorph 10 mg (8 gtt) ogni 4 h.
• Tempi e modalità di somministarzione analogho
a quelle precedenti.
Titolazione con morfina orale a
rilascio immediato in pazienti critici
• I pz con insuff. renale, anziani o debilitati
possono essere trattati con dosi ridotte
(es. 2 gtt di oramorph ogni 4 h) o allungare gli
intervalli di somministrazione.
Sconsigliabile l’uso di prodotti a lento rilascio nei
pz con insuff. renale.
La farmacogenetica
del dolore
La farmacogenetica del dolore si
occupa dello studio dei geni coinvolti
nella modulazione dello stimolo
nocicettivo, nella suscettibilità allo
stimolo doloroso, e soprattutto, nella
variabilità inter-individuale della
risposta ai farmaci analgesici.
Con la farmacogenetica si può
stabilire:
• La variabilità esistente nelle risposte
“fisiologiche” a stimoli nocicettivi
• La predisposizione ad una sensibilità “esagerata”
al dolore
La farmacogenetica ha il fine di:
Riconoscere i profili genetici individuali, per
poter individuare una terapia adeguata per i
pazienti affetti da patologie dolorose
Classe di geni che hanno effetto
sull’efficacia degli oppioidi
• Geni che regolano la sintesi e la struttura
biochimica dei recettori degli oppioidi
• Geni che regolano il trasporto degli oppioidi
attraverso la barriera emato-encefalica (BEE)
• Geni che regolano i sistemi enzimatici che
metabolizzano gli oppioidi
Variazioni geniche che interferiscono
con la struttura dei MOR:
SNPs e splicing
(gene OPRM1 che codifica la sequenza aminoacidica del recettore MOR)
• SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms): mutazione
genica di un solo nucleotide e di conseguenza di
un solo aminoacido
• SPLICING: rappresentano diverse soluzioni di
montaggio degli esoni disponibili a partire da
ogni gene con conseguente diversa struttura e
funzione della proteina codificata
SNPs
• SNPs A118G (scambio in posizione 118 di adenosina
con guanidina con conseguente sostituzione di
asparagina con aspartato in posizione 40). Tale variante,
che ha una prevalenza del 10-14%, riduce l’affinità della
M-6-G al recettore diminuendo l’azione analgesica della
morfina e del suo metabolita del 60%
• SNPs S268P (scambio in posizione 268 di una serina
con una prolina). La serina nella catena che costituisce il
MOR ha la funzione di consentire l’aggancio tra
recettore attivato della molecola agonista e la proteina
G con conseguente inefficacia di tutti gli oppioidi. Ha
una prevalenza dello 0,4%.
SPLICING
Varianti Geniche
Oppioide
MOR-1
MOR-1a
MOR-1c
morfina
MOR-1d
MOR-1e
79%
87%
75%
94%
89%
65%
M-6-G
84%
81%
63%
90%
69%
91%
metadone
60%
86%
98%
97%
72%
80%
fentanyl
100%
100%
86%
91%
69%
72%
b-endorfina
67%
79%
44%
100%
100%
62%
Percentuali di efficacia degli oppioidi nelle varianti di splicing
MOR-1f
Variazioni geniche che regolano il
trasporto attraverso la BEE
(gene ATP-binding cassette B1/multiple drug resistance 1 (ABCB1/MDR1 o più
semplicemente gene MDR1 che codifica la sequenza aminoacidica della
glicoproteina-P)
• SNPs T3435C (scambio in posizione 3435 di una
tiamina con una citosina): questa variante determina
livelli bassi sia di espressione che di attività della
glicoproteina-P (gp-P) con la conseguenza che gli
oppioidi penetrano in maggior misura la BEE. Il
problema riguarda prevalentemente il metadone, la
morfina ed il fentanyl.
La migliore risposta analgesica si ha nei soggetti
che sono contemporaneamente OPRM1 + e
ABCB1/MDR1-.
Variazioni geniche che regolano i
sistemi enzimatici che metabolizzano gli
oppioidi
UGTB7, CYP2D6, COMT
• La trasformazione della morfina in M-6-G è dovuta all’enzima
UGT2B7 (UDP-glicuronosiltransferasi-2B7) di cui sono stati
individuati 13 SNIPs e di questi alcuni riducono notevolmente la
trasformazione in M-6-G
CYP-2D6
• Nel sistema CYP-450 gli SNPs più importanti riguardano l’
enzima CYP-2D6 che è coinvolto nel metabolismo della
codeina, tramadolo e ossicodone. I polimorfismi che riducono
l’attività del CYP-2D6 (poor metabolizer) determinano una lenta
riduzione dei livelli plasmatici dei tre oppioidi, ma nel caso della
codeina, questo si traduce in un azzeramento dell’efficacia
analgesica (la codeina agisce solo quando è metabolizzata in
morfina), viceversa la condizione di “extensive metabolizer” provoca
un rapido aumento della morfina derivata dalla codeina,
producendo un’importante attività analgesica. Il tramadolo subirà
un prolungamento e potenziamento dell’attività analgesica,
mentre per l’ossicodone la situazione cambia poco perché, a
fronte di un aumento dell’azione della molecola base, c’è una
diminuzione del metabolita ossimorfone che è 9 volte più
potente.
COMT
(gene
COMT che codifica la sequenza aminoacidica dell’enzima Catecol-Ometiltransferasi
• La catecol-O-metiltransferasi (COMT) è l’enzima che
metabolizza la dopamina, l’adrenalina e la
noradrenalina. In conseguenza di alcuni SNPs tra i quali
V158M (sostituzione dell’aminoacido valina con la
metionina in posizione 158) si avrà un’ iperattività delle
catecolamine, in particolare della dopamina e quindi
una minore concentrazione di enkefaline, un’aumentata
espressione dei MOR e di conseguenza un aumento
della risposta analgesica alla morfina.
CYP2D6
• Il CYP2D6, pur rappresentando solo il 5% degli
isoenzimi del citocromo P450, catalizza
l’ossidazione di oltre 40 farmaci soprattutto
antidepressivi triciclici, antipsicotici, antiaritmici,
beta-bloccanti, antitussivi, oppioidi.
• È presente nel fegato ma anche, in
concentrazioni minori, nel cervello.
Il CYP2D6 è importante
• perché la sua attività è soggetta a polimorfismo
genetico, per cui è possibile distinguere nella
popolazione almeno due fenotipi:
metabolizzatori lenti
(PM) e metabolizzatori rapidi (EM)
• per il suo ruolo svolto nel metabolismo di
numerosi farmaci
• I PM sono esposti al rischio di raggiungere
elevate concentrazioni plasmatiche del farmaco e
di sviluppare quindi effetti collaterali
concentrazione-dipendenti.
• Gli EM e gli UR (metabolizzatori ultra rapidi), al
contrario, rischiano di non beneficiare degli
effetti terapeutici attesi
Substrati ed inibitori del CYP2D6
antidepressivi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SUBSTRATI
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
Fluoxetina
Imipramina
Nortriptilina
Paroxetina
venlafaxina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INIBITORI
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
Fluvoxamina
Nefazodone
Venlafaxina
Clomipramina
Amitriptilina
flufenazina
Oppioidi
•
•
•
•
SUBSTRATI
Codeina
Tramadolo
Ossicodone
• INIBITORI
• Metadone
Altri farmaci utilizzati nelle terapia
del dolore: FANS e Paracetamolo
– Il paracetamolo è substrato del CYP2E1 che
rappresenta l’unica isoforma soggetta ad un potente
effetto induttore da parte dell’etanolo
– Numerosi FANS (diclofenac, ibuprofene, piroxicam,
ac.metafenico, tenoxicam) sono substrati del
CYP2C9
Paracetamolo (acetaminofene)
• L’alcool è un induttore degli enzimi CYP1A2 e
CYP2E1 che sono coinvolti nella formazione
dei metaboliti tossici del farmaco
• Altri induttori del CYP2E1 sono isionazide,
imidazolo, ketoconazolo,acetaldeide,
dietiletere e benzene
FANS
• Il citocromo CYP2C9 è coinvolto nelle
reazioni di idrossilazione di numerosi FANS;
• Inibitori: fluconazolo, ketoconazolo,
metronidazolo, itraconazolo, ritanovir
• Induttori: rifampicina
Inibizione enzimatica
• L’inibizione enzimatica si verifica quando due o più
farmaci sono metabolizzati dallo stesso enzima. Si viene a
determinare, in questo caso, una competizione di legame
per lo stesso sito enzimatico con conseguente
diminuzione del grado di metabolismo del farmaco con
minore affinità. I meccanismi di inibizione degli enzimi
del CYP450 possono essere suddivisi in tre categorie:
reversibili, quasi reversibili ed irreversibili, in dipendenza
del tipo di interazione che si instaura tra enzima e
substrato (farmaco o suoi metaboliti). Alcuni farmaci e
xenobiotici (fenobarbitale, carbamapazina, fenitoina,
etanolo, fumo di sigaretta) sono invece in grado di indurre
diversi CYP.
Induzione enzimatica
• A differenza dell’inibizione, l’induzione è un processo
regolatorio lento, che può ridurre la concentrazione
plasmatica del farmaco, compromettendone l’efficacia, in
maniera tempo-dipendente: infatti è prevista un aumento
della trascrizione genica, e quindi della sintesi della
proteina enzimatica, come risposta adattiva che protegge
la cellula da xenobiotici tossici aumentandone l’attività
detossificante (ma anche aumento della tossicità in
seguito alla maggiore produzione di metaboliti reattivi->
paracetamolo).
SWITCH e Rotazione degli oppioidi
• Per rotazione degli oppioidi si intende la
sostituzione di un oppioide con un altro a dosi
equianalgesiche utilizzando le tabelle di
conversione allo scopo di ottenere una migliore
analgesia e minori effetti collaterali.
• Con la rotazione si ottiene una riduzione della
tossicità e della tolleranza (tolleranza incrociata
incompleta tra i vari oppioidi)
• Quando si passa da un oppioide all’altro bisogna
tener conto della molecola precedentemente
assunta, della via di somministrazione e della
dose media giornaliera (tabelle di conversione
che sono comunque orientative).
• La dose equianalgesica di oppioide calcolata
deve essere ridotta del 30%
Rapporti di conversione tra oppioidi
del terzo gradino
morfina f.
Morfina
orale
3:1
Ossicodone os
3:2
idromorfone os
5:1
buprenorfina (TTS)
75:1
fentanyl (TTS)
100:1
Tabella di conversione degli oppioidi
Morf.
orale
20
30
40
60
80
90
120 150 160 180 200
Bupr.
TDS
17,5
35
52,5
70
87,5
105
Fentan
TTS
12
25
37
50
62
75
Tramad
olo. os
150
300
400
Ossicod
.os
10
20
30
40
60
80
Idromo
rfone os
4
8
12
16
24
32
90
40
Conversione da una formulazione
orale a fentanil transedermico
• La terapia con oppiaceo forte orale a pronto
rilascio somministrato ogni 4 h: continuare 12 h.
dopo aver applicato il cerotto;
• La terapia con oppiaceo forte somministrato
ogni 12 h. deve essere data per l’ultima volta nel
momento in cui si applica il cerotto
• Se l’oppiaceo deve è somministrato ogni 24 h. ,
il cerotto deve essere applicato 12 h. dopo
l’ultima dose
•DEFINIZIONE:“Per dolore episodico intenso (BTcP, BreakThrough Cancer
Pain) si intende una esacerbazione transitoria del dolore avvertita dal paziente
oncologico, il cui dolore di base è relativamente stabile e adeguatamente
controllato con oppioidi”
•
o
o
o
o
o
Caratteristiche:
Rapida insorgenza
Intensità severa del dolore (NRS >6-7)
Durata limitata (>ai 30 minuti)
Ripetitività nelle 24 ore (1-6 episodi/die)
Imprevedibilità (50-60%)
Può essere
Incidente
Spontaneo
Procedurale
• Trattamento
Oppioidi a rapida azione ROO fentanyl oromucosali-sublinguali-nasali
Controllo del dolore episodico
intenso (BTcP)
• Per controllare eventuali situazioni di dolore episodico intenso,
normalmente con dosi aggiuntive di morfina a pronto rilascio =
1/6 della dose giornaliera di morfina assunta.
• (es. dose gioraliera 60 mg/die; dose di soccorso = 10 mg (8 gtt
oramorph)
La dose di soccorso deve essere somministrata ogni volta sia
richiesta dal pz anche ogni ora.
Una frequenza superiore a 4 episodi di BTcP indica la necessità di
modificare la terapia di fondo.
Una dose equivalente a quella di soccorso può essere utilizzata
preventivamente per impedire l’insorgenza di dolori conseguenti
alla mobilizzazione pianificata del pz.
ACTIQ® fentanyl
citrato
va messo in bocca,
appoggiato contro la guancia
e poi mosso all’interno della
bocca con l’apposito
applicatore per ottenere il
massimo assorbimento. Non
va masticato.
 Consumato in 15 minuti, se
dopo 15 minuti l’analgesia è
inadeguata si ripete la dose.
 Si interrompe la
somministrazione appena si
attenua il dolore.
 Il primo ad essere messo in
commercio.
 Effentora® si tratta di compresse di Fentanyl
citrato che utilizzano una tecnologia particolare
OraVescent®che
produce
una
reazione
effervescente locale con una diminuzione del pH
per facilitare lo scioglimento della compressa e
successivamente libera CO2 aumentando il pH
locale e favorendo l’assorbimento del fentanil. Si
usa in pazienti neoplastici già in trattamento con
oppioidi around the clock.
Dosaggio: 100-200-400-600-800 mcg
• Abstral® si tratta di compressse effervescenti
di Fentanil assorbite passivamente a livello
sublinguale
Dosaggio: 100-200-300-400-600-800 mcg
LE COMPRESSE NON VANNO MAI SPEZZATE.
Actiq®
onset più lungo
Scarsa biodisponibilità
Assenza di certezza della
dose assunta
Abstral®
Effentora®
Rapida Dissoluzione
Lento Assorbimento
Rapida Dissoluzione
Rapido Assorbimento
Fentanyl
spray nasale
Dosaggi: 100 e 400 mcg per erogazione
Dosaggi: 50, 100 e 200 mcg
Pecfent® spray nasale
INN-fentanil citrato a
base di pectina.
Ogni flacone contiene un
massimo di 8 erogazioni
numerate. La pectina
determina, una volta
avvenuta la nebulizzazione,
la formazione di un gel sulla
mucosa nasale, da cui il
principio attivo si diffonde.
Questo assorbimento
modulato, limita il picco di
concentrazione plasmatica,
senza comprometterne
l’efficacia.
Instanyl® spray nasale
INN-fentanil citrato senza
pectina biodisponibilità
dell’89%
Posologia: per entrambi i farmaci e necessaria una titolazione
della dose.
I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro
episodio di BTcP.
La dose massima giornaliera è per il trattamento di 4 episodi.
Instanyl®:
la concentrazione iniziale
deve essere 50 mcg; se non
si raggiunge un’adeguata
analgesia si può somministrare
una seconda dose di uguale
concentrazione dopo 10
minuti. Considerare la
successiva dose più alta.
PecFent®:
la dose iniziale è sempre 100
mcg anche nei pazienti
che passano a PecFent® da un
precedente trattamento
con altri prodotti contenenti
fentanil per il BTcP.
Prescrizione oppioidi
Legge n. 38, 15 marzo 2010
Tutti gli oppioidi per la terapia del dolore cronico
sono prescrivibili su ricettario regionale normale
secondo le normali regole vigenti senza Nota AIFA
specificando TDL/2001 sono gratuiti e se ne possono
prescrivere fino a 6 scatole.
Tutti gli oppioidi:
coefferalgan®, depalgos®, oxycontin®, targin®, oramorph®, mscontin®, twice®,
jurnista®, instanyl®, actiq®, effentora®, pecfent®, durogesic®, transtec®,
fentanyltts®, matrifen®,fentalgon®,ecc.
La prescrizione sul ricettario a ricalco è
necessaria solo per :
 Morfina cloridrato 10-20 mg per uso
parenterale
 Metadone cloridrato per uso orale e
parenterale
 Temgesic ® (buprenorfina) fiale e compresse
sublinguali