classificazione del dolore

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI
CATANIA
FACOLTA’ DI FARMACIA
CORSO DI LAUREA IN FARMACIA
Antonio Longo
LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE
Tesi di Laurea
Relatrice:
Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani
Anno Accademico 2006 - 2007
CHE COS’E’ IL DOLORE?
ESPERIENZA SGRADEVOLE
SENSORIALE ED EMOTIVA
ASSOCIATA AD UN DANNO
TISSUTALE REALE O
POTENZIALE
ALTERAZIONE DELLE
RISPOSTE
CARATTERISTICHE DEI
RECETTORI E DELLE LORO
CONNESSIONI CENTRALI
ELABORAZIONE DEL DOLORE
TRASDUZIONE
TRASMISSIONE
MODULAZIONE
PERCEZIONE
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
DOLORE ACUTO
DOLORE CRONICO
SINTOMO
SINDROME
AUTONOMA
IL DOLORE NOCICETTIVO
sostanze esterne
(tumore + cell. Immunitarie)
Cute
Ganglio della radice posteriore
sostanze interne
al nocicettore
•acetilcolina
•ATP
•prostaglandina E
•oppioidi
•adenosina
•glutammina
•bradikinina
•istamina
•serotonina
•IL-1,IL-6,TNF
Corna posteriori
del midollo
spinale
•sosostanza P
•ATP
•neuropeptina Y
•colecistochina
•bombesina
•oppioidi
•adenosina
•glutammina
•somatostatina
Liganti
Autorecettori
Recettori associati ai nocicettori
ATP, neurochinina 1,
Neuropeptide Y, acetilcolina
Prostaglandina E, colecistochinina
Serotonina, bombesina
Bradichinina, istamina
Oppioidi
Adenosina
GABAA, GABAB
Somatostatina
Adrenalina
Glutammato
Capsaicina
Angiotensina II°
IL DOLORE NEUROPATICO
ALTERAZIONE FUNZIONALE O LESIONE
ORGANICA DEI NERVI PERIFERICI O
DELLE VIE AFFERENTI DI CONDUZIONE
NERVOSA A LIVELLO DEL SISTEMA
CENTRALE
IL DOLORE GLOBALE
ANSIA
RABBIA
DOLORE GLOBALE
DEPRESSIONE
ORIGINE SOMATICA
VIE DEL DOLORE
TEORIA DEL GATE CONTROL
FIBRA Aβ
+
_
INTERNEURONE
INIBITORIO
NEURONE DI
PROIEZIONE
FIBRA C
SISTEMA OPPIOIDE
μ1
ANALGESIA
SOPRASPINALE
ANALGESIA
SPINALE
δ
κ
DEPRESSIONE
RESPIRATORIA
MOTILITA’
GASTROINTESTINALE
EFFETTI CARDIOVASCOLARI
EUFORIA
DISFORIA
ALLUCINAZIONI
σ
μ2
ε
TERAPIA FARMACOLOGICA
3
OPPIACEI MAGGIORI
± FANS
± ADIUVANTI
2
OPPIACEI MINORI
± FANS
± ADIUVANTI
1
FANS
± ADIUVANTI
FARMACI ANTIINFIAMMATORI
NON STEROIDEI ( FANS )
ATTIVITA’ ANTIINFIAMMATORIA
ATTIVITA’ ANALGESICA
ATTIVITA’ ANTIPIRETICA
MECCANISMO D’AZIONE DEI
FANS
INIBIZIONE DELLA BIOSINTESI DI
PROSTAGLANDINE A CARICO
DELL’ENZIMA CICLO-OSSIGEANSI
(CoX)
CoX 1 (costitutiva)
CoX
CoX 2 (indotta)
FARMACI ANTIINFIAMMATORI
NON STEROIDEI ( FANS )
TOSSICITA’ DEI FANS
DISTURBI DI NATURA
GASTROINTESTINALE
DISTURBI DI NATURA
RENALE
DISTURBI CARDIOVASCOLRI
A CARICO SOPRATTUTTO
DELL’AGGREGAZIONE
PIASTRINICA
FARMACI ANTIINFIAMMATORI
NON STEROIDEI ( FANS )
ACIDO ACETILSALICILICO
DICLOFENAC
KETOPROFENE
KETOROLAC
PARACETAMOLO
NIMESULIDE
FANS MAGGIORMENTE UTILIZZATO IN
ITALIA NEL TRATTAMENTO DELLE
CONDIZIONI INFIAMMATORIE E
DOLOROSE
ALLARME NIMESULIDE
NELL’APRILE DEL 2002 IL
COMITATO PER I MEDICINALI PER
USO UMANO (CHMP) HA
RIVALUTATO LA SICUREZZA
DELLA NIMESULIDE
CONCLUSIONI:
APRILE 2004 LIMITE DELLA
DOSE GIORNALIERA IN 200 mg
ALLARME NIMESULIDE
MAGGIO 2007 RICHIESTA DI
NUOVO REFFERAL AL CHMP
CONCLUSIONI:
IN ITALIA DISPENSAZIONE DA
RICETTA RIPETIBILE A RICETTA
UTILIZZABILE UNA SOLA VOLTA
IL FINE E’ LIMITARE UN USO
IMPROPRIO E/O ABUSO
UN
OPPIACEI
AD OGGI SONO LO
STRUMENTO PIU’ POTENTE
NELLE TERAPIA DEL DOLORE
AGISCONO MIMANDO
L’AZIONE TERAPEUTICA DEI
PEPTIDI OPPIOIDI CIOE’
LEGANDOSI AGLI STESSI
RECETTORI ( μ; κ; δ; )
EFFETTI COLLATERALI DEGLI
OPPIACEI
INFLUENZANO SIA LA CAPACITA’ DI
TOLLERARE IL DOLORE SIA LA
TRASMISSIONE DEL DOLORE STESSO DI
CONTRO SI SVILUPPA UNA DEPRSSIONE
CARDIO-RESPIRATORIA ACCANTO A:
MIOSI
NAUSEA E VOMITO
COSTIPAZIONE
IPOTENSIONE PER RILASCIO DI ISTAMINA
MORFINA
AGONISTA SUI RECETTORI μ
E’ POSSIBILE LA SOMMINISTRAZIONE
ORALE UTILIZZANDO 2 FORMULAZIONI
DIVERSE:
MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO (ogni 4 ore)
FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL DOSAGGIO
ANALGESICO
MORFINA A RILASCIO CONTROLLATO PER
MANTENERE COSTANTE LA DOSE
ANALGESICA
CODEINA
AGONISTA PARZIALE SUI RECETTORI
μ
E’ EFFICACE NELL’ALLEVIARE IL
DOLORE DA LIEVE A MODERATO
CODEINA + PARACETAMOLO
FENTANYL
AGONISTA SUI RECETTORI μ
POTENZA CIRCA 80 VOLTE SUPERIORE
DELLA MORFINA
DOPO SOMMINISTRAZIONE EV AGISCE IN
30 SECONDI CON DURATA D’AZIONE DI
30/60 MINUTI
FENTANYL
BUPRENORFINA
AGONISTA SUI RECETTORI μ E κ
ANTAGONISTA SUI RECETTORI δ
A DIFFERENZA DEGLI ALTRI OPPIACEI
DA’ MINORE ASSUEFAZIONE O
DIPENDENZA
ADIUVANTI
SOTTO QUESTO TERMINE VIENE
COMPRESA UNA GRANDE VARIETA’ DI
CLASSI DI FARMACI
ADIUVANTI
SONO PARTE INTEGRANTE NELLA
GESTIONE COMPLESSIVA DELLA MAGGIOR
PARTE DELLE SITUAZIONI DI DOLORE
PER TALE MOTIVO L’OMS NEL REDARRE LA
SCALA A TRE GRADINI HA AGGIUNTO AD
OGNI GRADINO LA POSSIBILITA’ DI UTILIZZO
DI FARMACI CHE NON SIANO
PROPRIAMENTE ANALGESICI
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO
DEL DOLORE NEUROPATICO URENTE
E CONTINUO E NEL DOLORE
ASSOCIATO A SPASMI VISCERALI
INIBISCONO IL REUPTAKE DI
NORADRENALINA E SEROTONINA NEL
SNC MODULANDO LE VIE
DISCENDENTI DEL DOLORE
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
PRIMA SCELTA:
FARMACO
DOSE INIZIALE DOSE
mg/die
EFFICACE
mg/die
AMTRIPTILLINA
10 – 25
50 – 150
IMIPRAMINA
10 – 25
50 – 150
CLORIMIPRAMINA
10 – 25
50 - 150
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
SECONDA SCELTA
FARMACO
DOSE INIZIALE DOSE
mg/die
EFFICACE
mg/die
DESIPRAMINA
10 – 25
50 – 150
NORTRIPTILLINA
10 – 25
50 - 150
ANTICONVULSIVANTI
SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
NEUROPATICO A FITTE O LANCINANTE
L’EFFETTO ANALGESICO SI OTTIENE CON DOSI SIMILI A
QUELLE USATE PER L’EPILESSIA FINO AD OTTENERE
UNA RISPOSTA SOGGETTIVA SODDISFACENTE
FARMACO
DOSE INIZIALE
DOSE EFFICACE*
CARBAMAZEPINA
100 mg/12h
100-400 mg/6-8 h
FENITOINA
100 mg/8 h
100 mg/8 h
VALPROATO DI
SODIO
125 mg/8 h
250-1000 mg/8 h
CLONAZEPAM
0,5 mg/12 h
0,5-3 mg/8 h
GABAPENTINA
100 mg/8 h
300-1200 mg/8 h
CORTICOSTEROIDI
AMPIO RAGGIO DI APPLICAZIONI
DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE:
PERIFERICO
CENTRALE
AZIONE ANTIINFIAMMATORIA
UMORE E APPETITO
CORTICOSTEROIDI
FARMACO
DOSE EFFICACE
DESAMETASONE
4-8 mg/2-3 die
METILPREDNISOLONE
16-32 mg/2-3 DIE
PREDNISOLONE
20-40 mg/2-3 DIE
CANNABINOIDI
POSSIEDONO PROPRIETA’
ANALGESICHE PARAGONABILI AGLI
OPPIACEI MINORI ED AGISCONO
MIMANDO L’AZIONE DI SOSTANZE
ENDOGENE DEFINITE
ENDOCANNABINOIDI CHE A LIVELLO
DEL TRONCO ENCEFALICO
MODULANO GLI IMPULSI
DISCENDENTI VERSO IL MIDOLLO
SPINALE
CANNABINOIDI
CON IL DM DEL 18 APRILE 2007
SONO STATI INSERITI NELLA
TABELLA II SEZIONE B DELLE
SOSTANZE STUPEFACENTI E
PSICOTROPE DUE FARMACI
DERIVATI DELLA CANNABIS:
DRONABINOL
NABILONE
CONCLUSIONI
UN’APPROPRIATA CONOSCENZA
TECNICO-PROFESSIONALE DI
QUELLE CHE SONO LE LINEE GIUDA
CULTURALI ED I VINCOLI NORMATIVI
ED ORGANIZZATIVI PER
L’EROGAZIONE DI TERAPIA DEL
DOLORE E CURE PALLIATIVE
RAPPRESENTI LA CONDICIO SINE
QUA NON PER POTERE
AFFRONTARE IN MODO SERIO IL
PROBLEMA DEL DOLORE
CONCLUSIONI
SENZA TALE CONOSCENZA
APPROFONDITA FATTA DI NOZIONI
PROFESSIONALITA’ ED ESPERINZA SI
CORRE IL RISCHIO CHE
L’APPROCCIO SINTOMATICO E
PALLIATIVO SIA EMPIRICO ED
INEFFICIENTE E SE PERMEATO DAI
DIFFUSI PREGIUDIZI PERFINO
DANNOSO