Feocromocitoma e ipertensione endocrina

Feocromocitoma e
ipertensione endocrina
Ormoni della midollare del surrene
• La midollare può essere considerata un
ganglio del sistema nervoso simpatico
che, in risposta ad una stimolazione
nervosa mediata dall’acetilcolina, stimola
la produzione e il rilascio di catecolamine.
• È formata da grandi cellule cromaffini
disposte in una rete
• È formata da due tipi di cellule chiamate
feocromociti – producenti adrenalina (in
maggior numero) e noradrenalina – in misura
minore sintetizza e secerne anche la
dopamina
• La maggior parte della noradrenalina
circolante proviene dalle terminazioni nervose.
Chimica e biosintesi
• I principali prodotti della midollare del
surrene sono:
• Le catecolamine: adrenalina e
noradrenalina
• Cromoganina
• ATP
• Peptidi oppoidi endogeni
• adrenomedullina
• Le catecolamine sono sintetizzate a partire
dall’amminoacido tirosina, trasportato
attivamente nelle cellule, dove è sottoposto a
quattro reazioni enzimatiche citosoliche per
la sua conversione a adrenalina.
• L’ultima reazione enzimatica avviene nel
citoplasma e richiede, pertanto, che la
noradrenalina lasci i granuli di secrezione
attraverso un meccanismo di trasporto
passivo.
• L’adrenalina prodotta rientra nelle vescicole
attraverso un trasporto attivo ATPmediato
Rilascio di catecolamine
• Il rilascio delle catecolamine è una
risposta diretta alla stimolazione simpatica
della midollare del surrene
• Le vescicole sinaptiche contenenti le
catecolamine preformate sono
immagazzinate vicino alla membrana
sinaptica e sono strettamente associate
con i canali del Ca++ voltaggio dipendenti
Trasporto e metabolismo delle
catecolamine
• L’emivita è breve: tra i 10 sec e i 1,7 minuti
• La maggior parte delle catecolamine
rilasciate circola legata all’albumina con
bassa affinità
• Vengono metabolizzate con due
meccanismi: o ricaptazione a livello
dell’assone e nuovamente secrete o
metabolizzate dalle MAO, secondo
meccanismo extra neuronale –rene o
fegato- dalle COMT formando acido
vanilmandelico e metossifeniclicole
Effetti
• Gli effetti sistemici delle catecolamine
sono mediati dal legame ai recettori
accoppiati alle proteine G
• Le catecolamine rilasciate dal surrene
hanno effetto a livello periferico (non
attraversano la membrana
ematoencefalica).
• Si distinguono in effetti alfa (eccitanti) e
beta inibitori
Recettori
• Beta 1
• Beta 2
• Beta 3
• Alfa 1
• Alfa 2
Effetti fisiologici delle catecolamine
Alfa adrenergici
Vasocostrizione
Dilatazione iride
Rilassamento intestinale
Contrazione sfinteri
intestinali, vescica, utero
Contrazione pilomotoria,
Broncocostrizione
Contrattilità cardiaca
Neoglucogenesi
Effetti beta
Vasodilatazione
Aumento freq cardiaca
Aumento forza miocardica
Rilassamento intestinale e
vescicale e uterino
Broncodilatazione
Calorigenesi
Glicogenolisi
Lipolisi.
Effetti fisiologici delle catecolamine
• Le catecolamine sono rilasciate come
parte di una risposta allo stress per un
insulto fisico o psicologico come:
un’importante emorragia, una riduzione
delle concentrazioni ematiche di glucosio,
ferite traumatiche, interventi chirurgici o
esperienze paurose.
Fight or flight
• Attivazione, allerta, dilatazione delle
pupille, piloerezione, sudorazione,
broncodilatazione, tachicardia, inibizione
dell’attività della muscolatura liscia del
tratto intestinale, contrazione degli sfinteri
e rilascio della muscolatura uterina,
glicogenolisi e lipolisi, tachicardia,
vascocostrizione periferica
Feocromocitoma
Tumore delle cellule cromaffini
caratterizzato da aumento delle
catecolamine sieriche o urinarie,
ipertensione arteriosa sostenuta o
parossistica, cefalea, sudorazione o
palpitazioni, alterazione del metabolismo.
Paraganglioma
• Tumori a cellule cromaffini derivati dai
paragangli che possono essere sia del
sistema nervoso simpatico (localizzto
principalmente nel retroperitoneo o nel
torace) sia parasimpatico (adiacente l’arco
aortico, il collo, ma anche viscerali)
• Distribuzione quasi ubiquitaria
(corrispondente alla distribuzione anatomica
dei paragangli)
• Paragangli parasimpatici (gangli, nervi
parasimpatici, metasimpatico):
- giugulotimpanici
- carotidei
- vagali (fossa giugulare, laringei, succlavi,
aorto polmonari intravagali, viscerali: es
colecisti)
• Paragangli ortosimpatici (catena del
simpatico, gangli paravertebrali,
metasimpatico)
- midollare del surrene
- retroperitoneo (organo di Zucherand)
- mediastino posteriore
- vescica
- collo (rari)
Epidiemologia
• Raro 0,1% dei casi di ipertensione
arteriosa
• Colpisce in uguale misura maschi e
femmine
• Tra i 30 e 40 anni
• Forma sporadica e familiare
• Nel 90% dalla midollare del surrene, 10%
altro tessuto cromaffine (paraganglioma)
• Benigno nel 90% dei casi
• Isolato o associato a sindromi come la MEN
tipo 2, von Hippel Lindau, la neurofibromatosi
tipo 1
• Mutazione del gene RET sul cromosoma 10
• L’ipertensione spesso si associa a una ridotta
tolleranza al glucosio, DM tipo 2, calo
ponderale, IMA dovuto a miocardite, aritmia
da cardiomiopatia dilatativa
Diagnosi
• Sospetto clinico
• Dosaggio metanefrine plasmaticho o
urinarie e catecolamine plasmatiche o
urinarie
• Se dubbio: test di soppressione con
clonidina
• TC, RNM Scintigrafia con IMIBG
• Cateterismo venoso arteriografia selettiva
Terapia
• Chirurgica: terapia di prima scelta
• Medica: preoperatoria alfa bloccanti
• Intraoperatoria: alfablocco, lidocaina,
nitroprussiato di sodio, idratazione
• Radiometabolica
• antiblastica
Ipertensione arteriosa da causa
endocrina
PA >85 diastolica, >140 sistolica
3-4% di tutti i casi di ipertensione
Assenza di familiarità
Comparsa prima dei 20 anni
Inizio improvviso
Assunzione di estrogeni, androgeni,
cortisone, GH, acido glicirrizinico
Primarie
• Iperaldosteronismo
• Eccesso di ormoni mineralattivi (DOC;
corticosterone)
• Feocromocitoma
• Iperreninismo
• Iatrogene: ac glicirrizinico
Cause di ipertensione arteriosa da
eccesso di mineralcorticoidi s
• Iperaldosteronismo primario (adenoma,
iperplasia, carcinoma o glucocorticoide
sopprimibile)
• Iperaldosteronismo secondario
(ipertensione maligna, stenosi
nefrovascolare, tumori secernenti renina,
sindromi edemigene)
• Eccesso di mineralcorticoidi (deficit
enzimatici)
Indagini nelle malattie della
corticale surrenalica
• 1 livello: Na, K, aldosterone ematico e
urinario, attività renina plasmatica
• 2 livello: desossicorticosterone, test al
captopril
• TC, RNM
• Scintigrafia con iodocolesterolo
• Cateterismo venoso surrenale bilaterale
Secondarie
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•
Cushing
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Acromegalia
Ipercalcemia
Diabete mellito
Obesità
Iatrogene
Clinica
• Perdita di peso, tachicardia, iperidrosi, tremori
(tireotossicosi)
• Obesità centripeta, strie rubre, irsutismo (Cushing)
• Amerorrea primaria, virilizzazione,
pseudoermafroditismo (s.adrenogenitale)
• Aumento di volume delle parti acrali (agromegalia)
• Pallore tachicardia, tremori, ipertensione
parossistica, dolori addominali (feocromocitoma)
• Ulcera peptica, nefrolitiasi (iperparatiroidismo)
• Nicturia, parestesie, astenia, adinamia, disturbi del
visus (alcalosi da iperaldosteronismo)
Cushing
• Nell’80% dei pz con sindrome di Cushing
si riscontra ipertensione per una inibizione
da parte del cortisolo dell’azione
vasodilatatrice del sistema delle chininebradichinine e delle prostaglandine
• Il cortisolo inoltre stimola la produzione di
renina e di angiotensinogeno, aumenta la
sensibilità del cuore e dei vasi alle
catecolamine e inibisce il loro metabolismo
• Promuove il riassorbimento del sodio
Sindrome da resistenza al cortisolo
• Sindrome rara, famigliare, caratterizzata
da aumento della cortisolemia, ma con
ritmo circadiano normale
• Nelle forme gravi provoca ipertensione
arteriosa, ipopotassiemia e alcalosi
metabolica
• Nella donna può riscontrarsi anche un
quadro di iperandrogenismo
• Terapia: desametasone ad alte dosi
Tumori secernenti estrogeni e
androgeni
• Ipertensione con ipopotassiemia
• Gli steroidi sessuali ad alte dosi posssono
indurre iperaldosteronismo secondario in
quanto aumentano la sintesi di renina e
angiotensinogeno
Terapia estrogenica
• Nelle donne che assumono estrogeni si
può osservare un’ipertensione iatrogena
con iperaldosteronismo secondario
• L’ipertensione è dovuta all’aumentata
sintesi epatica di angiotensinogeno e per i
recettori per l’angiotensina II
Iperparatiroidismo ipercalcemia
• L’aumento del calcio, anche intracellulare,
che si verifica nell’iperparatiroidismo
determina ipertensione poiché il calcio è il
principale mediatore della contrattilità
vascolare
• Fattore ipertensivo secreto dalle
paratiroidi?
Diabete mellito e obesità
• Nel 50% si osserva ipertensione dovuta
sia alle complicanze macrovascolari
aterosclerotica e microvascolare renale sia
ad un effetto dell’insulino resistenza nel
diabete di tipo2
• L’iperinsulinismo determina sia un
aumento del riassorbimento renale di
sodio sia un aumento del tono adrenergico
Acromegalia
• Nel 50% si riscontra ipertensione dovuta
ad un aumento del riassorbimento renale
di sodio, dovuta all’insulino resistenza e
agli effetti diretti del IGF1 sui vasi
Tireopatie
• Nel 20% dei pazienti con ipotiroidismo si
ha ipertensione arteriosa soprattutto
diastolica con aumento dell’attività alfa
adrenergica
• Ruolo del colesterolo
• Nell’ipertiroidismo ipertesione sistolica con
aumento della differenziale per un
aumento dei recettori betadrenergici