Presentazione di PowerPoint

IL LINFEDEMA SECONDARIO DEGLI ARTI:
DALLA PREVENZIONE AL TRATTAMENTO
FISIOTERAPICO
“Attuali procedure di approccio clinico e diagnostico,
prevenzione e trattamento del linfedema secondario degli
arti superiori ed inferiori”
Direttore del corso Dott. Carlo Chiacchio
Relatori M. Bovio(TdR), D. Boffa (TdR)
Alba, 16/11/2007
S.O.C. di Recupero e Rieducazione Funzionale
Osp. San Lazzaro, Alba – ASL 18
Primario Dott. C. Chiacchio
Ambulatorio per la prevenzione , la diagnosi e la cura del linfedema secondario
CASISTICA
ambulatorio fisiatrico linfologico
da gennaio 2004 a settembre 2007
Tot. pazienti 212
188 post int. per CA mammario
1 post int. per melanoma
196 donne
1 post int. per linfoma
1 post int. per CA vulvare
1 post int. per CA vescicale
1 TVP ascellare
1 flebolinfedema post traumatico
1 linfedema da stasi
1 lipo-linfedema primario
CASISTICA
ambulatorio fisiatrico linfologico
da gennaio 2004 a settembre 2007
Tot. pazienti 212
2 post int. per CA mammario
16 uomini
10 post int. per CA prostatico
2 post int. per melanoma
1 post int. per linfoma
1 flebolinfedema aa ii
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
PRECOCE
TARDIVO
PREVENTIVO
E’ previsto per tutti i pazienti che durante
l’intervento chirurgico hanno subito una
linfoadenectomia di qualunque entità
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
PRECOCE
Visita fisiatrica presso il reparto di chirurgia

raccolta dei dati relativi all’intervento

valutazione anamnestica e clinica

counselling informativo alla pz. e/o ai familiari
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
PRECOCE
1-2 cicli di 10 sedute (2-3 incontri settimanali)
Obiettivi:

trattamento esiti precoci e danni secondari

prevenzione del linfedema:
• counselling
• linfodrenaggio “ preventivo”
• esercizi
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
PRECOCE
VALUTAZIONE

dati relativi all’intervento ( descrizione
intervento; esame istologico)

informazioni sul percorso
chemioterapico e radioterapico

valutazione fisioterapica
Valutazione fisioterapica






anamnesi (attenzione ai fattori predisponenti
il LE)
valutazione delle cicatrici
valutazione della cute
valutazione di tumefazioni locali ( ematomi,
sieromi)
esame articolare e muscolare del cingolo
cervico-scapolo-omerale
esame articolare e muscolare di entrambi gli
arti superiori
Valutazione fisioterapica

valutazione della postura
 valutazione del dolore
 valutazione di eventuali danni del s.n.
periferico (deficit motori e turbe della
sensibilità)
 misurazione antropometrica:
- circonferenze arti superiori
- peso corporeo
- rilevazione di eventuale subedema/edema
ESITI PRECOCI E DANNI SECONDARI:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Complicanze in sede di intervento chirurgico





ematomi
sieromi
infezioni
raccolte purulente
problemi della cicatrice
SOSPENDERE ogni manovra manuale in caso di:
- infezioni della ferita - raccolte purulente
- ematomi - flebite - trombosi - linfangite
ESITI PRECOCI E DANNI
SECONDARI: PREVENZIONE E
TRATTAMENTO
MOBILIZZAZIONE PRECOCE
?
ESITI PRECOCI E DANNI SECONDARI:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
COMPLICANZE DELLA CICATRICE
Complicanze nella
prima fase:




tensione con eventuale
deiscenza dei lembi
necrosi tissutale
infezioni
bottoni di granulazione
Complicanze nella
seconda fase:

adesa ai piani profondi
 infiltrata
 ipertrofica
 retratta
 inestetica
 dolente
 iperemica
ESITI PRECOCI E DANNI SECONDARI:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
COMPLICANZE DELLA CICATRICE
l massaggio della cicatrice ha un’azione:







vasodilatatrice
elasticizzante
preventiva sulla fibrosi post-operatoria
liberatrice dalle aderenze
antiedemigena
drenante
antalgica
ESITI PRECOCI E DANNI SECONDARI:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
COMPLICANZE DELLA CICATRICE
MANOVRE DEL MASSAGGIO





pinzamento
scollamento
impastamento
stiramento
vibrazione
MANOVRE DI MASSAGGIO
ESITI PRECOCI E DANNI SECONDARI:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
COMPLICANZE DELLA CICATRICE
IL MASSAGGIO

favorisce la relazione e la comunicazione
 favorisce il ripristino dell’immagine corporea
 toglie la paura del guardarsi e del toccare il
corpo
 restituisce la voglia di riappropriarsi del
proprio corpo
COMPLICANZE A CARICO DEL
CINGOLO SCAPOLO OMERALE

Dolore

Limitazione articolare

Limitazione funzionale
COMPLICANZE A CARICO DEL CINGOLO
SCAPOLO OMERALE
FATTORI PREDISPONENTI







patologie preesistenti
alterazioni posturali
postura intraoperatoria
dolore post-operatorio e complicanze della
cicatrice
lesioni nervose periferiche
asportazione, ipotrofia o retrazioni muscolari
terapia radiante
COMPLICANZE A CARICO DEL
CINGOLO SCAPOLO OMERALE
PROFILASSI

correzione dei fattori predisponenti

adeguata postura intraoperatoria

accurato nursing infermieristico postoperatorio

automobilizzazione precoce nel rispetto del
dolore
COMPLICANZE A CARICO DEL
CINGOLO SCAPOLO OMERALE
TRATTAMENTO





mobilizzazione precoce progressiva e
modulata in funzione del dolore
esercizi di stretching (principalmente trapezio,
pettorali, romboidi, angolare della scapola)
terapia fisica (Tens, Laser, U.s.)
trattamento farmacologico (fans, antalgici)
Correzioni posturali (presa di coscienza
corporea, rilassamento, esercizi di
respirazione )
COMPLICANZE A CARICO DEL
CINGOLO SCAPOLO OMERALE
TRATTAMENTO
Patologie della cuffia dei rotatori di spalla
Esiti di intervento chirurgico mammario
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
PERIFERICHE POST-CHIRURGICHE
plesso brachiale  interessamento delle radici alte
 nervi toracici anteriori  ipotrofia dei muscoli pettorali
 nervo toraco- dorsale  deficit del muscolo gran dorsale
 nervo sottoscapolare  deficit del muscolo
sottoscapolare e muscolo gran rotondo
 nervo intercostobrachiale  dolore costrittivo e
bruciante all’ascella e torace e sensazione di “mattone”o
gonfiore sotto all’ascella
 nervo toracico lungo  deficit del muscolo gran
dentato (scapola alata)

Lesione del nervo toracico lungo
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
PERIFERICHE POST-CHIRURGICHE
OBIETTIVI del TRATTAMENTO
Intervento precoce, mirato a prevenire:






rigidità articolari
contratture muscolari
retrazioni muscolari
atteggiamenti posturali scorretti
dolore
disestesie
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
PERIFERICHE POST-CHIRURGICHE
STRUMENTI di TRATTAMENTO

mobilizzazione adeguata alle diverse fasi di
recupero
 uso di metodiche specifiche
 tens
 massaggio
IL DOLORE

Valenze organiche

Valenze funzionali

Valenze sensitive ed emotive
Diagnosi differenziale
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
PRECOCE
1-2 cicli di 10 sedute (2-3 incontri settimanali)
Obiettivi:

trattamento esiti precoci e danni secondari

prevenzione del linfedema:
• counselling
• linfodrenaggio “ preventivo”
• esercizi
COUNSELLING FORMATIVO ED
EDUCATIVO
La formazione e l’educazione
del paziente sono di
fondamentale importanza nella
prevenzione primaria e
secondaria del LE
COUNSELLING FORMATIVO ED
EDUCATIVO
CONSIGLI PER LE DONNE OPERATE AL SENO
Opuscolo informativo:

Nozioni di anatomia e fisiopatologia
del sistema linfatico

Possibili cause di insorgenza del LE

Norme di igiene comportamentale

Esercizi specifici

Responsabilizzazione dei pazienti
Questo opuscolo, elaborato dal Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione dell’Ospedale San Lazzaro di
Alba, è rivolto alle donne che sono state sottoposte ad un intervento chirurgico al seno.
Esso comprende consigli, norme di comportamento e una serie di esercizi da effettuare a domicilio per 2
principali scopi:
ripristinare la normale motilità dell’arto superiore, soprattutto della spalla, ed ottimizzare la postura ;
prevenire l’insorgenza del linfedema.
LA LINFA e il sistema linfatico
La linfa, a prevalente contenuto liquido, è composta da una parte plasmatica e da una parte corpuscolata
costituita dai globuli bianchi .
Simile al plasma sanguigno, se ne differenzia per il minore contenuto di proteine e di sali minerali, da
sostanze eliminate dalle cellule e per la maggiore presenza di acqua. Ogni giorno il corpo umano produce
circa 4 litri di linfa .
Essa circola nel sistema linfatico; infatti è convogliata dai tessuti verso i vasi linfatici e verso i
linfonodi che rappresentano delle stazioni di drenaggio e di scambio .
I linfonodi sono delle ''ghiandole'' intercalate lungo il decorso dei vasi linfatici e svolgono un ruolo
importante nell'elaborazione della risposta di difesa dell’organismo.
Sono numerosissime e sparse in numerose sedi, alcune profonde, in rapporto con alcuni organi, altre più
superficiali possono palparsi soprattutto se ingrossate. Il singolo linfonodo e’ grande normalmente quanto un
pisello.
La linfa penetra nel linfonodo per mezzo dei vasi linfatici afferenti e ne fuoriesce dopo aver subito un
processo di filtrazione e di depurazione da parte delle cellule contenute nel linfonodo, deputate come già
detto alla difesa immunitaria dell’organismo.
I linfonodi possono trovarsi lungo le vie linfatiche, isolati o raccolti nelle stazioni linfatiche in cui confluisce
la linfa di un territorio topograficamente determinato (ad esempio i linfonodi ascellari o inguinali ).
IL LINFEDEMA
Il linfedema è una possibile conseguenza di quegli interventi (come quello al seno per neoplasie mammarie)
che prevedono la linfoadenectomia, cioè l’asportazione totale o parziale dei linfonodi presenti nella regione
vicina alla sede dell’operazione.
Esso viene determinato da un’interruzione o da un ostacolo più o meno importante del sistema circolatorio
linfatico. Il ritorno della linfa dalla mano, periferia più lontana dell’arto superiore, verso i collettori centrali è in
tal caso più difficoltoso. Ne consegue una stasi della linfa e l’accumulo lento e graduale di liquidi e proteine
nella regione interessata, che nel caso di intervento al seno è l’arto superiore dello stesso lato.
Il linfedema dell’arto superiore si manifesta con un aumento di volume di entità variabile e in punti diversi di
tutta la sua estensione.
L’entità del linfedema è correlata al tipo di intervento al seno ed al cavo ascellare ed alla quantità di
linfonodi asportati.
L’asportazione del cosiddetto linfonodo sentinella comporta un rischio quasi nullo di insorgenza del
linfedema.
La radioterapia, talvolta necessaria per il trattamento oncologico del tumore mammario, può determinare
lesioni cutanee superficiali e causare il linfedema .
Altre variabili possono favorire l’instaurarsi del linfedema dell’arto superiore : obesità, insufficienza
venosa degli arti inferiori, alterazioni microcircolatorie del pannicolo adiposo ( cellulite ), predisposizione
al linfedema degli arti ( gambe e piedi frequentemente gonfi ), fattori metabolici ed ormonali, compressioni
esterne ( estrinseche ) sui vasi linfatici .
La comparsa del linfedema può presentarsi con tempi e con modalità molto vari.
Può insorgere
dopo poche settimane dall’intervento o anche dopo molti anni.
L’esordio può essere graduale o
improvviso.
COUNSELLING
MISURE PREVENTIVE
Non vanno considerate come restrizioni o
violazioni, ma come tutela della qualità della vita







NON affaticare l’arto interessato
NO lavori pesanti, pesi
ATTENZIONE alla stanchezza
dell’arto (variabile soggettiva)
NON sollevare borse o valigie
NON portare tracolle di borse sulla
spalla interessata
NON indossare anelli, bracciali o
bende elastiche strette al polso
Indossare abbigliamento, anche
intimo, che non stringa
COUNSELLING
MISURE PREVENTIVE
Non vanno considerate come restrizioni o
violazioni, ma come tutela della qualità della vita

NO ustioni, tagli, abrasioni, graffi di
animali, punture con piante spinose
 NO punture di insetto
 ATTENZIONE durante la manicure
 NO prelievi e terapie iniettive nell’arto
omolaterale (sottocutanee,
intramuscolo od endovenose, quindi
non farsi posizionare cannule venose
o iniettare farmaci)
COUNSELLING
MISURE PREVENTIVE
Non vanno considerate come restrizioni o
violazioni, ma come tutela della qualità della vita

NO tatuaggi
 NON rilevare la pressione arteriosa
nell’arto superiore interessato
 NON esporre la cute a contatto di
sostanze tossiche, velenose, o
allergizzanti (detersivi, prodotti chimici)
 NON esporsi a fonti di calore elevato
e prolungato
 NON dormire sul lato operato
 NO alcool e fumo
COUNSELLING
NORME DI IGIENE COMPORTAMENTALE





Riprendere la “vita abituale” la vera prevenzione è
l’immediata attivazione della “pompa muscolare” (Dott.ssa
Flori Degrassi, Roma 2003)
Recuperare la normale funzionalità dell’arto: indossare
guanti per lavare le stoviglie, effettuare lavori domestici ,
giardinaggio-orto e per la cura di animali. Indossare il
ditale per cucire
Mantenere il proprio “peso forma”: l’aumento di peso
puo’ aggravare la malattia
Dieta bilanciata ricca di fibre, normo- ipoproteica,
ipolipidica, iposodica
Programmare esercizio fisico o riprendere l’attività
sportiva dopo 2-3 mesi. Consultare sempre prima il
fisiatra o la fisioterapista
COUNSELLING
NORME DI IGIENE COMPORTAMENTALE

Nuotare con regolarità, 2-3 volta la settimana (solo
quando la cicatrice sarà completamente guarita e
sospendere durante la radio terapia)
 Eseguire esercizi preventivi
 Evitare affaticamento
 Indossare reggiseno adeguato
 Disporre di un disinfettante ed una crema
antibiotica ad uso cutaneo
 Depilare l’ascella con un rasoio elettrico: NO ceretta,
creme o rasoio con lametta
 Usare deodoranti non aggressivi
COUNSELLING
NORME DI IGIENE COMPORTAMENTALE

Arto sollevato durante il riposo notturno
 Durante lunghi viaggi in auto, treno o aereo e
per lavori pesanti, usare preventivamente un
bracciale elastico se si è rischio o si è già
portatori di L.E
 Indossare una protesi esterna non solo a fini
estetici,ma anche per prevenire atteggiamenti
scorretti del cingolo scapolo omerale e del
rachide
COUNSELLING
RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI E SEGNI
PRECOCI DELL’EDEMA E SUE COMPLICANZE
Contattare con sollecitudine il personale sanitario
competente in caso di:
 aumento di volume dell’arto (totalmente o anche solo in
certi tratti)
 Comparsa di arrossamento
 aumento della temperatura locale
 alterazione della consistenza cutanea e sottocutanea
 comparsa di ispessimenti linfatici
 comparsa di dolore
 febbre associata ai sintomi precedenti
 retrazione o ispessimento della cicatrice
Non sottovalutare né trascurare questi sintomi
COUNSELLING
Regola del “buon senso”
Imparare ad “ascoltare”, riconoscere e
interpretare i segnali del corpo
COUNSELLING
CONSIGLI PER GLI ARTI INFERIORI

Evitare la posizione seduta o in piedi prolungata
 Evitare di accavallare le gambe da seduti
 Mantenere le gambe sollevate, specie durante la notte
( evitando di posizionare cuscini sotto le gambe, ma
sollevando i piedi inferiori del letto o posizionando un
cuneo sotto la parte inferiore del materasso).
 Attenzione durante la pedicure
 Indossare abbigliamento, biancheria intima e
calzature che non stringano
 Ottimizzare eventuali alterazioni dell’appoggio plantare
con uso di ortesi personalizzate
 Conservare sempre, a meno di necessità, l’integrità del
circolo venoso dell’arto inferiore (azione vicariante)
DRENAGGIO LINFATICO MANUALE
quadri osservati nell’immediato postoperatorio

assenza di edema all’arto superiore e aree
limitrofe alla sede di intervento chirurgico

presenza di edema, a componente venosa
e/o linfatica, che normalmente scompare in 16 settimane

presenza di cordoncini linfatici a livello
ascellare e alla piega del gomito
DRENAGGIO LINFATICO MANUALE
“PREVENTIVO”
Obbiettivi

mantenere e stimolare la funzionalità delle
stazioni linfatiche residue

mantenere e stimolare la funzionalità delle
stazioni linfonodali integre di supporto

stimolare il linfangione

favorire l’ attivazione dei circuiti collaterali
alternativi

favorire la neoangiogenesi veno-linfatica
GINNASTICA ISOTONICA
Finalità

recuperare il range di movimento di spalla e
arto superiore

recuperare la forza muscolare

ripristinare o controllare la corretta postura

prevenire l’ insorgenza del LE
ESERCIZI DA EFFETTUARE IN FASE PRECOCE
ESERCIZI DA EFFETTUARE A LUNGO TERMINE
AUTOMISURAZIONE DEL BRACCIO
DATA
Misurazione
a
Ascella
5 cm sopra
il gomito
5 cm sotto il
gomito
5 cm sopra
il polso
Mano
(escluso
pollice)
Peso
corporeo
A.S.
dx
A.S.
sx
DATA
A.S.
dx
A.S.
sx
DATA
A.S.
dx
A.S.
sx
DATA
A.S.
dx
A.S.
sx
DATA
A.S.
dx
A.S.
sx
DATA
A.S.
dx
A.S.
sx
FOLLOW-UP
TRATTAMENTO POSTRADIOTERAPICO “PREVENTIVO”
Visita fisiatrica al termine del trattamento radiante

un ciclo di trattamento

mobilizzazione arto superiore

linfodrenaggio

esercizi
Incidenza linfedema in pz. radio-trattate
Variabile in base al protocollo della terapia radiante
FOLLOW-UP

Le visite fisiatriche linfologiche di controllo
sono periodiche e personalizzate in base
alla valutazione clinica e alle esigenze dei
pazienti.
 Rivalutazione dei pazienti
 Verifica della comprensione delle misure
preventive e delle norme di igiene
comportamentali
 Continuità terapeutica
COLLOQUIO CON LA
PSICOLOGA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE