osas - Ospedale "Bolognini"

LA SINDROME DELLE
APNEE OSTRUTTIVE
NOTTURNE (OSAS)
Dr. Massimo Viscardi
Centro di Medicina del Sonno
U.S.C. Neurofisiopatologia
Azienda Ospedaliera - Ospedali Riuniti di Bergamo
RUSSAMENTO
Rumore inspiratorio prodotto dalla vibrazione del
palato molle e dei pilastri posteriori delle fauci
conseguenza di turbolenze generate da un
restringimento ipnogenico delle vie aeree superiori
(la sede tipica è a livello faringeo retrolinguale)
RUSSAMENTO
Evidenze polisonnografiche di:
- incremento dell’attività dei muscoli intercostali per
vincere le resistenze delle vie aeree superiori
- può diminuire la ventilazione alveolare al di sotto
dei valori normali, con conseguente aumento della
pressione polmonare oltre i livelli fisiologici
- la pressione arteriosa nei russatori abituali non
diminuisce come nei soggetti normali, ma resta
invariata o aumenta lievemente
RUSSAMENTO
RUSSAMENTO
RUSSAMENTO
Il russamento abituale (soprattutto in età pediatrica) è
da considerare come il primo stadio evolutivo della
sindrome da ostruzione delle vie aeree superiori nel
sonno, di cui la sindrome delle apnee ostruttive
costituisce lo stadio finale. E’ fondamentale cogliere
precocemente questo sintomo, in età pediatrica, onde
evitare la possibile insorgenza di deformità toraciche
e del massiccio facciale, oltre che di anomalie
cognitivo comportamentali
Il russamento è di per sé un potenziale fattore di
rischio per il cuore e per il circolo
RUSSAMENTO
Fattori che favoriscono/causano il russamento/OSAS:
- sesso maschile (almeno fino a 50-60 anni)
- sovrappeso/obesità (soprattutto negli adulti e nella seconda
età pediatrica.
- assunzione serale di alcool o di carboidrati (effetto
miorilassante)
- eccessiva stanchezza
- alterazioni del massiccio facciale
- farmaci (BDZ: non usare Diazepam in bambini russatori)
- ipertrofia tonsillare e adenoidea (soprattutto in età
pediatrica: l’intervento chirurgico deve essere precoce)
- alterazioni nasali (deviazione del setto nasale, poliposi, ecc)
- sostanze irritanti (fumo, alcool)
OSAS
Rappresenta l’espressione più grave della sindrome
ostruttiva delle prime vie aeree.
Durante le apnee ostruttive la riduzione di calibro
della alte vie aeree è tale da impedire il flusso d’aria,
pur persistendo movimenti toracici e addominali atti
alla respirazione; durante tale evento si osserva un
progressivo aumento dello sforzo inspiratorio fino
alla ripresa del respiro (fenomeno dello sblocco),
riconoscibile per la presenza di un improvviso
importante rumore con caratteristiche simili a quelle
del russamento (rumore di sblocco)
OSAS
Ai fini di della diagnosi di OSAS, pur in presenza di
una anamnesi assai suggestiva (per lo più riferita dal
partner di letto o dai genitori nel caso dei bambini) è
fondamentale l’esecuzione di una Polisonnografia
OSAS
OSAS
STADIAZIONE DELL’OSAS
- stadio 0 (preclinico): solo russamento, ma intenso e abituale.
Se il soggetto giace in decubito laterale o prono si può avere
un respiro regolare. Presenti rare apnee ostruttive nel sonno
leggero e nel sonno REM
- stadio 1 (iniziale): il russamento diviene intermittente nelle
fasi di sonno 1-2 e REM per presenza di successive apnee
ostruttive; in sonno 3-4 il russamento è continuo per assenza
di apnee. Possono comparire i segni clinici (sonnolenza e
disturbi cardiocircolatori)
OSAS
STADIAZIONE DELL’OSAS
- stadio 2 (conclamato): le apnee compaiono in ogni fase di
sonno e in sonno REM può non esserci fra un evento e l’altro
una normalizzazione della SaO2 . Si aggravano la sonnolenza
(o l’agitazione in età pediatrica) e i disturbi cardiocircolatori.
- stadio 3 (complicato): in fase REM si ha una progressiva e
tonica caduta della SaO2 . Spesso anche in veglia si un un
certo grado di ipoventilazione alveolare.
OSAS
EFFETTI RESPIRATORI E
CARDIOCIRCOLATORI DELLE APNEE
1) ipoventilazione alveolare (più grave nel sonno profondo e
ancor più nel sonno REM)
2) ipertensione polmonare (anch’essa più marcata durante
sonno REM).
3) fenomeni di bradi-tachicardia
4) possibile ipertensione arteriosa sistemica durante il giorno
OSAS
SINTOMI NOTTURNI
1) Russamento: in taluni casi il rumore del russamento può
superare i 65 dB limite superiore a quello considerato nocivo
in ambiente di lavoro. Importante è stabilire se il russamento
è continuo o intermittente (in quest’ultimo caso il sospetto è
che vi siano anche appee)
2) Movimenti anomali: il sonno è paziente OSAS è spesso
agitatissimo: alla ripresa della ventilazione spesso scalcia, si
sbraccia, si rotola nel letto
3) Nicturia ed enuresi notturna: il paziente OSAS spesso urina
più di 3-4 volte per notte, verosimilmente in relazione a
aumentata secrezione di ADH. L’enuresi è più frequente nei
bambini, mentre è rara negli adulti
OSAS
SINTOMI NOTTURNI
4) Insonnia: nei pazienti meno gravi può coesistere
un’insonnia da risvegli infrasonno con importante riduzione
del sonno notturno e con aumentata latenza della fase REM
5) Risvegli improvvisi con senso di soffocamento: succede
quando il risveglio avviene prima dello sblocco.
6) Reflusso gastro-esofageo: determinato dalla forzatura del
cardias per effetto della pressione negativa endoesofagea
7) Sudorazione notturna
OSAS
SINTOMI DIURNI
1) Sonnolenza diurna: può comparire anche precocemente; si
aggrava progressivamente nel tempo, spesso in relazione
all’aggravamento della patologia. All’inizio prevalentemente
postprandiale, poi colpisce il paziente pressoché in ogni
momento della giornata, specie se non stimolato.
2) Cefalea mattutina: verosimilmente in relazione alla
vasodilatazione intracranica da ipercapnia
3) Bocca secca mattutina: spesso questi pazienti tendono a
tenere la bocca aperta durante la notte
4) Cambiamenti di personalità: spesso i pazienti OSAS
diventano più irascibili, aggressivi, talora con note psicotiche
tipo delirio di gelosia o di persecuzione. Frequenti anche gli
episodi depressivi
OSAS
SINTOMI DIURNI
5) Deterioramento delle funzioni psichiche superiori:
riduzione dell’attenzione, della memoria, talvolta
compromissione della destrezza e abilità manuale
6) Problemi sessuali: presenti nel 30% dei pazienti, con
riduzione della libido e della tumescenza peniena, sino
all’impotenza
7) Modificazioni metaboliche ed ormonali: ridotta secrezione
di GH e somatomedina C, ridotti i livelli plasmatici notturni
di testosterone, LH, aldosterone, cortisolo e renina; aumenta
escrezione di catecolamine e TSH come pure del peptide
natriuretico atriale.(conseguentemente avremo in età
pediatrica enuresi e ridotto accrescimento corporeo)
.
OSAS
SINTOMI DIURNI
8) Alterazioni comportamentali: in età pediatrica (più nei
primi 10 anni di età) irritabilità, scarsa capacità di
concentrazione, iperattività e inattenzione con difficoltà di
gestione dei normali rapporti sociali, anche fra coetanei e
quindi anche scarso rendimento scolastico; altre i dieci anni e
più raramente anche prima si può avere una sintomatologia
“negativa” con ipersonnia diurna, apatia, scarso rendimento
scolastico per difetto di iniziativa e di concentrazione dovuti
al cronico “debito di sonno”
9) Deformazioni scheletriche del massiccio facciale e della
cassa toracica per eccessiva trazione meccanica durante la
respirazione notturna:
OSAS
SINTOMI DIURNI
10) Policitemia
11) Alterazioni ECG: segni di ipertrofia
12) Sovraccarico o scompenso del “cuore dx
13) Alterazioni Rx: allargamento dell’aia cardiaca,
prominenza dell’arco polmonare, ingorgo del letto vascolare
polmonare
14) Ipertensione arteriosa sistemica: il meccanismo è poco
noto (aumentata produzione notturna di catecolamine, ridotta
attività parasimpatica, importanti e improvvisi rialzi pressori
allo sblocco dalle apnee)
15) Aumentata incidenza di cardiopatia ischemica e ictus
cerebri
OSAS
SINTOMI DIURNI
questi ultimi sintomi sono più rari nella prima età pediatrica,
mentre cominciano a presentarsi dopo i primi 10-12 anni con
sempre maggior frequenza e gravità, e comunque la presenza
di un’OSAS e un importante fattore di rischio per una
comparsa precoce di tali fenomeni
OSAS
TERAPIA
1) Dimagramento: la riduzione di peso al di sotto di un
“valore soglia” individuale porta alla scomparsa della
sonnolenza diurna e alla più o meno completa eliminazione
delle apnee. A volte basta anche una obesità moderata o solo
un sovrappeso a determinare apnee e russamento. Il valore
soglia di peso oltre il quale ricompaiono le apnee è compreso
entro valori molto ristretti ed è estremamente variabile negli
individui.
2) Soppressione di farmaci ed alcolici: fra i farmaci si
ricordano le BDZ e il propanololo (mai il Diazepam nei
bambini “insonni” e russatori: potrebbero essere insonni
proprio perché russatori)
3) Trattamento farmacologico (analettici respiratori, triciclici,
stricnina, somministrazione di O2 nel sonno): scarsamente o
per nulla efficaci specie nei bambini, talvolta pericolosi.
OSAS
TERAPIA
4) Dispositivi che trattengono la lingua
5) Dispositivi che producono un avanzamento della
mandibola
6) Insufflazione continua di aria a pressione continua positiva
attraverso le narici (C-PAP o Bi-Level)
7) Tracheostomia
8) Adenoido-tonsillectomia: la sua efficacia è alta nel
bambino, scarsa nell’adulto
9) Chirurgia maxillo-mandibolare
10) Uvulo-palato-faringo-plastica (UPPP) e simili: solo per le
forme lievi, in cui il russamento prevale sulle apnee; efficaci
nel ridurre o eliminare il rumore del russamento, ma assai
poco nel ridurre le apnee (attenzione!!!!); rarissime le
indicazioni in età pediatrica
OSAS
ATTENZIONE
I parametro principe nella definizione di OSAS è
l’apnea/ipopnea index. Tale dato diventa patologico con
valori assai diversi secondo dell’età:
- nei bambini fino a 1 anno è patologico oltre 1
- nei bambini fino a 3-5 anni è patologico oltre 5
- nell’adulto oltre 10
(non esiste una grande bibliografia per quanto riguarda l’età
compresa fra i 6 anni e la vita adulta e quindi generalmente i
utilizzano i parametri usati per gli adulti)