SUSSIDIARIETA` E DIRITTO ALLA SALUTE

SUSSIDIARIETA’ E DIRITTO ALLA
SALUTE
Giorgio Pastori
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La progressiva emersione della
sussidiarietà
Domanda di partenza:
 Per i servizi sociali ed in particolare per quelli sanitari
il nostro ordinamento si sta muovendo verso la
progressiva applicazione del principio di
sussidiarietà nel suo duplice profilo (verticale ed
orizzontale)?
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La progressiva emersione della
sussidiarietà
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Sì, il nostro ordinamento si sta muovendo in tal
senso, ovvero verso l’acquisizione dell’uno e
dell’altro profilo del principio di sussidiarietà.
La legge cost. n 3/2001 afferma come principio di
rango costituzionale entrambe le forme di
sussidiarietà.
Questo ha portato ad una modifica dei criteri
generali di riparto delle competenze legislative ed
amministrative fra Stato-regioni-enti locali, che
investe l’assetto delle sanità e di tutte le altre materie
di intervento pubblico.
Il Servizio sanitario nazionale
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La vicenda istituzionale del S.s.n. è stata una storia
tormentata che nel breve periodo di 20 anni ha visto
numerosi aggiustamenti dell’iniziale disegno della
legge n 833/1978, riassumibili nei due maggiori
interventi di riassetto:
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la”riforma della riforma” del 92/93 (con legge delega
412/1992 e il d.lgs. 502/1992);
la riforma del 98/99 (con legge delega 419/1998 e il d.lgs.
229/1999).
Il Servizio sanitario nazionale
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Questi aggiustamenti sono stati resi necessari dal senso di
sfasatura che si avvertiva tra l’ordinamento originariamente
dato al servizio e gli obbiettivi per cui era nato e in cui si
identificava:
la novità del S.s.n. risiedeva nel fatto che esso fosse stato
pensato come un’organizzazione finalizzata ad uno scopo
unitario, che trova la sua identità nell’attuazione di un obbiettivo
finale: il diritto alla salute (art. 23 Cost.) come diritto delle
persone ed interesse della collettività da perseguire in modo
generale, universale, uniforme.
Il Servizio sanitario nazionale
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Nel corso del tempo è emersa l’inadeguatezza dell’ordinamento
in relazione al perseguimento di tale compito, ovvero
l’attuazione del diritto alla salute nella sua dimensione
individuale e personale.
Ma se da un lato va riconosciuta la volontà di perseguire la
piena realizzazione del diritto alla salute, dei principi e degli
obbiettivi della legge 833/1978 con le necessarie riforme,
dall’altro non sono mancate proposte di riassetto in “negativo”,
che hanno posto l’accento sull’esigenza di contenere e
modificare l’obbiettivo (limitando le prestazioni) o di ripensare le
stesse scelte di fondo del S.s.n. per accedere ad altri modelli
(tedesco, americano).
Da modello a cascata a modello a rete
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Che cosa è parso concorrere all’inadeguatezza?
Il fatto che il S.s.n. sia stato pensato non solo come
un’organizzazione funzionalmente unitaria nella sua
finalità distintiva, ma anche come un’organizzazione
altrettanto unitaria e centralizzata nel suo
funzionamento soggettivo, pur comprendendo
paradossalmente diversi livelli di governo e soggetti:
Sostanzialmente è impostato secondo un modello a
cascata di reparto della attribuzioni e delle
responsabilità.
Da modello a cascata a modello a rete
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Quindi con la legge 328/2000 ci si è mossi nella prospettiva di voler
realizzare un sistema di servizi finalizzato alla persona secondo un
modello a rete che privilegia l’iniziativa da parte dei titolari del diritto
all’assistenza sociale sulla base di una gestione differenziata in sede
locale.
Ci si vuole porre dal punto di vista del cittadino-utente del servizio.
Così si è passati da un modello a cascata, inadeguato a fare
funzionare un’organizzazione così complessa come quella del S.s.n.,
che ha creato una sorta di irresponsabilità diffusa e la conseguente
paralisi del sistema, ad un più consono modello a rete, fondato su
una regionalizzazione più completa ed effettiva, tale da modificare i
ruoli di stato e regioni.
Regionalizzazione del governo del servizio.
Allo stato è affidata l’individuazione degli obbiettivi di salute e dei livelli
essenziali di assistenza.
Criteri di riparto di competenza
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Il nuovo art. 117 Cost. individua:
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riserva esclusiva dello Stato la “determinazione dei livelli
essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali
che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”;
materia concorrente fra Stato e regioni la “tutela della
salute”;
per il resto una competenza residuale che comprende tutte
le ulteriori materie non individuate come oggetto di
competenza esclusiva concorrente.
Criteri di riparto di competenza
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Da tutto ciò emerge che la tensione fra il diritto alla
salute e organizzazione del servizio sanitario
comporta una più netta riallocazione del ruolo e delle
responsabilità di governo in sede locale, riservando
ai livelli di governo superiori compiti di ordinamento,
di ausilio, integrazione e di intervento sostitutivo,
tipici del diverso rapporto tra livelli di governo
improntato, appunto, alla sussidiarietà verticale.
Per il futuro si prospetta, così, un ruolo della regione
non tanto come ente di governo, ma come ente
regolatore del servizio, rimettendo in sede locale la
responsabilità verso cittadinanza e territorio.
Gestione del servizio
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Appare di centrale importanza considerare come si stia cercando di
trasformare la disciplina e il modo di essere della funzione di gestione
del servizio in una prospettiva di adeguamento alla attese del
cittadino-utente.
La iniziale configurazione politico-amministrativa delle u.s.l. è stata
progressivamente ripensata e modificata:
– si è avuta l’eliminazione degli organi di derivazione politica,
– la trasformazione delle u.s.l. in aziende-enti dotate di autonomia
gestionale e patrimoniale sotto la guida di un Direttore generale,
– infine la trasformazione in enti pubblici economici operanti
secondo norme di diritto comune e sottostanti a regole di
contabilità.
Ma l’aziendalizzazione è solo una parte della trasformazione con cui si
cerca di attuare più elevati livelli di soddisfacimento delle esigenze
degli utenti.
Gestione del servizio
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In questo modo il legislatore ha spostato l’attenzione sulla
qualità del servizio, e sulla libera scelta da parte dell’utente, e
così facendo apre al principio secondo cui strutture pubbliche e
private possono concorrere altrettanto bene al perseguimento
degli obbiettivi programmati.
Quindi se in Italia già dal ’68 era prevista la presenza di
strutture private, ma esse avevano un carattere integrativocomplementare, con la riforma 92/93 e 98/99 si è introdotta una
regolamentazione valevole per pubblici e privati, al fine di
assicurare il possesso di requisiti di qualità richiesti.
Meccanismo di accreditamento istituzionale, riguarda l’idoneità
delle strutture e la conseguente libera scelta dell’utente di
rivolgersi all’uno o all’altro tipo.
Diversificazione dei ruoli
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Le a.s.l. sono un’istituzione pubblica che risponde al diritto del
singolo alla salute; esse vengono a configurarsi come ente di
progettazione e acquirente del servizio (purcheaser), a
differenza delle aziende ospedaliere, che sono strutture di
provvista del servizio in senso proprio (provider).
Da qui sorge un problema, ovvero se si debba completare il
processo di privatizzazione delle modalità di gestione anche
delle strutture pubbliche (privatizzazione formale), e se far
concorrere finanziamenti privati nelle stesse (p. sostanziale).
In tal senso si sono avanzate proposte atte a trasformare le
aziende ospedaliere in fondazioni o in altri enti privati di utilità
sociale; inoltre si sono sviluppati programmi che prevedono
collaborazione fra S.s.n. e soggetti privati, attraverso la
creazione di società miste pubblico-privato.
Chi ammettere al sistema?
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Nel nuovo quadro che si sta delineando si vengono a creare
problemi su chi ammettere nel sistema: è giustificato che
concorrano tra i soggetti privati non solo quelli costituiti nelle
forme del privato sociale, ma anche gli enti con finalità di lucro?
Il principio di sussidiarietà orizzontale deporrebbe a favore dei
soggetti del privato sociale.
Per il futuro sembra prendere piede una trasformazione del
servizio (alla luce dei suoi limiti attuali) verso una forma mista
fra gestione pubblica e auto-gestione sociale, facendo così
della sussidiarietà orizzontale il veicolo per un’assunzione
diretta di responsabilità da parte di formazioni sociali e soggetti
del privato sociale.
Qualità del servizio
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Ad una programmazione che si fa locale, secondo il principio di
sussidiarietà verticale, ad una gestione che vede il concorso di
strutture pubbliche e private secondo il principio di sussidiarietà
orizzontale, sono venute a corrispondere parallele traformazioni
della funzione di controllo del servizio sulla gestione e sulla
qualità.
La qualità presuppone un rapporto di responsabilità tra struttura
ed utente, assicurando la personalizzazione del servizio stesso.
Ciò significa voler attivare un rapporto non formale di
responsabilità con il territorio e la collettività che vi risiede.
Nella logica del legislatore anche il controllo sociale è
considerato espressione di sussidiarietà: la legge dice che le
modalità di controllo e di verifica sono da individuare e attuare
secondo il principio di sussidiarietà istituzionale.
Qualità del servizio
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Il richiamo alla sussidiarietà istituzionale e non a quella
sociale risulta incongruo; ma è giustificato per il fatto che
si riferisce in ogni caso al rapporto di prossimità, di
vicinanza che deve sussistere nel funzionamento del
servizio rispetto ai suoi destinatari.
Il rapporto di prossimità rimanda al fine della sussidiarietà
nel campo dei servizi sociali e sanitari: far sì che questo
rapporto sia al servizio della persona, fare in modo che si
realizzi la personalizzazione del servizio su cui si
puntava, e far in modo di creare un sistema responsabile
di prestazioni e servizi alla persona.