Diapositiva 1 - Ipasvi Ferrara

PERCORRENDO LA VIA
DELLA RESPONSABILITA’
CHIRURGIA
FERRARA 24 MARZO 2007
Rosa Maria Gaudio
RCU Medicina Legale
Università degli Studi di Ferrara
RESPONSABILITA’ CIVILE

Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti
operatori sanitari per casi di colpa professionale riguardano
l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E’ facoltà del
paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso
non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del
danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per
incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento
L'azione penale procede in modo autonomo, per diretto
intervento dell'Autorità Giudiziaria, solo nel caso di morte del
paziente in cui può prospettarsi il reato di omicidio colposo,
perseguibile d'ufficio.

Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato
a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno
patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno
alla salute).
CODICE CIVILE
Art. 1173 (Fonti delle
obbligazioni)
Le obbligazioni derivano da
contratto, da fatto illecito
o da ogni altro atto o fatto idoneo a produrle in
conformità dell’ordinamento giuridico.
RESPONSABILITÀ CIVILE
La responsabilità civile viene distinta in
contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana.
La prima deriva da un rapporto precostituito tra
le due parti, la seconda si costituisce ex novo,
e deriva da un atto illecito in violazione del
principio generale del neminen laedere.
Responsabilità civile

La responsabilità contrattuale è regolamentata
dall’art. 1218 c.c. (Responsabilità del debitore),
che stabilisce che il debitore è tenuto al
risarcimento dei danni nella misura in cui non
esegue esattamente la prestazione convenuta,
eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare
che l’inadempimento è dovuto a causa a lui non
imputabile
Responsabilità civile
In campo sanitario, la struttura oltre ad essere
erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante
contrattuale.
Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un
contratto di prestazione d’opera professionale;
quando essa non adempie alla prestazione delle
cure necessarie risponde, ai sensi dell’art. 1218,
di responsabilità contrattuale.
l’art. 1218 c.c. così recita: " Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento
del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione
derivante da causa a lui non imputabile ".





Il creditore, che abbia interesse al risarcimento del danno, ha l’onere di
provare in giudizio l’inadempimento del convenuto; quest’ultimo, affinché
sia esente da responsabilità contrattuale, deve provare che l’inadempimento
non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il comportamento richiesto dalla
legge e dalle pattuizioni contrattuali.
Nell’ambito della responsabilità contrattuale, il paziente deve, pertanto,
provare l’inadempimento del sanitario e il danno conseguente, e non
necessariamente il dolo o la colpa.
Deve, inoltre, dimostrare che l’intervento concordato era di facile
esecuzione, allo scopo di far valere la responsabilità per colpa lieve.
Il sanitario deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli
strumenti, acquisiti alla scienza del momento storico considerato.
Secondo un’autorevole giurisprudenza ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996
n° 5005 ), poiché si tratta di un’obbligazione di mezzi e non di risultati, la
prova della relativa responsabilità è sganciata dall’accertamento del danno
psicofisico.
L’art. 1176 diligenza
nell’adempimento
1) Nell’adempiere l’obbligazione il debitore
deve usare la diligenza del buon padre di
famiglia.
2) nell’adempimento delle obbligazioni
inerenti all’esercizio di un’attività
professionale, la diligenza deve valutarsi con
riguardo alla natura dell’attività esercitata.
Responsabilità civile
La fonte dell’obbligazione sanitaria ad una determinata
prestazione può consistere nella prestazione d’opera
intellettuale (regolata dagli art. 2229 c.c. e seguenti),
ovvero da un contratto di lavoro subordinato presso
una struttura pubblica o privata;
Risarcimento per fatto illecito art. 2043 c.c.
 “Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad
altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno”

–
Responsabilità del prestatore
d'opera
In ogni attività sanitaria. è insito un momento
imponderabile, che costituisce il rischio
professionale, la cui intensità aumenta in
proporzione delle difficoltà tecniche che si
devono affrontare nella diagnosi e nella terapia
determinando un’attenuazione della
responsabilità che la legge stessa riconosce
quando la prestazione implichi la soluzione di
problemi tecnici di speciale difficoltà
Responsabilità civile
Il sanitario risponde di responsabilità extracontrattuale
secondo il principio generale del neminem laedere.
Tuttavia, secondo una recente giurisprudenza, (Cass. Civ.,
22.1.99, n. 589), anche nel campo della medicina
pubblica il rapporto che lega i pazienti ai medici è di
natura contrattuale.
Onere della prova
Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato dovrà
dimostrare il danno subito mentre il prestatore d'opera
dovrà dimostrare che ha assolto agli oneri del
contratto e che, pertanto, il mancato o inesatto
adempimento è dovuto a cause a lui non imputabili.
Nel caso della responsabilità extracontrattuale il
danneggiato, oltre a dimostrare il danno, dovrà anche
provare che questo dipende da un'azione od
omissione del prestatore d'opera.
sentenza numero 589/1999 che sancisce l’obbligo che nasce dal
semplice “contatto sociale” e la sentenza 19564/2004 che
ribadisce

” il rapporto professionale nasce anche in assenza di
un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è
sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in
quanto chi esercita la professione sanitaria ha
precisi doveri di comportamento verso chi si è
affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui",
indipendentemente dall'esistenza di un impegno
formale.” (05 novembre 2004)
indipendentemente dalla natura dell’obbligazione,
contrattuale o extracontrattuale, quando il sanitario
effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di
agire con la massima diligenza e secondo le leges artis
per raggiungere il risultato auspicato dal paziente
La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che
l'obbligazione
assunta
dal
sanitario
è
un'obbligazione di mezzi e non di risultato poiché
non è scientificamente possibile assicurare la
guarigione, ma si deve comunque assicurare la
corretta prestazione.
La responsabilità di tipo extracontrattuale
riguarda l'operatore sanitario dipendente di una
struttura ospedaliera.

La responsabilità contrattuale, nell'ambito della
prestazione professionale alle dipendenze,
ricade sull'ente ospedaliero che non si rivale sui
propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa
grave.

In tal caso il rapporto che si instaura tra il
soggetto che richiede le cure e l'operatore
sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte
di entrambi e dipende dalla organizzazione del
lavoro all'interno della struttura e dalle funzioni
e compiti assegnati secondo principi gerarchici
a ciascun operatore.

In relazione alle diverse figure professionali degli
operatori sanitari appaiono prospettabili varie
ipotesi di condotte colpose.
Per l'infermiere professionale potranno ravvisarsi
comportamenti
colposamente
negligenti,
imprudenti o imperiti allorché non siano stati
raccolti e fedelmente registrati i dati riguardanti la
pressione arteriosa, il polso, la temperatura, il
peso corporeo, l'alvo e la diuresi o vi siano stati
errori nella rilevazione di tali dati, nella
somministrazione della terapia in relazione ad
errori nella posologia o nella modalità di
somministrazione dei farmaci.

In campo ostetrico la colpa professionale può riguardare una
incongrua assistenza al parto oppure il mancato
apprezzamento o la erronea valutazione di segni o sintomi
indicativi o sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale,
difficoltà nell'espletamento del parto, situazioni che impongono
di far intervenire il medico.

Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la tematica inerente
eventuali
aspetti
di
colpa
professionale
concerne
essenzialmente le modalità di esecuzione delle indagini, in
relazione alla correttezza delle metodologie utilizzate e alle
verifiche delle procedure, dei reattivi e delle apparecchiature
impiegate.

Infine può configurarsi una condotta professionale viziata da
colpa da parte del fisioterapista nella esecuzione del
trattamento terapeutico allorché le modalità di esecuzione,
manuali o strumentali, risultino scorrette o incongrue.
Doveri degli operatori sanitari



La Colpa scaturisce nel momento in cui non si evitano
fatti prevedibili ed evitabili.
Non c’è responsabilità di fronte alle evenienze
imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e forza
maggiore).
Appare ovvio che fra comportamento ritenuto colposo
ed evento avverso debba sussistere un nesso di
causalità (Art. 40 del CP).
Doveri degli operatori sanitari
Art. 40 CP - Rapporto di causalità
 Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come reato, se
l’evento dannoso o pericoloso, da cui
dipende la esistenza del reato, non è
conseguenza della sua azione o omissione.
 Non impedire un evento, che si ha
l’obbligo giuridico di impedire, equivale a
cagionarlo.
Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”

In passato gli operatori sanitari
venivano portati in giudizio
molto raramente e comunque
venivano condannati solamente
nei casi di “colpa grave”, cioè
in caso di errore eclatante ed
inescusabile, o dolo;
Fino agli
anni 70:
Colpa
grave
2236 CC - Responsabilità del prestatore
d’opera

Se la prestazione implica la
soluzione di problemi tecnici di
speciale difficoltà, il prestatore
d’opera non risponde dei danni, se
non in caso di dolo o di colpa grave.
Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”

dalla fine anni 70 in poi c’è stata
una “raffica” di sentenze: la n.
8470 del ‘94 della Cassazione
Civile ha stravolto il concetto
secondo il quale il medico
poteva essere condannato per
errori professionali solamente
nei casi di colpa grave o dolo.
Cassazione
Civile
Sentenza n.
8470
Anno 1994
Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”

la giurisprudenza di quegli anni
stabilì che nei casi considerati
“ordinari” e che non rivestano
il carattere della speciale
difficoltà ogni qual volta si
verifichi un fatto avverso tale da
determinare …un peggioramento
delle condizioni del paziente…,
la colpa del sanitario è
presunta (res ipsa loquitur).
Cassazione Civile
Sentenza n. 8470
Anno 1994
Nei casi
“ordinari” la
colpa del
sanitario è
presunta: “res
ipsa loquitur”
Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”
Inversione dell’onere della prova


Il pz. oggi deve solo dimostrare di
aver subito un danno.
Il professionista se non vuole
essere condannato deve dimostrare
che l’evento avverso si è verificato
per cause fortuite, non prevedibili,
ed a lui non imputabili sotto il
profilo dell’imperizia, imprudenza
o negligenza.
Qualche dato statistico
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
RP
colpa

caso fortuito capacità dei
periti
L’esame delle richieste di risarcimento mostra che:
 nel 20-25% circa dei casi vi è responsabilità certa dell'operatore;
 nel 20-25% l'evento è ascrivibile a caso fortuito o normale complicazione;
 nei casi rimanenti gli elementi possono essere a favore di parte attrice o a favore
del medico, dipende molto dall'opinione dei periti e del giudice
Tribunale o accordo extragiudiziale?

La maggioranza delle
richieste di risarcimento
danni che giungono alle
Compagnie Assicurative
vengono trattate in via
extragiudiziale.
Obbligo di agire con prudenza


Prudenza – E’ la capacità di
scelta fra alternative diverse in
grado di minimizzare danni o
pericoli.
E’ imprudente colui che ricorre
a trattamenti rischiosi che, in
identiche situazioni, la maggior
parte dei colleghi avrebbe
evitato.
Donato Creti – la Prudenza
Collezione Comune di Bologna
Obbligo di agire con diligenza


Diligenza – E’ la cura e lo
scrupolo con cui si svolge
l’attività professionale.
E’ negligente colui che omette
di applicare senza giustificato
motivo, esami o mezzi di cura
che la maggioranza dei suoi
colleghi applicherebbe.
Art. 1176 CC - Diligenza nell'adempimento


Nell’adempiere l’obbligazione il
debitore deve usare la diligenza del
buon padre di famiglia.
Nell’adempimento delle obbligazioni
inerenti all’esercizio di un’attività
professionale, la diligenza deve
valutarsi con riguardo alla natura
dell’attività esercitata.
Obbligo di agire con perizia



Perizia – E’ l’abilità, la competenza, la
bravura acquisita con lo studio e la
pratica.
L’obbligo di perizia è mitigato solo dal
fatto che uno possa trovarsi di fronte a
problemi di speciale difficoltà (la portata
mitigatrice non si estende ai casi in cui la
cattiva riuscita della prestazione sia
dovuta a imprudenza o negligenza);
L’imperito è colui che non possiede il
grado di abilità che la maggioranza dei
suoi colleghi di pari esperienza o
specializzazione possiede.
Quali differenze tra infermiere e medico?
Il codice deontologico recita:
Art. 3.3 – “L’infermiere riconosce i limiti delle
proprie conoscenze e competenze e declina la
responsabilità quando ritenga di non poter
agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di
richiedere formazione e/o supervisione per
pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza;
si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive
di guida che possono costituire rischio per la
persona.”
Responsabilità dell’infermiere in determinate
situazioni operative
Infermiere in sala operatoria
Assistenza al paziente chirurgico





Accertamento infermieristico preoperatorio
Interventi infermieristici preoperatori
Fasi dell’assistenza infermieristica
perioperatoria
Classificazione degli interventi chirurgici
Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute
e qualità della vita (post-operatorio)
Fasi dell’assistenza infermieristica

Fase preoperatoria

Fase intraoperatoria

Fase postoperatoria
Nursing preoperatorio
Accertamento infermieristico
 Anamnesi ed esame fisico:







Peso e altezza
Parametri vitali
Precedenti esperienze chirurgiche
Anamnesi allergica
Storia di malattie croniche e abitudini di vita
Stato cardiovascolare, respiratorio, renale
Esami ematochimici ed esami diagnostici
Dati di esami diagnostici e di
laboratorio

Esami ematochimici
- emocromo
- elettroliti
- prove di coagulazione





Analisi delle urine
Elettrocardiogramma
Radiografia del torace
Gruppo sanguigno e prova crociata
Visita anestesiologica (ispezione vie aeree, auscultazione
polmonare e cardiaca, registrazione segni vitali)
Interventi infermieristici



Educazione del paziente
Consenso informato
Preparazione del paziente
- Stato di digiuno
- Accesso endovenoso
- Decompressione nasogastrica
- Preparazione intestinale
- Preparazione della cute


Farmaci preoperatori
Controllo del paziente prima dell’intervento
chirurgico
Il digiuno preoperatorio



Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima
dell’intervento chirurgico per prevenire in particolare
il vomito e l’aspirazione.
Nelle linee guida degli anestesisti americani, si
raccomanda di non assumere liquidi due ore prima
dell’intervento (American Society of Anestesiologists 2000)
(valutazione del paziente)
In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del
sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e
permettere la rimozione del suo contenuto
Come si esegue la preparazione
intestinale?



La preparazione intestinale è particolarmente indicata
per interventi chirurgici a carico del tratto
gastroenterico e quando si prevede un prolungato
periodo di allettamento o difficoltà nella
mobilizzazione
La pulizia del colon favorisce la diminuzione della
carica batterica e previene la possibile fuoriuscita di
contenuto intestinale
Può essere eseguita con la somministrazione di
clisteri, lassativi, antibiotici orali
Informazione ed educazione del
paziente


L’educazione preoperatoria aiuta il paziente a
comprendere che cosa si verificherà durante
ogni fase dell’esperienza chirurgica, favorisce
la riduzione del suo stato ansioso.
Si forniscono al paziente informazioni relative
alle modalità di preparazione all’intervento
chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure
postoperatorie
L’informazione e Il consenso



Documenti legali che attestano che sono state fornite
alla persona le informazioni relative al trattamento
chirurgico e che il paziente acconsente al
procedimento essendone stato informato
Il chirurgo è responsabile dell’ottenere il consenso
dopo aver spiegato al paziente in termini
comprensibili il trattamento proposto, i rischi e le
potenziali complicanze
L’infermiere collabora con il medico al fine di
garantire che il paziente abbia compreso le
implicazioni dell’intervento
Si accerta inoltre che il consenso sia firmato e
presente nella cartella clinica
Come si esegue la preparazione della
cute?



La rasatura dei peli nella zona di incisione, essenzialmente
eseguita per migliorare la visione del campo operatorio da
parte del chirurgo, aumenta il rischio di infezione del sito
chirurgico, ne viene quindi suggerito l’abbandono
Quando necessaria deve essere eseguita immediatamente
prima dell’intervento con rasoio elettrico; questo è associato
ad un minor tasso di infezione
La doccia preoperatoria riduce l’entità della colonizzazione
cutanea (non ancora dimostrato il ruolo nell’incidenza delle
infezioni chirurgiche)
Accesso venoso



Può essere posizionato prima dell’intervento
chirurgico o in sala operatoria
Accesso che consente somministrazione di
liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici
Può essere un accesso venoso periferico o
centrale
Il controllo del paziente prima
dell’intervento chirurgico










Identità del paziente
Tipo e sede di intervento chirurgico
Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali
Allergie
Indumenti appropriati
Firma del consenso
Stato di digiuno
Documentazione clinica
Disponibilità di sangue o emocomponenti
Somministrazione di farmaci
La valutazione del paziente

Durante la fase preoperatoria la continua
valutazione della risposta del paziente viene
controllata e documentata

Questi dati sono essenziali per garantire
un’assistenza personalizzata in ogni fase del
percorso di cura del paziente
Responsabilità dell’infermiere in sala
operatoria



L’attività infermieristica in sala operatoria non è mai stata
regolamentata con norme
con mansionario (specificava che competeva all’infermiere
professionale “l’assistenza al medico nelle varie attività di
reparto e di sala operatoria”)
Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il tradizionale
ruolo di collaborazione con la “presa in carico del paziente”
con “nursing perioperatorio “ adeguato con vera assistenza
infermieristica in sala operatoria e dotarsi di una “scheda
infermieristica di sala operatoria”
Classificazione degli interventi
chirurgici
SCOPO
Diagnostico
 Esplorativo
 Ricostruttivo
 Curativo
 Trapianto
 Palliativo

URGENZA
Emergenza
 Urgenza
 Necessario

Classificazione interventi chirurgici
Interventi puliti
- non drenati, non traumatici, non infetti,
- non interessano l’apparato respiratorio,
genitourinario, gastroenterico
- assenza di processi infiammatori
Interventi puliticontaminati
- interventi sull’apparato respiratorio, genitourinario,
gastroenterico
- assenza di bile o urine infetta
Interventi
contaminati
- Secondari a traumi, ferite aperte,
- Importante contaminazione per spandimento
contenuto gastrointestinale
Interventi
sporchi
- Secondari a traumi in presenza di tessuto
devitalizzato, contaminazione fecale
- perforazione di visceri, processo infiammatorio
acuto purulento
Infermiere in sala operatoria(1)
Tradizionalmente le figure riscontrabili all’interno delle sale
operatorie italiane sono essenzialmente:
1)Infermiere professionale di sala
2)Infermiere strumentista o “ferrista”
In alcuni centri ( non universitari )
3)Infermiere di anestesia (limite all’esercizio professionale anche in
relazione al fatto che l’anestesia è da considerarsi un atto medico
specialistico). In america esiste la figura del “ nurse anesthesist” e già nel
1984 il 65% delle anestesie venivano praticate dai certified nurse
anesthesists*
*Writter law Review 1985, pg 855
Infermiere in sala operatoria(2)
Infermiere di sala:

Compiti di maggior rilievo dell’infermiere di sala operatoria:
a)
la preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario all’anestesia
generale
b)
Verifica della pulizia, della disinfezione e della sterilizzazione delle
apparecchiature e del materiale ocorrente per anestesia (e in alcuni centri diretta
pulizia e non solo verifica)
c)
Preparazione del paziente in sala operatoria
d)
Verifica nome del paziente con la lista operatoria e sede di intervento
e)
L’assistenza all’anestesista durante le manovre e le procedure anestesiologiche
(posizionamento cateteri venosi, intubazione tracheale)
f)
Sorveglianza terapia di supporto (trasfusioni, cec, emogas arteriosi o venosi
intraoperatori)
g)
Sorveglianza di parametri vitali (polso, pressione, respiro) nell’immediato
periodo post operatorio e in sala risveglio
h)
La sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di
respirazione automatica, di monitoraggio, di emorecupero di sangue
intraoperatorio, del broncoscopio, delle lame del laringoscopio..
Infermiere in sala operatoria(3)
I compiti precedentemente delineati per l’infermiere di sala:
Non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità
dell’infermiere di sala operatoria e si rende necessaria l’analisi
dell’attività interpretatrice e concretizzatrice della giurispudenza
Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto
dalla “preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario
all’anestesia” poiché le prese dell’impianto per l’ossigenoi e per i gas
anestetici erano identiche e la possibilità di inversione dei tubi era alta.
La Cassazione confermò una sentenza contro alcuni infermieri
professionali che riconosceva la colpa di costoro in caso di:
“somministrazione in corso di intervento chirurgico di protossido di
azoto anziché di ossigeno a causa dell’inversione di innesto di tubi
portanti i detti gas, anche se l’inversione è stata fatta materialmente
da altri”
Infermiere in sala operatoria(4)
l’infermiere di sala:
Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale
dell’infermiere di sala, può essere



Errato posizionamento sul lettino operatorio
Un posizionamento scorretto può provocare lesioni nervose, muscolari,
tendinee attraverso stiramenti, rotazioni, abduzioni degli arti
Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito
dell’infermiere di sala
Non è un compito che può effettuare in maniera autonoma ma costituisce
invece come ha specificato la Corte di Cassazione una “ attività ausiliaria di
assistenza al medico” *
* Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983
lo stesso articolo 2 del mansionario, specificava sul punto in questione, che l’infermiere assiste il
medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria

La stessa Suprema corte precisa che “detta attività deve essere svolta sotto il
controllo del sanitario, e più precisamente, del medico anestesista, il quale deve
vigilare al regolare posizionamento del paziente”
* Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983
Infermiere in sala operatoria(5)
Errato posizionamento sul lettino operatorio

* Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983

Si può ipotizzare, al di là dello specifico caso appena visto,
che laddove il posizionamento sia routinario, semplice e
privo di difficoltà e l’infermiere vi provveda in modo
negligente o imperito possa rispondere assieme al medico
anestesista.
Infermiere in sala operatoria(6)
Non corretto posizionamento della piastra dell’elettrobisturi
Manovra atta ad evitare i rischi di elettrocuzione del paziente
Dall’analisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti fatto salva la
responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è:
Negligenza nell’esecuzione del posizionamento della placca si segnalano nei
seguenti casi:
♥
infermiere “riutilizza” la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle
case produttrici e alla sua natura di materiale monouso
♥
l’infermiere non effettua la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la
perfetta aderenza della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò lo
scollamento
♥
l’infermiere “adatta” placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una
parte. Facendo ciò la placca perde dal lato tagliato la sua capacità autoisolante e
permette di conseguenza possibile infiltrazione di liquidi intraoperatori
♥
l’infermiere o il caposala conservano in luoghi e a temperature non idonee la
placca, favorendo l’essicamento del gel.
In questi casi l’infermiere professionale risponde in concorso colposo con il
medico anestesista degli evenuali danni che ne derivino al paziente
Infermiere in sala operatoria(7)
Un altro problema che si pone frequentemente è rappresentato dal
Recupero del sangue intra e post operatorio
Riguardo questo punto è intervenuto il decreto del 1 settembre 1995
denominato “Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste
di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non
accreditate, dotate di “frigoemoteca”
Art 3, comma 4, specifica che: “le procedure che non comportano conservazione di
emocomponenti, come l’emodiluizione perioperatoria, l’emorecupero intra e
post operatorio, sono consentite sotto la responsabilità dell’anestesista che
presiede all’intervento chirurgico e del Direttore Sanitario della struttura di
ricovero”
Quindi l’infermiere può operativamente procedere (è quindi a “lui”consentito) alle
manovre e alle azioni che caratterizzano l’emorecupero “sotto la responsabilità
dell’anestesista” e in subordine al direttore sanitario della struttura
L’infermiere strumentista (1)
Nonostante il silenzio legislativo e
regolamentare si delineano le seguenti
attribuzioni di cui l’infermiere è responsabile
L’infermiere strumentista (2)








Corretta preparazione all’atto chirurgico
Mantenimento della sterilità della sua persona e della
rilevanza di eventuali manovre e movimenti non sterili
che si effettuano in corso di intervento
Sterilità del contenuto del tavolino chirurgico
Vestizione sterile del chirurgo
Scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo)
Conoscenza dei tempi chirurgici “sporchi” e “puliti”
Conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo)
Sterilizzazione del materiale
L’infermiere strumentista (3)
Smarrimento o dimenticanza di corpi estranei nell’organismo
Rappresenta uno dei principali incidenti operatori
Corpi estranei: garze, tamponi, lunghette, pezze laparotomiche, ferri chirurgici
o parti di essi
dimenticati: abbandonati nel corpo del pz per l’inosservanza delle comuni norme
di diligenza
smarriti:
corpi che siano insensibilmente sfuggiti al chirurgo,
indipendentemente dal suo zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia,
Infermiere è senza dubbio esente da colpa nel caso di “smarrimenti” a meno che non
si dimostri la conoscenza di difetti dei ferri chirurgici complessi che potevano
ragionevolmente far prevedere la perdita accidentali di parti di essi durante l’uso
(giunture difettose, viti ecc)
più complesso il discorso della dimenticanza:
in questo caso l’infermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli
strumenti alla fine dell’intervento. Inoltre lui, è a conoscenza dell’esatto numero di
garze e tamponi e lunghette usate complessivamente durante l’intervento e dell’esatta
quantità di ferri preparati sul tavolo “servitore”
Il rischio di dimenticanza di garze, tamponi,
pezze laparotomiche, ferri nella cavità
addominale deve essere evitato con metodi
rigorosi di controllo:
1.
2.
3.
Scheda di accesso alla sala operatoria
Scheda di intervento
Scheda di uscita dalla sala operatoria
L’infermiere strumentista (4)

La procedura della conta delle garze
È riconosciuta importante sia per la dottrina medico legale, sia
per la giurispudenza
Sentenza corte di appello di Roma 25 luglio 1965: Giustizia Penale 1966 II pg 982
“la conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per l’infermiere
strumentista un imperativo categorico a operazione ultimata”
Sussisterà senz’altro colpa per negligenza all’infermiere strumentista che ometta o
non presti attenzione a tale importante procedura
Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del
chirurgo, essendo il lavoro di sala operatoria
un tipico lavoro di equipe multidisciplinare
Per i singoli membri dell’equipe vale il principio dell’affidamento,
non assoluto ma relativo, nel corretto comportamento altrui
“tribunale penale di Firenze II sez bis, sentenza 9/12/97- 4/03/1998 “”il medico è
indubbiamente l’operatore al quale nella circostanza, al di là della sua mera qualifica e della
sua posizione, sono da attribuire in concreto l’inserimento in addome della garza, e quindi
innanzitutto la sua mancata rimozione, terminato l’intervento”
L’infermiere strumentista (5)

La procedura della conta delle garze
Secondo la recente giurisprudenza della Cassazione,
deve avvenire in 2 fasi: una precedente e una
successiva alla chiusura della ferita.
è opportuno il conteggio, prima della chiusura della ferita, per rimuovere
eventuali pezi dimenticati (talvolta è successo con garze o cotone
idrofilo)senza procedere poi alla “scucitura” subito dopo l’intervento, ma è
altrettanto evidente che regole semplici di diligenza di perizia e di
prudenza..impongono di controllare che tutti i ferri siano stati rimossi dopo
la sutura della ferita…causa di lesioni gravi o addirittura della morte del
paziente.
Cassazione penale sez IV 26 maggio 2004 n 39062:
Il dovere professionale di procedere al conteggio dei ferri non può ritenersi
eseguito eseguendolo prima della sutura delle ferita..ma va completato con
un’ulteriore verifica subito dopo la sutura per controllare la rimozione degli
ulteriori pezzi..poichè è possibile che per cause diverse siano lasciati nel
corpo della persona operata
L’infermiere strumentista (6)

La procedura della conta delle garze
Pretura circondariale di Pavia sentenza 10 marzo 1999-29 aprile 1999
principio di affidamento:..ogni componente di un gruppo impegnato in un
intervento chirurgico dovrebbe poter confidare sulla capacità dei
collaboratori di adempiere alle mansioni affidate con la necessaria
competenza e diligenza fermo restando il potere di controllo di chi, in un
dato momento, assume la qualifica di responsabile del gruppo o del capo
equipe.
L’abbandono di garze laparotomiche nel corpo di un paziente è il frutto di
un errore da addebitarsi contemporaneamente alle concorrenti condotte
colpose del chirurgo responsabile e all’infermiere ferrista che ha, tra le sue
mansioni specifiche, anche quella delle pezze e dei ferri.
la suddivisione delle mansioni del personale che effettua o coadiuva in un
intervento chirurgico non è codificata per legge, ma trova la sua
espressione riconosciuta come valida nella prassi chirurgica.
Non è condivisibile la distinzione tra abbandono e smarrimento di corpi
estranei nell’organismo del paziente in quanto appaiono come sinonimi
LINEE GUIDA – SALA OPERATORIA


Contenitori metallici a norma per ogni intervento
Ogni contenitore deve essere contraddistinto da un numero e deve
essere accompagnato da un foglio su cui è scritto:










Quali ferri sono contenuti
Quanti ferri sono contenuti
Quando sono stati sterilizzati
La firma di chi li ha controllati
La firma di chi li ha sterilizzati
Al termine di ogni intervento la strumentista conta i ferri utilizzati e li
ripone nel contenitore firmando il foglio di controllo
Sul computer il caposala riporta giornalmente la lista con il numero
dei contenitori usati e con i nomi dello strumentista utilizzatore ed
infermiere sterilizzatore
Marcatura delle garze al tavolo operatorio
Conteggio delle garze a fine intervento
Uniformità di procedure nei diversi poli chirurgici
Registro operatorio (1)





Il registro operatorio non è previsto da un’apposita
fonte legislativa
È il verbale di ogni intervento
Costituisce parte integrante e rilevante della cartella
clinica
Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di
diagnosi e cura da trascrivere successivamente in
cartella clinica
Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione
II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: registro operatorio”
Registro operatorio (2)



Deve documentare il numero e le modalità esecutive
degli interventi chirurgici
La tenuta del registro operatorio è obbligatoria
Il registro agli effetti della norma sul falso
documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti
formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine
intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato
direttamente all’intervento)
chiarezza)
e sostanziali (veridicità, completezza e
Registro operatorio (3)
requisiti formali:











Elementi identificativi del paziente,
Data
Ora inizio e fine intervento,
Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente
all’intervento
Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita
Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta
Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura
attuata
Sottoscrizione da parte dl primo operatore
Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione
Sanitaria
Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della
corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio
Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto
i presupposti minimi suscettibili ad integrazione
Terminologia chirurgica
principali prefissi e suffissi
Prefissi
Definizione
Artro
Cole
Entero
Istero
Masto
Mio
Nefro
Pneumo
Toraco
Articolazione
Bile, colecisti
Intestino
Utero
Mammella
Muscolo
Rene
Polmone
Torace
Principali suffissi
Suffissi
definizione
Oma
Tumefazione, tumore
Ectomia
Rimozione d’organo
Scopia
“guardare all’interno”
Stomia
“Creare un’apertura”
Tomia
“taglio”
Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute
e sulla qualità della vita




Percezione e mantenimento della salute (sostegno
emotivo e sicurezza fisica)
Esercizio e attività
Nutrizione e metabolismo
- Nutrizione
- Infezioni
- Termoregolazione
Eliminazione
- funzione urinaria
- funzione intestinale
Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute
e sulla qualità della vita




Sonno e riposo
Concetto di sé
Coping e tolleranza allo stress
Cognizione e percezione
-
Confusione
Dolore
Il dolore del paziente chirurgico

•
•
Il dolore dipende:
dall’intervento (tipo, estensione, durata)
dalle condizioni psicofisiche del paziente
(convinzioni sul dolore e suo trattamento, ansia pre e
postoperatoria, preparazione fisica, psicologica e
farmacologica)
•
•
dal trattamento
Dal lavoro dello staff
Il dolore del paziente chirurgico

•
•
•
Un adeguato trattamento del dolore
postoperatorio contribuisce
significativamente al miglioramento della
morbilità postoperatoria:
Minor incidenza di complicanze postoperatorie
Riduzione del periodo di degenza
Riduzione del disagio del paziente
Considerazioni sulle fasi della
vita




Bambino
Adolescente
Adulto
Anziano (rischio chirurgico maggiore per
l’anziano affetto da malattie croniche)
LA PROFILASSI DELLE
INFEZIONI ESOGENE
Sono determinate da batteri provenienti dall’ambiente o da
individui che contattano il paziente (corsie, sale operatorie,
personale sanitario, cute del paziente)
1. PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA
2. LA PREPARAZIONE DELL’EQUIPE CHIRURGICA
3. LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO
RISULTATI (scheda 2)

Il
lavaggio
antisettico
correttamente da:

21,9% degli anestesisti

15,8% degli infermieri
non
è
eseguito
RISULTATI (scheda 2)
Tutti i tipi di gioielli (%):
SI
NO
NON NOTO
CHIRURGHI
11,6
85,4
3
STRUMENTISTI
22,1
74,9
3
ANESTESISTI
56,1
36,7
7,2
INFERMIERI
44,9
49,7
5,4
ALTRO
46,3
46,8
6,9
RISULTATI (scheda 2)
•
Non portare gioielli a mani e braccia (II)
Gioielli (anelli – braccialetti - orologi):
A
BR
O
CHIRURGHI (1727)
1
0
1
STRUMENTISTI (798)
1
0
5
ANESTESISTI (736)
135
46
306
INFERMIERI (1346)
191
51
246
54
21
128
ALTRO (363)
RISULTATI (scheda 2)
•





Indossare la maschera in modo
che copra completamente naso e bocca (IB)
La maschera non è indossata correttamente
dal:
6% dei chirurghi
0,9% degli strumentisti
29,3% degli anestesisti
12% degli infermieri
22% di altre persone presenti in sala
RISULTATI (scheda 2)
•
Indossare il copricapo in modo che copra tutti i
capelli (IB)
Tutte le persone presenti in sala, ad eccezione di un
anestesista, indossano il copricapo; non è
indossato correttamente dal

7,1% dei chirurghi

4% degli strumentisti

18,8% degli anestesisti

8,9% degli infermieri

14% di altre persone presenti in sala
RISULTATI (scheda 2)
•
•
La divisa di sala è indossata dal 98% delle persone
presenti in sala
I Dispositivi di Protezione Individuale per gli occhi sono
indossati da:
DPI
Occhiali da vista
CHIRURGHI
24,6%
5,3%
STRUMENTISTI
41,4%
3,5%
ANESTESISTI
10,4%
4,1%
EQUIPE E AFFIDAMENTO


All’interno dell’equipe vige il c.d. principio
dell’affidamento.
Concetto di equipe in medicina: attività che
comportano una contestuale prestazione
diagnostico o terapeutica da parte di un gruppo
di sanitari che svolgono insieme, ma con
compiti
differenziati,
un
determinato
trattamento diagnostico o terapeutico.
(fonte: Fiori, A. Medicina legale e delle Assicurazioni, Vol. I pag. 523.),
What is a Team?



Small number of
people
Complimentary skills
Committed to a
common purpose



Performance goals
Working approach
Mutually accountable




Il principio dell’affidamento è un’eccezione
alle regole generali del diritto.
Consiste nel principio in base al quale un
soggetto può confidare nel comportamento
lecito di altri soggetti.
Ha dei limiti: il capo dell’equipe normalmente
ha l’obbligo di prevedere ed evitare i
comportamenti illeciti degli altri membri
dell’equipe.
Nell’attività del lavoro di equipe la regola
ordinaria è che ciascuno risponde solamente
dell’inosservanza delle “leges artis” del
proprio specifico settore, perché il lavoro in
questione implica, per il suo stesso esito,
fiducia nel corretto comportamento degli altri;
eccezione: insorge un obbligo di controllo e di
sorveglianza , e quindi di intervento, quando lo stesso
collegamento funzionale e ambientale, che
contrassegna l’attività d’equipe, consenta al soggetto
partecipante di constatare circostanze fattuali e
concrete che facciano prefigurare contegni scorretti e
inadeguati (es., percezione di altrui atteggiamenti distratti o
incerti, o delle precarie condizioni fisiche di un membro
dell’equipe) o di cogliere veri e propri errori di
condotta in cui un membro dell’equipe sia incorso.
Un obbligo di controllo e di sorveglianza
compete, poi, per definizione, al soggetto
che, per la particolare sua posizione
giuridica di supremazia gerarchica, è
chiamato proprio a dirigere e coordinare
le prestazioni dei collaboratori.
Quindi, lo stabilire se esista un obbligo di
controllo e di sorveglianza sull’operato altrui
dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica
che ciascun partecipante occupa in seno
all’equipe e, dall’altro, dall’esistenza di ragioni
oggettive o soggettive che fanno dubitare del
fatto che il collaboratore tenga un
comportamento conforme a diligenza.
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
DI BOLOGNA
INCIDENT REPORTING:ANALISI DELLE CAUSE
B. O. II
B. O. III & IV
16,7%
3,2%
45,2%
61%
22,2%
52%
Ambiente Errori umani Errori Organizzativi
Ambiente Errori umani Errori Organizzativi
Lavoro di equipe
• La responsabilità in
equipe si realizza quando
si verifica un danno al
paziente nel corso di di
un trattamento al quale
hanno partecipato più
sanitari: medici e loro
collaboratori.
Lavoro di equipe: ripartizione della
colpa
• Civilmente di norma risponde l’ente o il
gruppo nel suo insieme;
• La responsabilità penale è sempre personale;
• Principio dell’affidamento: ognuno è tenuto
all’osservanza dei propri obblighi e conta
sull’altrui osservanza;
• Ciascuno ha l’obbligo di attivarsi quando
ragioni obiettive facciano dubitare della
diligenza altrui.
Responsabilità professionale

Quando più persone siano coinvolte nello
stesso reato l'art. 113 C.P. prevede che

"nel delitto colposo, quando l'evento è stato
cagionato dalla cooperazione di più
persone, ciascuna di queste soggiace alle
pene stabilite per il delitto stesso. La pena
è aumentata per chi ha determinato altri a
cooperare nel delitto, quando concorrono le
condizioni stabilite nell'ari. 111 e nei numeri
4 e 5 dell'ari. 112";

Tali articoli fanno riferimento a chi ha "... diretto l'attività delle
persone che sono concorse nel reato medesimo" e chi "...
nell’esercizio della sua autorità, direzione o vigilanza ha determinato
a commettere il reato persone ad esso soggette". Tali disposizioni
consentono di individuare specifiche responsabilità nell'ambito
dell‘équipe gerarchica in cui vige una suddivisione dei compiti
basata sul grado di esperienza dei singoli componenti,
gerarchicamente ordinati dal responsabile all'ultimo dei collaboratori
(ad esempio l'équipe di sala operatoria con il primo operatore, i suoi
assistenti e gli strumentisti). In questa situazione la quota maggiore
di responsabilità sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà
trovarsi a dover rispondere di errori commessi dai suoi assistenti in
virtù dei principi della colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un
determinato compito ad una persona non adeguatamente preparata
a svolgerlo, e della colpa in "vigilando", cioè per non aver sorvegliato
sull'attività dei propri collaboratori. Al di là delle particolari
responsabilità del capo équipe ogni componente dell'équipe
risponde comunque personalmente degli errori commessi nello
svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione
ed esperienza.
Compiti del capo equipe:
coordinamento e controllo
• Affidamento compiti (es. conta garze e
tamponi; preparazione farmaci e materiali
per anestesia, approvvigionamento materiali
ecc.;
• Ogni collaboratore è tenuto ad attenersi alle
disposizioni impartite secondo il principio
dell’autorità razionale: la disposizione deve
essere giustificata da adeguata motivazione;
quando l’incarico assegnato sia palesemente
errato, incongruo e/o pericoloso l’incaricato
ha dovere di astenersi.
Attività peculiari di sala operatoria
•
•
•
•
•
Posizionamento del pz
Piastra elettrobisturi
Conteggio garze e ferri chirurgici
Sterilità materiali
Ecc.
Protocolli, Procedure e Linee
Guida
Come agire per operare bene
minimizzando il rischio di
sbagliare?
Basandosi su:
• Linee guida
• Protocolli
• Procedure
Protocolli, Procedure e Linee
Guida
Linea Guida

Insieme di indicazioni finalizzate
ad assistere gli operatori nel
decidere quali siano le modalità
assistenziali più adeguate in
specifiche circostanze cliniche.
Non sono strettamente vincolanti,
ma orientano nella scelta della
migliore
opzione
possibile,
distinguendo ciò che è necessario
da ciò che non lo è.
Servizio di soccorso
a mezzo ambulanza
--Linee guida per la
redazione dei
protocolli di
afferenza
ai PS e PPS, rif. int.
581 del 10/03/1999
Protocolli, Procedure e Linee
Guida
Protocollo (Istruzione Operativa)
 Complesso di regole da osservare
rigidamente per lo svolgimento di una
determinata attività.
Il protocollo è una regola precisa che
non lascia autonomia, anche se
concordato localmente con gli operatori
coinvolti nell’attività descritta.
In genere si utilizzano i termini:
 protocollo per le attività sanitarie;
 istruzione operativa per le attività
tecniche o organizzative.
Protocollo DP
- per 1 soccorritore
- per 2 soccorritori
- per dialisi
- per ambulatorio
- per laici
Protocolli, Procedure e Linee
Guida
Procedura
 Serie di operazioni da compiere per
raggiungere un obiettivo. In generale:
è la maniera specifica di compiere una
attività.
 Nota:
scopo delle procedure nei
modelli di riferimento di Sistema
Qualità ISO 9000 è la riproducibilità
di un’attività.
 Una procedura deve esprimere, cosa si
fa, come viene fatto, chi fa, dove,
quando, perché e chi è il responsabile
delle attività descritte.
Procedura
E’ un protocollo
non concordato
con gli operatori…
Albert Einstein
“Le cose devono essere
semplici quanto si può,
ma non di più ”

‘stato di necessità’ art. 54 C.P. “Non è
punibile chi ha commesso il fatto per esservi
stato costretto dalla necessità di salvare sé od
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente
causato, né altrimenti evitabile, sempre che il
fatto sia proporzionato al pericolo”.
Onerous Nurse Workloads and Chaotic
Environments: Latent Errors Waiting to Happen
L. Aiken, Univ. of Pennsylvania