Atassia

Equilibrio

Equilibrio:
la condizione in cui tutte le forze che agiscono sul corpo sono
bilanciate in modo da mantenere il controllo posturale sia da
fermo (equilibrio statico), sia durante il movimento (equilibrio
dinamico).

Postura:
la posizione relativa delle diverse parti del corpo nei confronti
l’una dell’altra (sistema di coordinate egocentriche),
dell’ambiente (sistema di coordinate esocentriche) e della
gravità (sistema di coordinate geocentriche)
1
Controllo posturale

Controllo posturale:
E’ deputato a:
–
mantenere la postura in funzione del vettore gravitazionale
–
generare risposte anticipatorie (riflessi posturali) durante
movimenti appresi con la ripetizione e transitivi
–
adattare le risposte automatiche a perturbazioni inattese.
Non dipende solo da meccanismi riflessi ma richiede l’integrazione di diversi
sistemi neurali (inclusi quelli cognitivi) ed in particolare di:
Cervelletto
Sistema sensitivo
Sistema vestibolare e visivo
2
Disequilibrio

Disequilibrio:
Durante il movimento siamo abitualmente
inconsapevoli dei processi neuromuscolari
complessi richiesti dal controllo posturale, notiamo la
sua presenza quando cadiamo accidentalmente o
quando patologie ne danneggiano una parte
determinando disequilibrio
3
Sintomi di disequilibrio

The dizziness handicap inventory
(Jacobson and Newman, 1990, versione breve)
P1 guardare in alto peggiora il suo disturbo?
F2 a causa del suo disturbo ha ridotto i suoi viaggi di lavoro o di piacere?
F3 a causa del suo disturbo ha difficoltà ad andare a letto o ad alzarsi dal letto?
F4 a causa del suo disturbo ha difficoltà a leggere?
P5 i movimenti rapidi del capo peggiorano il suo disturbo?
F6 a causa del suo disturbo evita luoghi elevati?
P7 girarsi nel letto peggiora il suo disturbo?
F8 a causa del suo disturbo ha difficoltà ad uscire per una passeggiata da solo?
P9 scendere da un marciapiede peggiora il suo disturbo?
F10 a causa del suo disturbo ha difficoltà a camminare in casa al buio?
E20 a causa del suo disturbo ha paura a rimanere a casa solo?
E23 a causa del suo disturbo si sente depresso?
P25 sporgersi peggiora il suo disturbo?
Il paziente è invitato a rispondere no, talvolta, si alle domande che riflettono problemi di ordine
funzionale (F), fisico (P), emotivo (E) legati al disequilibrio
Sindromi caratterizzate da disequilibrio
 Atassia
incoordinazione motoria
termine riferito in particolare alla statica ed alla dinamica della
marcia ma che comprende anche l’alterazione dell’armonica
esecuzione dei movimenti segmentali degli arti
 Vertigini
sensazione erronea di movimento dell’ambiente
circostante (v. oggettiva) o di se stessi (v.soggettiva)
5
Atassia: esame clinico

Coordinazione globale
–
Postura:
sdraiato e seduto si verifica l’assenza di oscillazioni del capo e del tronco, la
capacità di mantenere autonomamente la posizione seduta
in ortostatismo si eseguono la prova di Romberg, la spinta
test di Romberg: il soggetto deve mantenersi sull'attenti dapprima ad occhi
chiusi e quindi ad occhi aperti.
–
Deambulazione:
Si valutano base d’appoggio, ampiezza dei passi, controllo della posizione degli
arti, posizione delle braccia, traiettoria, marcia del funambolo, saltelli, arresto,
controllo visivo

Coordinazione segmentaria
–
Gesto:
precisione, durata, fluidità, rapidità valutati con le prove I/n e c/g, con
l’esecuzione di movimenti rapidi alternati, con lascrittura


Articolazione della parola
Sensibilità profonde
–
Pallestesia, chinestesia, batiestesia, ROT
6
Tipi di atassia

Sensitiva
–
Perdita afferenze
propiocettive
•
–
propriocezione: fornisce le
informazioni relative alla
posizione dei segmenti
corporei (allungamento
muscoli, posizione
articolazioni)
Impossibile il controllo
della posizione del corpo,
in particolare degli arti
nello spazio (e quando
non è possibile utilizzare
la vista)

Cerebellare
–
–
–
Perdita confronto
afferenze-efferenze
Impossibile il controllo
della precisione dei
movimenti
Impossibile l’esatta
correzione del movimento
7
Atassia sensitiva

Atassia sensitiva
–
Perdita afferenze propiocettive – vedi lezione dedicata •
–
–
propriocezione: fornisce le informazioni relative alla posizione dei
segmenti corporei (allungamento muscoli, posizione articolazioni)
Impossibile il controllo della posizione del corpo, in
particolare degli arti nello spazio (e quando non è possibile
utilizzare la vista)
Segni: a.segmentaria, a.statica (segno di Romberg), a. della
marcia, ipo-apallestesia, possibile ipo-areflessia
8
Atassia sensitiva: segni
1.
2.
3.
4.
5.
Atassia statica
Atassia della marcia
Atassia segmentaria
Ipo-apallestesia
Iporeflessia osteo-tendinea
9
Atassia statica e della marcia
1.
Atassia statica:
base allargata
prova di Romberg positiva = alla chiusura degli occhi
tende a cadere
2.
Atassia della marcia:
cauta, peggiorata da condizioni di scarsa luminosità o
su terreni sconnessi
base allargata
lancio degli arti
tallonante
braccia abdotte “a bilanciere”
necessario il controllo visivo
10
Atassia segmentaria
3.
Atassia segmentaria:
indice/naso e calcagno/ginocchio eseguite con
scomposizione (esitazione) del movimento,
peggio ad occhi chiusi
oscillazioni nel mantenimento di determinate
posizioni (es. Mingazzini I e II)
11
Il cervelletto

Fossa cranica posteriore dietro al tronco cui è unito da tre coppie di peduncoli:
–
–
–

Costituito macroscopicamente da una formazione mediana: verme, e due
laterali: emisferi, suddiviso da solchi in 3 lobi ognuno con connessioni
specifiche attraverso i peduncoli e con diversa origine filogenetica:
–
–
–

sup al mesencefalo,
medi al ponte,
nf al bulbo
anteriore paleo-spino cervelletto,
posteriore neo-cortico-ponto cerveleltto,
flocculo-nodulare archi-vestibolo cervelletto
Costituito microscopicamente da:
–
–
–
corteccia: strato molecolare per affereze, intermedio del Purkinjie per efferenze,
dei granuli per afferenze
nuclei centrali: del tetto, globoso, emboliforme, dentato
fibre afferenti ed efferenti
Sindrome cerebellare
1.
2.
3.
4.
5.
Atassia statica
Atassia della marcia
Ipotonia
Astenia
Atassia segmentaria
5.1 Dismetria
5.2 Adiadococinesia
5.3 Tremore cinetico
Disartria
7. Nistagmo
6.
Atassia statica
Atassia statica:
1.
–
tendenza alla caduta a base ristretta con Romberg
negativo
Atassia della marcia
Atassia della marcia:
2.
–
deviazione laterale (verso il lato leso?), base
allargata, arti rigidi (alterazione riflessi posturali)
Ipotonia ed astenia
3.
Ipotonia:
–
4.
muscolatura degli arti +/- tronco, se unilaterale è
omolaterale alla sede della lesione, si apprezza con la
palpazione, la manovra del ballottamento, la valutazione dei
ROT (pendolari), il tremore attitudinale con asimmetrie di
postura spontanee e provocate
Astenia:
–
i movimenti sono tutti possibili e completi ma eseguiti con
scarsa energia
Atassia segmentaria
5.1 Dismetria: discontinuità del movimento, ritardo nell’inizio e nell’arresto
di un atto volontario, errori di ampiezza e misura/precisione; si
apprezza con i/n, c/g, rimbalzo, deviazione degli indici, scrittura
–
Fenomeno del rimbalzo:
•
–
è testato dapprima opponendosi e quindi lasciando improvvisamente andare
il pugno del paziente che sta flettendo l'avambraccio sul braccio. Per
l'ipotonia e l'asinergia il paziente cerebellare non è in grado di bloccare il
movimento e si colpisce la spalla.
prova indice-naso (o calcagno-ginocchio)
l'associazione delle discronometria, della dismetria e della sequenza di
attivazione dei muscoli implicati nel movimento risulta in un movimento
esitante, frammentato, in misura maggiore in prossimità del bersaglio (ove
trapassa nel tremore intenzionale) che può essere mancato.
Non vi sono differenze legate alla disponibilità dell'input visivo (non
differenza tra occhi chiusi ed occhi aperti)
•
17
Atassia segmentaria
5.2 Adiadococinesia
–
impossibilità ad eseguire rapidamente dei movimenti alternati
(prono-supinazione della mano).
5.3 Tremore cinetico:
–
durante l’esecuzione di un movimento, ampio, irregolare
18
Disartria
Disartria:
6.
–
turbe dell’articolazione della parola di tipo scandito,
esplosivo
19
Nistagmo
Nistagmo:
7.
–
evocato dallo sguardo, orizzontale, verticale, non
inibito dalla fissazione
20
Sindromi cerebellari
 Sindrome flocculo-nodulare (archicerebello,
vestibolocerebello)
–
Instabilità nella marcia e nella stazione eretta
Rotazione del capo verso il lato leso (lesioni asimm del
ped inf o flocc nod)
• Nistagmo orizzontale verso il lato leso o verticale verso il
basso non soppresso dalla fissazione
Tumori linea mediana (medulloblastoma)
•
21
Sindromi cerebellari
 Sindrome del lobo anteriore (paleocerebello,
spinocerebello)
–
–
Alterazione riflessi posturali
Dissinergia della marcia
Atrofia cerebellare alcolica
22
Sindromi cerebellari

Sindrome del lobo posteriore (neocerebello, corticoponto-cerebello)
–
–
–
–
–
–
–
–
Ipotonia (arti +/- tronco, omolat lesione)
Dismetria
Adiadococinesia
Atassia statica
Ipostenia
Tremore cinetico
Disartria
Turbe della scrittura
23
Cause di atassia cerebellare

Forme ad esordio acuto e transitorie
–
–

Forme ad esordio acuto e permanenti
–
–

Intossicazioni da mercurio, toluene
Malattie infiammatorie dell’infanzia
Forme subacute (settimane)
–
–
–
–
–

Intossicazione da alcool o da farmaci (bzd,antiepilettici)
Episodi di sclerosi multipla
Processi espansivi
Sindromi paraneoplastiche
Disturbi nutrizionali da alcool
Deficit vitaminici (vit E, vit B12)
Encefalopatie da prioni
Non studiare
Forme croniche (mesi o anni)
–
–
–
Atassie ereditarie
Patologie dismetaboliche ereditarie e non (distiroidismi)
Celiachia
24
Diagnosi differenziale disequilibrio
 Stazione eretta
–
Patologia vestibolare periferica:
•
–
Patologia "propriocettiva":
•
–
alla chiusura degli occhi il soggetto tende a cadere
(generalmente all'indietro)
Patologia cerebellare:
•
–
alla chiusura degli occhi il paziente con una certa latenza cade
verso il lato deficitario; direzione della caduta dipende
dall'orientamento del capo
il paziente deve allargare la base di appoggio, non vi sono
differenza in funzione della chiusura degli occhi
Romberg positivo" psicogeno":
•
oscillazioni polidirezionali, peggiorate dalla chiusura degli
occhi, senza caduta, ridotte dalle manovre distraenti
25
Diagnosi differenziale disequilibrio
 Deambulazione
–
Patologia vestibolare periferica:
•
–
Patologia "propriocettiva":
•
–
marcia cautelosa, con collo mantenuto rigido; tendenza a
deviare verso il lato leso; peggiora dalla chiusura degli
occhi
il soggetto tende a lanciare in vanti gli arti inferiori che
toccano il suolo pesantemente; peggioramento alla
chiusura degli occhi
Patologia cerebellare:
•
il paziente deve allargare la base di appoggio, sbanda in
tutte le direzioni con passi di ampiezza irregolare e
braccia a bilanciere; non vi sono differenza in funzione 26
della chiusura degli occhi
Diagnosi differenziale disequilibrio
 Gesto
–
Patologia vestibolare periferica:
•
–
Patologia "propriocettiva":
•
–
normale
Al paziente cadono gli oggetti dalle mani, ha difficoltà
nell’eseguire movimenti precisi come infilare un ago
Patologia cerebellare:
•
il gesto è disturbato da tremore a scosse ampie, sono
difficoltosi movimenti rapidi alternati come dattilografare,
la scrittura è alterata, i movimenti sono grossolanamente
imprecisi
27
Diagnosi differenziale disequilibrio
 Parola
–
Patologia vestibolare periferica:
•
–
Patologia "propriocettiva":
•
–
normale
normale
Patologia cerebellare:
•
Disartrica con parola scandita, esplosiva
28
Diagnosi differenziale disequilibrio
 Nistagmo
–
Patologia vestibolare periferica:
•
•
–
Patologia "propriocettiva":
•
–
Orizzonto-rotatorio, unidirezionale
Parzialmente inibito dalla fissazione
Assente
Patologia cerebellare:
•
•
•
Evocato dallo sguardo
Orizzontale o verticale puro
Non inibito dalla fissazione
29
Diagnosi differenziale disequilibrio

Tono
–
–
–

normale
normale
ridotto
Pallestesia
–
–
–

Patologia vestibolare periferica:
Patologia "propriocettiva":
Patologia cerebellare:
Patologia vestibolare periferica:
Patologia "propriocettiva":
Patologia cerebellare:
normale
ridotta
normale
ROT
–
–
–
Patologia vestibolare periferica:
Patologia "propriocettiva":
Patologia cerebellare:
normali
ipoevocabili
pendolari
30