Il dolore addominale acuto: tempo per intervenire

Trieste 8-9 settembre 2006
Trattare il dolore
addominale acuto con i
farmaci analgesici ?
Un vecchio mito da sfatare
Daniele Radzik
U.O di Pediatria
Ospedale di Castelfranco Veneto
Decisioni cliniche
Esperienza
personale
del medico
Le preferenze
del paziente
Migliori
evidenze
Sackett
2000
Non utilizzare precocemente gli analgesici
nel bambino con dolore addominale acuto
Rischieresti di non
riconoscere una possibile
diagnosi chirurgica
Mito o Realtà ?
Nel dolore addominale acuto siete d’accordo di
fornire antidolorifici prima della diagnosi definitiva
da parte dello specialista ? Kim Pediatrics 2003
385 Pediatri e 189 Chirurghi pediatri
11%
di solito si
di solito no
89%
Le motivazioni…….
L’analgesico
I - Maschera
l’esame obiettivo
62%
II - Ritarda la
diagnosi 41%
III - Scarsa
letteratura 11%
IV – Può dare
complicazioni 4%
V - ……
VI alleviare il dolore
è un obbligo morale
VII ma non a
rischio di ridurre la
sintomatologia
VIII ed influenzare
negativamente la
diagnosi
IX- ……….
X- Questo
comportamento è
raccomandato
da…………
National Guideline Clearinghouse
www.guideline.gov 2002
“è importante che gli analgesici non vengano
utilizzati prima della visita chirurgica”
Cope’s Early Diagnosis of the acute
abdomen ed 1987
“anche se può apparire crudele è davvero
prudente non somministrare analgesici
prima di aver formulato una diagnosi sicura”
Studi Randomizzati negli adulti
Zolte 1986 : 286 pazienti buprenorfin subling vs placebo
Attard 1992: 100 pazienti papaveratum im vs placebo
Pace 1996: 75 pazienti morfina ev vs placebo
LoVecchio 1997: 49 pazienti morfina ev vs placebo
Vermeulen 1999: 340 pazienti morfina ev vs placebo
Efficace riduzione dell’intensità del dolore,
nessuna differenza nell’accuratezza della diagnosi
Analgesici in bambini con dolore addominale
acuto in PS
Goldman Pediatr Emerg Care 2006; 22:18
Probabilità di appendicite acuta
**> 50%
somministrato 48 %
paracetamolo
70%
morfina
18%
<50%
18%
*
Non è la risposta ad illuminare,
bensì la domanda
Quanto è efficace nei
bambini trattare il dolore
addominale acuto con i
farmaci analgesici ?
E’ possibile utilizzarli in
fase precoce senza
influenzare
negativamente la
diagnosi ?
Eugene Ionesco
Il rinoceronte
Gerarchia delle evidenze
Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
La struttura base di
uno Studio Clinico Randomizzato
Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Due gruppi di pazienti con
caratteristiche simili
Kokki et al
Strategia della ricerca
Motori di ricerca:
MedLine, Embase,
Cochrane Library
Parole chiavi:
“abdominal pain, peritonitis,
pain, analgesia, opioid,
morphine”
Limiti:
All child
Gli Studi Clinici Randomizzati
in doppio cieco nei bambini
Kokki H Oxicodone vs placebo per os
0.1 mg/kg Arch Ped Adol Med 2005
Kim MK Morfina vs placebo ev
0.1 mg/kg Academic Emerg Med 2002
Green R Morfina vs placebo ev
0.05 mg/kg Pediatrics 2005
Quali sono i risultati di questi studi ?
Riducono l’
intensità del dolore
L’accuratezza
diagnostica
rimane uguale
oppioidi
Non aumentano le diagnosi “tardive”
o mancate
di appendiciti acute
Non aumenta
la frequenza
delle reazioni
avverse
Qualità metodologica
Randomizzazione Doppio cieco Ritiri
Intention to treat
Green
SI
SI
NO
SI
Kim
SI
SI
NO
SI
Kokki
SI
?
NO
SI
E’ possibile somministrare l’analgesico
prima della visita chirurgica ?
Green 2005
visita pediatrica
visita chirurgica +
visita pediatrica
E’ possibile somministrare l’analgesico
prima della visita chirurgica ?
Kim 2003
Visita chirurgica +
visita pediatrica
Visita chirurgica +
visita pediatrica
E’ possibile somministrare l’analgesico
prima della visita chirurgica ?
Kokki 2005
Visita chirurgica
Visita chirurgica
Quanto grande è stato l’effetto
analgesico del trattamento ?
Lo score del dolore
Lo score del dolore
Green 2005
-1,2 cm
-2,2 cm
Differenza fra significatività statistica e
importanza clinica
A
Differenza
C
B
Clinicamente
importante
D
Ipotesi nulla
Lo score del dolore
Kim 2003
Differenza 2 cm (IC 95% da 1 a 4)
Differenza riduzione score
morfina vs placebo
Kim 2003
Differenza
4
Clinicamente
importante
2
1
Ipotesi nulla
Sensibilità dell’esame clinico
n. pazienti considerati correttamente candidati alla
laparotomia/n.pazienti sottoposti poi a laparotomia
morfina
placebo
Pediatri
pre
95%
post
95%
pre
100%
post
100%
Chirurghi
90%
85%
82%
87%
Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287
Specificità dell’esame clinico
n. pazienti considerati correttamente non candidati
alla laparotomia/n.pazienti non sottoposti poi a
laparotomia
morfina
placebo
Pediatri
pre
12%
post
50%
pre
0%
post
12%
Chirurghi
50%
75%
25%
25%
Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287
oppioide vs placebo
Appendiciti acute
semplici o perforate
Diagnosi tardive di
appendiciti acute
Appendici normali
riscontrate con
laparotomia
Nessuna differenza
significativa della loro
frequenza
La scarsa numerosità campionaria
Kim 60 bambini
Kokki 63 bambini
Green 108 bambini
Diagnosi “mancate” di Appendiciti : 1
Appendiciti operate
dopo 24 ore: 3 casi
Per avere l’80% di probabilità
di individuare, per i principali esiti,
una differenza
significativa gli autori
avrebbero dovuto arruolare
> 1000 pazienti per braccio
Appendici normali dopo
laparotomia: 1 gruppo
morfina 4 placebo
Qual’è il profilo di
sicurezza del trattamento?
Kim 29 pazienti: 1 prurito, 1 nausea
Green 52 pazienti : nessuna apnea o
alterazioni della coscienza
Kokki 32 pazienti: 1 cefalee,1 orticaria
I risultati possono essere applicati
ai miei pazienti ?
Sospetto
addome acuto
I risultati possono essere applicati
ai miei pazienti ?
Qual è la gestione del bambino
con dolore addominale acuto
nella realtà dove lavoro ?
Abilità dei
medici e dei
chirughi
Diversi
protocolli
Disponibilità
ecografia,
TAC
I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?
Ricercare non solo la
diagnosi….
ma quantificare il
dolore….
e considerare
ragionevole alleviarlo
in fase precoce
Le conclusioni
Non ci sono buone
evidenze per
sconsigliare l’uso degli
analgesici nel
trattamento del dolore
addominale acuto del
bambino
Conclusioni
Al contrario esistono
buone evidenze
(Studi Clinici
Randomizzati) che
somministrarli è
efficace e non
modifica l’accuratezza
diagnostica
La scarsa numerosità
campionaria degli
studi finora realizzati
non consente però
ancora delle risposte
definitive.
Studi futuri
Multicentrici con numerosità campionaria
adeguata
Grado di soddisfazione del paziente
Tipo di analgesico (oppioide, FANS,
paracetamolo)
Tempi e dosi di somministrazione