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N. Di Battista
La Ventilazione Non-Invasiva dall’area critica al domicilio A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005 NIMV nell’Insufficienza Respiratoria Acuta ipossiemica Sistemi di ossigenazione; Venturimetro; CPAP. Il MU e l’IRA Strategia CPAP oppure Ventilatore questo è il problema! …dall’evidenza 1 Il debito di O2 correla con il rischio di MOF e di morte Obiettivo n.1 CPAP polmone 2 CPAP Efficace Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza Economica Training limitato Monitoraggio “povero” Non è un farmaco… ampi margini di Sicurezza M. Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 429-35 Other indications for NIV • ARF hypoxaemic • ALI • Patients with severe immunosuppression or solid organ recipients • Patients poor candidates for ETMV (advanced age, debilitation, DNR order) • Patients with postextubation respiratory distress to prevent need for reintubation “Noninvasive ventilation for acute respiratory failure” Brochard L. JAMA august 28, 2002 “Non-invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: common strategy for different pathologies?” S. Nava, A. Carlucci: Intensive Care Medicine (2002) 28. 1205-1207 …hypoxemia (an epiphenomenon of different pathologies) does not necessarily benefit from the same treatment strategy… • • • • • • EPAc ALI/ARDS Polmonite Trauma polmonare Embolia polmonare Atelettasia ALI/ARDS Timing Come definire oggi l’ALI / ARDS? 1994 PaO2/FiO2 PCW Inf. Bil. Definire meglio il grado di gravità dell’ALI/ARDS significa anche poter meglio selezionare il pz. candidato alla NIMV L’ALI/ARDS e il medico internista Insulto diretto? Insulto indiretto? anamnesi + monitoraggio “povero” ARDS IRA Fase subclinica “Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS” Rocker GM et al. Chest 1999 Jan; 115(1):173-7 “In a group of hemodynamically stable patients with severe ALI, NPPV had a high success rate. NPPV should be considered as a treatment option for patients in stable condition in the early phase of ALI/ARDS.” “Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with CPAP delivered by a face mask” C. Declaux et al. JAMA, november 8, 2000 C. Delclaux E. L’Her C. Alberti J. Mancebo F. Abroug G. Conti C. Guérin F. Schortgen Y. Lefort M. Antonelli E. Lepage F. Lemaire L. Brochard “In this study, despite early physiologic improvement, CPAP neither reduced the need for intubation nor improved outcomes in patients with acute hypoxemic, nonhypercapnic respiratory insufficiency primarily due to acute lung injury” Effetti della CPAP EPAc ALI emodinamica reclutamento alveolare ventilazione ritorno venoso Antonelli Conti : Int Care Med 2001 “ We can regard ARDS is an marker of severity in trauma patients. This clinical entity is to be expected in patients with severe trauma and the therapeutic goal should be to reduce the severity and incidence of ARDS with appropriate and early management” Navarrete-Navarro P et al. Int. J. of Intensive Care 2001 “…patients with significant hypoxia, PaO2 < 65 mmHg on room air, or SaO2 < 90%, should be intubated and ventilated within the first hour after injury” “Should we follow ATLS guidelines for the management of traumatic pulmonary contusion: the role of non-invasive ventilatory support” K. Vidhani et al. Resuscitation 52 (2002); 265-268 “… patients with significant pulmonary contusion were managed safely with non-invasive ventilatory support. Further invesigation will determine the role of non-invasive ventilatory support in the menagement of these patients.” “Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it” Hedenstierna G. et al. J of Clinical Monitoring and Compunting 2000 “Continuous positive airway pressure at 10 cm H2O during cardiopulmnary bypass improves postoperative gas exchange” Loeckinger A. et al. Anesth Analg. 2000 Sep “For or against the early use of nasal continuous positive pressure and exogenous surfactant in hyaline membrane disease. Physiopathologic arguments” Storme L. Arch Pediatr.1999 may JAMA, February 2, 2005-Vol 293. No:5 589 Interazioni Cuore-Polmoni circolazione VM ventilazione DO2 e VM DO DO22 VO2 O2ER VM . rete biochimica e neuro-ormonale O2 - demand 3 PIT / ritorno venoso PEEP - + M.R.Pinsky rivisitazione dei sistemi di ossigenazione Ipossiemia e Medico d’urgenza …è possibile nel quotidiano promuovere un approccio più “aggressivo” nel trattamento del paziente ipossiemico acuto? PaO2 /FiO2 Δ(A-a)O2 Sistemi di ossigenazione Alla luce della nostra esperienza può può essere utile una rivisitazione? Ossigenazione: una nuova strategia? 1 Ipossiemia cronica 2 Flussi FiO2 (l/m) 3 Ipossiemia acuta Tossicità O2 Ossigenazione: una nuova strategia? Ipossiemia cronica Sistemi a basso flusso Ipossiemia acuta Sistemi ad elevato flusso Effetto Venturi Teorema di Bernouilli Legge di Poiselle P1 O2 sorgente P2 P3< P0 W1 W2 W3 P3< P0 P1 Generatore di flusso P2 FiO2 ? Aria ambiente Flussi Ossigenazione: una nuova strategia? FiO2 elevata? FiO2 elevata + flussi elevati? I Maschera venturi OK II CPAP Boussignac generatore di flusso per CPAP Pz ipossiemico acuto con richiesta di flussi elevati? ICU CPAP Boussignac “Aggressività” terapeutica 3 Generatore di 2 flusso x CPAP Maschera venturi 1 “first hour” = golden hour Hypoxemic ARF Impiego corretto, integrato precocità…? ed “aggressivo” dei tecnologia semplice…? sistemi di ossigenazione minor invasività…? CPAP ICU …la verifica clinica immediata; …quella emogasanalitica a 1h dall’inizio del trattamento e…