Tesi Sperimentale: Ventilazione non invasiva nella fase di post
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Tesi Sperimentale: Ventilazione non invasiva nella fase di post
Protocollo Ventilazione non invasiva nei neonati nCPAP , BiPAP, NIPPV, HHHFNC Tutor Prof.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso AIF Dott.ssa D. Del Buono NIV definizione Qualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971 L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale all'età gestazionale e al peso alla nascita: - 60% EG <28 settimane - 30% EG 28 - 34 settimane - < 5% EG >34 settimane In Italia prevalenza stimata 30 casi su 10.000 nati Robbins Le basi patologiche delle malattie Nona edizione Ventilazione meccanica non invasiva • Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) • Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) • Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) • Heated Humified High –Flow Nasal Cannula (HHHFNC) Ventilazione meccanica non invasiva: PERCHÉ ? • Ventilazione meccanica invasiva: complicanze • Stenosi sottoglottica • Maggior rischio infettivo • Enfisema interstiziale • Displasia broncopolmonare Moretti C. Disturbi respiratori del neonato nCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure Fornisce una pressione positiva continua per via nasale consentendo di: • stabilizzare le vie aeree • favorire il reclutamento alveolare CFR • garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio Dispositivi di interfaccia •Cannule binasali corte •Maschera nasale •Cannula nasofaringea nCPAP alla Nascita CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG) , con successiva selettiva somministrazione di surfattante Liv Evidenza 1 risulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI 1.02-1.24 P<0.05)** Pretermine trattati con early CPAP non sono a rischio di outcome avversi se trattamento con surfattante è ritardato o non somministrato Liv Evidenza 1 Early CPAP può condurre a una riduzione della durata della VM e della terapia corticosteroidea post natale Liv Evidenza 1 Quando è necessario un supporto respiratorio con Ventilatore, la precoce somministrazione di surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile (INSURE) Liv Evidenza 1 nCPAP alla Nascita nCPAP alla Nascita Conclusioni CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema ≤30 w EG alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla VM •Farmacoeconomia : i costi del surfattante (Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml 1.280,32 euro) •Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita • Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM , BPD E morte ) e a lungo termine nCPAP come metodica di post estubazione CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A) IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A Chi ? 1)Score di Jobe Bad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o storia prenatale negativa ) Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o storia prenatale negativa) CPAP ed eventualmente INSURE Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia prenatale + CPAP Drive respiratorio-/+ Età gestazionale , storia prenatale Come valutare RDS : Clinica Score di Silverman e Andersen per la valutazione del distress respiratorio nel neonato Parametro 0 punti 1 punto 2 punti Retrazione toracica Sincrona Retrazioni intercostali Retrazione al giugulo Alitamento delle pinne nasali Gemito espiratorio Assenti minima movimento depressione, ondoso l’addome si espande appena visibili marcate Assente appena visibile marcata Assente appena visibile marcato Assente udibile con udibile con fonendoscopio orecchie 4-6:lieve- moderato >6 grave le Come valutare RDS :Radiologia STADIO CARATTERISTICHE: 1 Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale. 2 Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile. 3 Opacità più estese e confluenti. 4 Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca. Come valutare RDS : Scambio Gas Ematici A) EAB : valori accettabili Ph> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40 PaCo2 <55-65 mmHg B)Entità DR: PaO2/Fi O2 <0.75 patologico <0.3 severa insufficienza respiratoria Quanto tempo monitorare strettamente il marginal infant? “in fase precoce dell’RDS ” Come procedere: Surfattante con metodo INSURE nCPAP: Indicazioni: In Sala Parto Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio, e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A) Trattamento RDS neonatale lieve/moderato Score Silverman <6, FiO2 <0.4 , ph>7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A) Postestubazione con PEEP ≥5 cmH20 (A) Parametri: Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica. Flusso 8-12 lt/min FiO2 tale da avere PaO2 50-60 mmHg e SaO2 90-95% (A) Quando svezzare: ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2 e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30 Criteri di fallimento CPAP: • FiO2>0.4 • Acidosi respiratoria ph<7.2 pCO2 >65 mmHg • Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento con caffeina •Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’ FiO2 •Peggioramento clinico -Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6 Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP) alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondi favorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O Il dispositivo ottimale è il T-Piece Va collegato a maschera o tubo et FiO2 0.21-0.40 SLI+PEEP Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria SLI: Le evidenze Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree, quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a tempo, generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P), un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare. Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo impiegato Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O Ti 1 sec (max o.7 - 1 sec) FR 20-30 atti/min Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Indicazioni: •Rescue dal fallimento INSURE in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VM Studio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi •RDS di grado lieve /moderato 1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero vs CPAP Lista et al Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Indicazioni: RDS di grado moderato /grave non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP rispetto a INSURE/NSIPPV Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo meccanici Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone • Vt Vm MAP SaO2 • asincronia movimenti toraco addominali, le apnee, lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringe Si imposta una FR di base , una PIP , una PEEP, un Ti e un Flusso Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: RDS del prematuro grado lieve /moderato Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di ventilazione meccanica a 72 h Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: •RDS di grado moderato /grave INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: •Apnea della prematurità frequente o grave (3-4 episodi/ora oppure >20 sec) Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: •Assistenza ventilatoria post-estubazione La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32% rispetto alla CPAP con NNT 3 (A) Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione Quando svezzare dalla NIPPV Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) La maschera nasale della CPAP causa complicazioni traumatiche e limita l’interazione con i genitori Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano una Pressione di Fine Espirazione(PEEP) Relazione lineare tra Ф e PEEP tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20 A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono 1)Peso neonato 2) Perdite da narici e bocca Ma l’ PEEP resta imprevedibile quindi Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle narici Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= 2.6+0.8* (Ф lpm) -1.4* (kg) tollerabilità, interazioni, economia, facilità impiego traumi, lavoro respiratorio e resistivo Imprevedibiltà PEEP Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) Indicazioni: Trattamento primario RDS o postestubazione: RCT 432 n 28-42 wEG >1000 gr; = CPAP No differenze significative nel tasso fallimento e intubazione a 72 ore e negli effetti collaterali Impostazioni HHHFNC: FLUSSI Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm > 3 kg: 5 lpm Aumento massimo di 3 lpm per fascia di peso (aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg ) FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI DIAMETRO NASOCANNULE : Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici SVEZZAMENTO: ridurre di 0.5-1 lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95% per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS SOSPENSIONE: flusso <2 lpm CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP Flow Chart NIV alla nascita Pretermine ≤30 w EG Valutazione Drive respiratorio FC Storia fetale Drive presente e FC >100 e Profilassi Cs materna+/Good +/ marginal - CPAP / NIPPV con FiO2 tale da SpO2 target FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina -Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 --Silverman>6 no CPAP /NIPPV Drive insufficiente e/o FC<100 e/o no profilassi CS materna Bad Infant INSURE + CPAP /NIPPV Flow Chart NIV trattamento RDS Pretermine >30 w EG Valutazione Drive respiratorio FC con Silverman>6 Drive presente e FC >100 CPAP / NIPPV /HHHFNC/BIPAP con FiO2 tale da SpO2 90-95% FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina -Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 -Ecografia Polmonare Silverman>6 CPAP /NIPPV /HHHFN C/BIPAP Drive insufficiente e/o FC<100 INSURE + CPAP /NIPPV/HHH FNC Criteri di svezzamento ridurre progressivamente i valori quando FR <20 (NIPPV) PIP≤14 cm<H20 (NIPPV) PEEP ≤ 4 cmH20 FiO2 ≤0,3 con SaO2 90-95% EAB ph>7.2 PCO2<55 mmHg Silverman<4 Φ<2 lpm (HHHFNC)