ECG NEI DISTURBI DELLA CONDUZIONE

ECG NEI DISTURBI DELLA
CONDUZIONE
INTERPRETAZIONE DELL’ECG
Prof. Enrico Congedo
DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
BLOCCO DI BRANCA
Il blocco di branca indica
un disturbo della
conduzione al livello di
una della due branche.
La branca sinistra è
molto corta e si
suddivide precocemente
in un fascicolo anteriore
e in uno posteriore. La
branca destra, invece,
raggiunge quasi l’apice
del cuore prima di
ramificarsi.
ECG
BLOCCO DI BRANCA DESTRA
• Nel blocco di branca dx, l’interruzione della
conduzione dell’impulso nella branca destra,
comporta il ritardo di attivazione del ventricolo dx
• Il ventricolo sinistro si depolarizza nel modo normale
per mezzo della branca sx integra, ma l’attivazione
ventricolare destra è alterata, perché dipende
dall’impulso propagato dal ventricolo sx
• Pertanto i ventricoli destro e sinistro si depolarizzano
sequenzialmente piuttosto che simultaneamente
• Pertanto il ritardo nella depolarizzazione ventricolare
si concretizza in un prolungamento dell’intervallo
QRS>=0.12 sec.
• Nel blocco di branca dx, il ritardo interessa solo la
parte terminale del QRS.
ECG
BLOCCO DI BRANCA DESTRA
• Qualunque sia il livello del blocco di branca dx, i primi vettori della
depolarizzazione ventricolare(0.03-0.04 sec) non vengono alterati
• Pertanto le patologie che comportano anomalie delvettore iniziale
della depolarizzazione ventricolare (p.es onde Q dell’IMA) non sono
alterate
• Il vettore terminale del QRS, alterato dalla presenza del BBD, non
solo è diretto verso destra, determinando un’onda S in D1, ma
anche anteriormente, producendo una seconda onda R,
denominata R1 in V1
• La propagazione dell’impulso è anomala e procede principalmente
attraverso la conduzione più lenta “cellula muscolare a cellula
muscolare”; pertanto le deflessioni del QRS sono ampie ed
impastate
• L’anomala sequenza dell’attivazione ventricolare si associa ad
anomalie del ripolarizzazione:
– La direzione dell’onda T è opposta a quella dell’onda terminale del QRS. Quindi
in D1, dove è presente un’onda S terminale l’onda T è positiva, mentre in V1,
dove si rileva un onda R o R1 terminale, l’onda T è negativa
– Se tale relazione non è mantenuta, la alterazioni della ripolarizzazione sono da
considerarsi primarie.
BLOCCO DI BRANCA
DESTRA (BBD)
(Criteri di diagnosi)
 ALLUNGAMENTO DEL QRS (> o = 0.12 sec)
 MORFOLOGIA rsR’ o rSR’ NELLE DERIVAZIONI
EPICARDICHE DESTRE
 RITARDO DEFLESSIONE INTRINSECOIDE NELLE
DERIVAZIONI PRECORDIALI DESTRE > 0.05 SEC
 ONDA S DI DURATA > 40ms NELLE DERIVAZIONI
EPICARDICHE SINISTRE(V5-V6) ED IN D1
 IN PRESENZA DI PLATEAU SU R’ IL BLOCCO SI
CLASSIFICA COMPLETO
 RIPOLARIZZAZIONE ALTERATA: ONDA T OPPOSTA AL
QRS
ECG di paziente affetto da Sindrome di Brugada
La sindrome di Brugada è un serio disordine aritmogeno, che si associa ad alto rischio
di morte improvvisa dovuto a tachicardia/fibrillazione ventricolare. Si può
diagnosticare con l’ECG 12 derivazioni, in cui si osserva un pattern tipico di BBD con
segmento ST sopraslivellato>=2 mm ad’arco, nelle derivazioni V1-V3. Si osservi
inoltre la presenza di onde S in D1-D3.
ECG
BLOCCO DI BRANCA SINISTRO (BBS)
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Nel blocco di branca sinistro, come nel blocco di branca destro, vi è un aumento
di durata del complesso QRS, perché l’impulso elettrico è costretto a viaggiare al
di fuori delle normali vie di conduzione, con una velocità di conduzione rallentata
Nel BBS sono alterati sia il vettore iniziale che quello terminale del QRS
A differenza di BBD, il BBS altera l’intera sequenza della depolarizzazione
ventricolare
Infatti non solo le forze vettoriali iniziali ma anche quelle terminali, si dirogono più
a sinistra e più posteriormente, rispetto quanto si verifica nella conduzione
normale
Pertanto le onde R iniziali, osservabili normalmente in V1-V3, risultano molto più
piccole o possono mancare del tutto in V1-V2, simulando un infarto anteriore.
L’alto voltaggio dei complessi QRS può simulare un Ipertrofia Ventricolare
Sinistra
Il vettore QRS medio, diretto più a sinistra e posteriormente, è responsabile dei
complessi ventricolari prevalentemente o interamente positivi in V5-V6
Il BBS si riscontra raramente nel cuore normale
Le piccole onde Q normalmente presenti in D1, aVL, V5-V6 scompaiono a causa
del marcato orientamento verso sinistra del vettore medio del QRS. Anche le
onde Q dovute ad un pregresso infarto possono scomparire con l’instaurasi del
BBS
Pertanto il BBS può mascherare una necrosi miocardica
Le anomalie elettrocardiografiche della ripolarizzazione determinano un
sottoslivallamento del tratto ST con onda T negativa, ove il complesso QRS è
positivo. L’angolo QRS-T è dunque molto ampio.
BLOCCO DI BRANCA SINISTRA
(Criteri di diagnosi)
 ALLUNGAMENTO DEL QRS >0.12 s
 AMPIA, IMPASTATA ONDA R MOMOFASICA CON
PLATEAU IN D1, V5, V6
 ONDA S DI DURATA AUMENTATA O ISOLATA O
PRECEDUTA DA UNA PICCOLA ONDA r NELLE
DERIVAZIONI PRECORDIALI V1, V2
 ONDA T (RIPOLARIZZAZIONE) OPPOSTA AL QRS
 DEVIAZIONE DELL’ ASSE DEL QRS A SINISTRA
 ASSENZA ONDA Q IN V1, V5 E V6
 SCARSA PROGRESSIONE DELL’ONDA R NELLE
DERIVAZIONI DESTRE DA V1 A V4
 DEFLESSIONE QS NELLE DERIVAZIONI BIPOLARI
INFERIORI DEGLI ARTI
BLOCCO DI BRANCA SINISTRA
(Correlazioni clinico-patologiche)
 MIOCARDIOPATIA DILATATIVA SU BASE
ISCHEMICA O NON ISCHEMICA
 MALATTIA CORONARICA
 CARDIOPATIA IPERTENSIVA
 STENOSI AORTICA CALCIFICA
 SCLEROSI E CALCIFICAZIONE DELLO
SCHELETRO DEL CUORE (MALATTIA DI LEV)
 MALATTIA DEGENERATIVA DEL SISTEMA DI
CONDUZIONE
 NON EVIDENZA DI CARDIOPATIA
(OCCASIONALMENTE)
ESEMPIO DI IMA IN PRESENZA DI BBS
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966
Acute myocardial infarction and left bundle branch block. Note that the ST segments are
elevated in leads V5 and V6 (inappropriate concordance) and grossly elevated (> 5 mm) in
leads V2, V3, and V4; note also the ST segment depression in leads III and aVF.
CORRELAZONE TRA DURATA
DEL QRS E PROGNOSI
• Il ritardo di conduzione intraventricolare sinistro
predispone i pazienti all’aumento del rischio di
tachiaritmie e di morte improvvisa, soprattutto se in
associazione ad avanzata malattia miocardica e
severa disfunzione ventricolare sinistra.
• Nei pazienti con insufficienza cardica si è osservato
un incremento di mortalità correlato con l’ampiezza
del QRS, secondo la seguente stima:
– QRS < 120ms , QRS tra 120-160ms, QRS > 160ms,
rispettivamente 20%, 36%, 58% ad un follow up di 36 mesi.
Shamin et al: Int J Cardiol. 1999;70: 171-178
Resincronizzazione cardiaca e
disturbo di conduzione
intraventricolare
• I pazienti affetti da miocardopatia dilatativa
(ischemica o non), con associata disfunzine
ventricolare sinistra (FE<=35%), NYHA Classe III-IV
nonostante massimale terapia medica
dell’insufficienza cardiaca, ed a ritmo sinusale, in cui
il calcolo ECG della durata del complesso
QRS>120ms, sono ottimi candidati per la terapia
della resincronizzazione cardiaca.
• La quantità del accorciamento del QRS in
conseguenza della stimolazione biventricolare
(terapia di resincronizzazione cardiaca) risulta l’unico
prenditore di una buona prognosi clinica
• Pertanto è possibile valutare il successo della terapia
di resincronizzazione, calcolando il complesso QRS.
ECG DISTURBI DI CONDUZIONE
BLOCCO DEL FASCICOLO ANTERIORE
(CRITERI DIAGNOSTICI)
DEVIAZIONE ASSE QRS≥-45°
MORFOLOGIA qR in aVL
PICCO DI R IN aVL≥45 ms
ONDA S ALLARGATA IN V5
V6
DURATA DEL QRS
NORMALE O
LIEVEMENTE
ALLARGATO
ESEMPIO DI ECG CON EMIBLOCCO
FASCICOLARE ANTERIORE
anziana di 84 anni ipertesa
ECG
EMIBLOCCO ANTERIORE
SINISTRO
BLOCCO DEL FASCICOLO
POSTERIORE (CRITERI DIAGNOSTICI)
• DEVIAZIONE ASSE
QRS TRA 90° E 180°
• MORFOLOGIA Qr in
D3 e aVF con Q<40
ms
• INTERVALLO QRS
NORMALE o
PROLUNGATO
<0.12ms
ECG
EMIBLOCCO FASCICOLARE
POSTERIORE