AGGRESSIVITA` E VIOLENZA

IL DSM-IV-TR
• Sistema di classificazione più utilizzato in
psichiatria e nelle perizie
• Analogo all’ICD-10 (dell’OMS)
• Definizione descrittiva con criteri di inclusione
e di esclusione
• Sono ricompresi aspetti descrittivi (qualitativi)
ed aspetti quantitativi (quanti bicchieri per
alcoldipendenza?, quante lacrime per
depressione?)
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• Il DSM-IV non classifica persone ma i disturbi
presentati da persone.
• Per tale motivo si preferisce evitare di riferirsi
al paziente definendolo schizofrenico o
alcoolista, ma si preferisce parlare di una
persona con schizofrenia o con dipendenza
alcoolica.
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IL SISTEMA MULTIASSIALE
• Nel DSM-IV ogni disturbo mentale è descritto
come sindrome o modello comportamentale o
psicologico, che abbia rilevanza clinica che
comporta disagio (es. dolore), disabilità (es.
compromissione in 1 o più aree importanti di
funzionamento), un aumento dei rischi di
morte, disabilità o notevole limitazione della
libertà.
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• In ogni caso non si tratta di una risposta attesa
o culturalmente sancita ad un evento (es. una
transitoria fase di depressione successiva ad
un lutto).
• Non sono inclusi tra i disturbi mentali i
comportamenti devianti dal punto di vista
politico, sessuale, o religioso né i conflitti tra
individuo e società.
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• ASSE 1: DISTURBI CLINICI (ed altre condizioni che possono essere oggetto
di attenzione clinica).
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• ASSE 2: DISTURBI DI PERSONALITA' E RITARDO MENTALE
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ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI
ASSE 4: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI
ASSE 5: SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO
ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV
scala del funzionamento difensivo
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• ASSE 1: DISTURBI CLINICI (ed altre condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica).
• Comprende le categorie diagnostiche con tutte le specificazioni utili
per giungere ad utili diagnosi differenziali. Col termine "condizioni
che possono essere oggetto di attenzione clinica", si riferisce ad una
serie di condizioni elencate in appendice su cui l'accordo
internazionale non è ancora pieno, e a tutte le condizioni cliniche
non specificate. Tra le condizioni su cui si sta cercando un consenso
a livelli internazionale troviamo, ad esempio, il disturbo postconcussivo, l'astinenza da caffeina, il disturbo disforico
premestruale, il disturbo depressivo minore, il disturbo depressivo
di personalità, oltre ad una nuova sottocategorizzazione della
schizofrenia.
• I DISTURBI SONO CIRCA 250
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• ASSE 2: DISTURBI DI PERSONALITA' E RITARDO MENTALE
• Questo asse può essere utilizzato per annotare importanti
caratteristiche di personalità o meccanismi di difesa maladattivi.
• 12 DISTURBI DI PERSONALITA’, TRA LORO SPESSO ASSOCIATI
• 4 GRADI DI RITARDO MENTALE
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• ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI
• Tale progressivo avvicinamento tra due mondi che fino a qualche
decennio fa sembravano avere scarsi elementi in comune, è legato
allo sviluppo delle ricerche in settori di interfaccia quali la
psicosomatica e la somatopsichica, oltre che alle indicazioni fornite
dall'incessante progresso delle neuroscienze.
• 45 PATOLOGIE
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ASSE 4: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI
1) Problemi con il gruppo di controllo
2) Problemi legati all'ambiente sociale.
3) Problemi di istruzione
4) Problemi lavorativi
5) Problemi abitativi
6) Problemi economici
7) Problemi di accesso ai servizi sanitari
8) Problemi legali
9) Problemi psicosociali ed ambientali
Per ognuna di queste categorie, se presenti, sono richieste
specificazioni. CENTINAIA DI POSSIBILI INDICAZIONI
•
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• ASSE 5: SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO
• In questa scala 100 riguarda il pieno adattamento, 1 una situazione
di grave rischio per la vita, con 0 si indica la mancanza di elementi di
valutazione.
• VALUTAZIONE SU 100 POSSIBILI GRADI
• ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV
• scala del funzionamento difensivo
• I meccanismi di difesa sono processi psicologici automatici che
proteggono l'individuo di fronte all'ansia ed alla consapevolezza di
pericoli o fattori stressanti interni o esterni. I meccanismi di difesa
vengono suddivisi a loro volta in gruppi affini che vengono definiti
livelli difensivi che sono differenziati a seconda che siano ad alto o
basso livello adattivo.
•
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• SE SI COMBINANO TRA LORO 250 DISTURBI ASSE
1 CHE POSSONO PRESENTARSI ASSOCIATI;
• 16 DISTURBI ASSE 2 CHE POSSONO PRESENTARSI
ASSOCIATI;
• 45 PATOLOGIE ASSE 3;
• CENTINAIA DI VARIABILI ASSE 4 E
• 100 GRADI DI VARIABILITA’ ASSE 5,
• ABBIAMO OLTRE CENTO MILIARDI DI POSSIBILI
DIAGNOSI
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ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV
scala del funzionamento difensivo
I meccanismi di difesa sono processi psicologici automatici che proteggono
l'individuo di fronte all'ansia ed alla consapevolezza di pericoli o fattori stressanti
interni o esterni. I meccanismi di difesa vengono suddivisi a loro volta in gruppi
affini che vengono definiti livelli difensivi che sono differenziati a seconda che
siano ad alto o basso livello adattivo.
scala di valutazione globale del funzionamento relazionale (vgfr)
100-81 globalmente superiore alla media; 20-1 globalmente inefficace; 0
informazioni insufficienti.
scala di valutazione del funzionamento sociale e lavorativo (svfsl)
100 funzionamento superiore alla media; 1 completa inabilità; 0 informazioni
insufficienti.
•
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• ASPETTI OSSERVATI DAL DSM-IV NELLA
DESCRIZIONE DI OGNI CLASSE PATOLOGICA
(ASSE 1)
•
• Dato che l'Asse 1 è di solito, quello su cui
maggiormente si rischia il disaccordo a livello
diagnostico, per ogni classe patologica, nel DSMIV troviamo la descrizione delle seguenti
categorie:
•
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ASSE 1
• 1) caratteristiche diagnostiche : in questa sezione
vengono forniti precisi criteri diagnostici che non si
limitano ad un elenco di sintomi ma includono anche
criteri di inclusione e di esclusione ed esempi
illustrativi. Nel caso della depressione vediamo ad
esempio come non si emette una diagnosi di disturbo
depressivo maggiore se il quadro è caratterizzato anche
da fasi maniacali (si sarebbe allora indotti ad emettere
una diagnosi di disturbo bipolare e ciclotimico). Nel
caso il disturbo depressivo sia secondario ad abuso di
sostanze o a condizioni mediche generali sarà descritto
utilizzando categorie diagnostiche specifiche. Lo stesso
avviene nel caso si disturbo schizoaffettivo.
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• In questa sezione sono quindi forniti i criteri diagnostici
non solo sotto forma di elenchi di sintomi ma anche
fornendo i procedimenti logici con cui escludere o
includere il quadro clinico osservato nella categoria
diagnostica presa in considerazione. Già sotto questi
aspetti si tratta di uno strumento molto più articolato
ed utile sul piano operativo rispetto ai precedenti
sistemi diagnostici, ma, come vedremo l'asse primo è
assai più articolato. Quando si presenta, o si discute un
caso, questo metodo di esposizione del quadro
sintomatologico osservato e dei criteri seguiti per
giungere ad una diagnosi, si rivela particolarmente
utile ed apprezzato.
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• 2) sottotipi e/o specificazioni : una volta identificato il
disturbo come depressivo maggiore esso può essere
singolo o ricorrente, la sua intensità può essere lieve,
moderata o grave. È importante descrivere anche lo
stato attuale del disturbo (es. in remissione parziale, o
completa remissione) fornendo criteri per emettere
questi giudizi. Il termine "specificazioni" riguarda gli
elementi utili per definire l'attuale episodio depressivo
maggiore: lieve, moderato grave con o senza
manifestazioni psicotiche, cronico con manifestazioni
catatoniche, melanconiche, atipiche, post partum.
• 3) procedure di registrazione : obiettivi di ricerca o
epidemiologico-statistici.
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• 4) manifestazioni e disturbi associati
•
a) Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati : es.
tendenza alle somatizzazioni, al suicidio e frequente copresenza di
disturbi del sonno, dell'alimentazione e della personalità. Questa
sezione è particolarmente importante ai fini clinici.
•
•
b) Reperti di laboratorio associati : es. nel caso di
depressione maggiore, a volte si osservano anomalie
dell'elettroencefalogramma. Nella demenza di Alzheimer atrofia
cerebrale dimostrata dalla TAC o dalla RMN
•
• c) Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche associate : es.
spesso la depressione maggiore si associa a malattie croniche
•
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• 5) caratteristiche collegate a cultura età e genere : es. la
depressione maggiore è 2 volte più comune nelle femmine e nella
fascia di età tra i 25 ed i 44 anni.
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• 6) prevalenza : questo dato concerne la incidenza statistica del
disturbo nella popolazione.
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• 7) decorso : es. quando esordisce, quanto dura, in genere, il
disturbo, quali segni indicano la cronicizzazione e la possibilità di
recidive, qual'è il tasso di remissione spontanea. Qual'è il rapporto
del disturbo con le altre patologie (es. evolve in disturbo di
personalità?, può complicarsi con dipendenza da sostanze?)
•
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• 8) familiarità : ci informa di quanto l'incidenza è più elevata
in alcune famiglie rispetto alla popolazione generale.
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• 9) diagnosi differenziale : si tratta forse della sezione più
tecnica, e sotto alcuni aspetti, della più affascinante. In essa
vengono forniti i criteri che permettono di distinguere una
patologia dalle altre simili (es. depressione maggiore,
demenza, disturbo schizoaffettivo). Spesso la fama del
grande clinico, più che dalle sue abilità terapeutiche, viene
costituita proprio su questi aspetti.
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