2 3-10 Iposomia (Prof.Chiumello)

IPOSOMIA
G. Chiumello
Centro di Endocrinologia dell’ Infanzia e
dell’ Adolescenza,
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
DEFINIZIONE DI BASSA STATURA
 statura < al 3° centile per le tabelle di Tanner
 statura < alle - 2 DS per le tabelle di Tanner
 statura < alle - 2 DS rispetto al target
genetico
 velocità di crescita inferiore al 25° centile o a
–1DS (‘scarso accrescimento’)
CLASSIFICAZIONE
VARIANTI
NORMALI
Bassa statura familiare
Ritardo costituzionale
di crescita e pubertà
DISARMONICHE
VARIANTI
PATOLOGICHE
Osteocondrodisplasie
Rachitismi
PRENATALI
ARMONICHE
POSTNATALI
Cromosomopatie
Sd dismorfiche
IUGR
Iponutrizione
Malassorbimento
Mal. Metaboliche
Mal. Cardiache
Mal. Polmonari
Mal. Renali
Epatopatie
Emopatie
Mal. Infiammatorie croniche
Endocrinopatie
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Note anamnestiche
 gravidanza e periodo perinatale
 dati auxologici neonatali (SGA)
 familiarità per ipostaturalismo/ritardo di
sviluppo puberale
 segni/sintomi associati
 malattie croniche o pregresse
 assunzione di farmaci (steroidi)
 alimentazione, condizione socioeconomica
 problemi comportamentali
DATI AUXOLOGICI
 percentile di crescita (< al 3° centile o alle - 2
DS per le tabelle di riferimento)
 potenziale genetico (statura <- 2 DS rispetto al
target parentale)
 velocità di crescita (< 25° centile o –1DS)
 maturazione scheletrica
 curva ponderale
esame obiettivo completo
valutazione sindromologica (se opportuno)
ematochimici generali
indici nutrizionali, EMA, AbTG
funzionalità tiroidea
cariotipo (femmine)

ulteriori indagini endocrinologiche
BASSA STATURA FAMILIARE
VARIANTI “NORMALI”
RITARDO COSTITUZIONALE
DI CRESCITA E PUBERTA’
BASSA STATURA FAMILIARE
Non è una autentica patologia; i bambini che hanno un
potenziale di crescita limitato da fattori ereditari
presentano:
 deficit staturale isolato
 normale sviluppo puberale
 familiarità per bassa statura (almeno un genitore)
 scarto staturale correlabile con il target genetico
 curva di crescita inferiore ma parallela al 3° centile
 maturazione
ossea
compatibile
cronologica/poco ritardata
con
 statura adulta adeguata al target genetico
l’età
TH
.
Bassa statura
familiare
RITARDO COSTITUZIONALE DI
CRESCITA E PUBERTA’
bassa statura
pubertà ritardata
familiarità per ritardo puberale
velocità di crescita relativamente normale durante
l’infanzia, picco di crescita puberale tardivo
 età ossea ritardata e simile all’età staturale
 statura finale normale nel 50% dei casi
 statura adulta adeguata al target genetico nel 50%




TH
.
RCCP
OSTEOCONDRODISPLASIE
BASSA STATURA
DISARMONICA
RACHITISMI
BASSA STATURA ARMONICA
da cause prenatali
- Cromosomopatie:
sd di Turner
sd di Noonan
sd di Down
sd di Prader-Willi
- Sd dismorfiche
sd fetoalcolica
sd di Silver-Russel
- SGA




M.R.
Eta’ 15 anni
giunge per iposomia ed amenorrea primaria
Anamnesi: familiarità per ritardo puberale
ESAME OBIETTIVO altezza 135cm, M2P2A2
ESAMI ORMONALI
LH
FSH
17b-estradiolo
ECOGRAFIA PELVICA ipoplasia ovarica
ECOGRAFIA RENALE rene a ferro di cavallo
CARIOGRAMMA: 45XO
S. di TURNER
Incidenza:
Cariogramma:
Fenotipo:
1:2.500 neonati di sesso femminile
45X, mosaici (46XX/45X)
iposomia
pterigium colli
impianto basso dei capelli
micrognazia/palato ogivale
epicanto/ptosi palpebrale
gomito valgo
torace a corazza con capezzoli distanti
Disgenesia gonadica: ridotta o assente produzione di E2
Turner
Anomalie cardiache:
coartazione dell’aorta
insufficienza mitralica
Anomalie renali:
rene a ferro di cavallo
ptosi renale
malrotazione
Anomalie scheletriche:
brevità IV osso metacarpale
disgenesia epifisaria gomito
ginocchio
Ritardo mentale:
precoce osteoporosi
variabile
e
TERAPIA
GH
 dose 0.05-0.06mg/kg/die
 guadagno staturale medio +1.5SDS
 correlazione positiva con statura all’inizio del
trattamento, durata della terapia, target staturale
 correlazione inversa con età di inizio della terapia
Terapia estroprogestinica sostitutiva
RITARDO DI CRESCITA
AD INIZIO INTRAUTERINO
SGA
IUGR
Neonato piccolo per età gestazionale:
con peso e/o lunghezza inferiore al
10°ple in relazione alla sua età
gestazionale. Non tiene conto dei fattori
eziopatogenetici
responsabili
della
ridotta crescita.
Rallentamento di crescita intrauterino,
indipendentemente
dal
percentile
assoluto occupato alla nascita.
Indica un minor potenziale di crescita
fetale conseguente a processi patologici
di origine materna, placentare o fetale.
SGA
SIMMETRICO: riduzione proporzionale di
lunghezza, peso e circonferenza cranica;
se la noxa patogena si verifica nelle prime
16 settimane di vita
ASIMMETRICO: prevalente deficit ponderale;
se la noxa patogena si verifica nel terzo
trimestre
 il 90% recupera altezza e peso entro i 2-4
anni di età
 il 10% raggiunge una statura finale non
soddisfacente
 crescono meglio i bambini con prevaente
deficit ponderale alla nascita
 raro il riscontro di
patogenesi complessa
deficit
di
GH;
possibilità di trattamento con ormone della
crescita nel nato SGA
IL PASSATO: possibilità
terapeutica se deficit
di GH
IL FUTURO: possibile
trattare sulla base di
criteri auxologici
 Necessarie dosi più elevate di GH rispetto al
bambino con deficit di GH e peso adeguato
 Aumento della velocità di crescita
 Miglioramento della statura adulta (anche se
pochi gli studi già conclusi)
 Aumento della massa muscolare (più evidente
nei primi 2 anni di terapia)
D.S.
iposviluppo fetale, TC alla 37° s.g.
alla nascita: peso gr 1600 , lungh. 39cm,
CC 34cm
note dismorfiche: micrognazia,
macrocefalia relativa, lieve asimmetria
volto ed arti inferiori
spiccata inappetenza nella prima infanzia
diagnosi di s.Silver Russell
TH
GH
.
BASSE STATURE SECONDARIE
malattie endocrine
 deficit isolato di GH
 panipopituitarismo
 ipotiroidismo (tiroidite)
 rachitismo ipofosforemico
 pseudoipoparatiroidismo
 eccesso di glucocorticoidi
 sindromi da insensibilità al GH
 deficit primari di IGF-I
deficit di GH: epidemiologia
prevalenza 1: 6000 – 1: 10000 bambini in età
scolare
1:120 bambini con bassa statura
rapporto maschi/femmine è di 1: 2
spesso associati altri deficit ipofisari (70%)
deficit di GH: eziologia
forme primarie
forme secondarie
25%
idiopatico
disembriogenesi ipotalamo-ipofisaria
displasia setto-ottica
forme con difetto genico
tumori ipotalamo-ipofisari
istiocitosi
radiazioni
traumi, emorragie, infezioni, asfissia
sindromi da insensibilità al GH
TH
GH
.
ADENOIPOFISI
peduncolo
NEUROIPOFISI
normale
Peduncolo assottigliato
ADENOIPOFISI
NEUROIPOFISI
assottigliamento peduncolo
PSIS
craniofaringioma
deficit di GH:
forme di origine genetica
 delezione/mutazione del gene del GH
con deficit quantitativo di GH
con GH inattivo
 mutazione del recettore per il GHRH (raro)
 deficit ipofisari multipli (geni HESX1, PROP1, POU1F1)
 mutazione del del recettore per GH (s. Laron)
 difetti primari della sintesi di IGF-I
 difetti del recettore per IGF-I
deficit di GH: aspetti clinici
 bassa statura armonica
 aspetto infantile, voce acuta
 fronte ampia e bombata (facies da bambola), capelli
fini
 naso a sella e piccolo
 ipoplasia modesta dello splancnocranio
 ritardata eruzione dentaria
 modesto eccesso di adipe prevalente al tronco
 ipoglicemia neonatale, ittero protratto, micropene
 sviluppo neuromotorio e intelligenza normali.
 età ossea molto ritardata, velocità di crescita ridotta
deficit di GH: diagnosi
 dati auxologici (deficit staturale, vel. di crescita)
 età ossea

secrezione di GH ad almeno 2 test da stimolo

IGF1
 RM della regione ipotalamo-ipofisaria
 Genetica (casi selezionati)
deficit di GH: terapia
 ormone della crescita (dal 1985 biosintetico)
 iniezioni serali sottocutanee
 dose standard: 0.025-0.035 mg/kg/die
 recupero staturale ottimo nei deficit di GH classici
 non rilevanti effetti collaterali
 non confermata insorgenza di tumori/leucemie nei
trattati