semeiotica ostetrica e ginecologica

Semeiotica
ostetricoginecologica di
frontiera
Pavia, 3 marzo 2016
Dr Patrizia Morganti
ginecologo
Medici con l’Africa - CUAMM
5° obiettivo del millennio: per il
2015 ridurre la mortalità materna
mondiale di ¾ rispetto al 1990
Dati OMS
1990: 580.000 donne
morte al mondo
2015: 303.000 donne
morte al mondo
In Africa e in India
calo di molto minore
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Cause di mortalità materna
(perché ci preoccupiamo di alcune patologie
particolari e non di altre)
 25-35% emorragia
(80% post partum)
 8 - 15% infezioni
12 - 18% eclampsia e
ipertensione
4 - 12% aborto insicuro
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Per cosa muoiono
Emorragie
Cause indirette: malaria, cardiopatie,
malnutrizione
Infezioni
Aborto settico
Eclampsia
Parto ostruito
Cosa ci offre la tecnologia oggi
Ultrasuoni (ecografia)
Cardiotocografia
Esami emato-chimici raffinati
Farmaci super raffinati (e costosi)
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Cosa avevamo prima (e continuiamo
ad avere nei paesi a basso reddito)
La parola (anamnesi)
Le mani (palpazione, percussione,
ispezione)
Esami emato-chimici semplici
Strumenti semplici (stetoscopio,
sfigmomanometro, bilancia)
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La tecnologia può darci di più?
Spesso sì, ma, chiediamoci:
sapere prima o di più ci aiuta a
migliorare la vita della donna?
O semplicemente ci toglie dubbi un
po’ prima, ma per la VITA e la
SALUTE della donna potrà
cambiare poco
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Anamnesi
Storia familiare (diabete, anemia
falciforme, talassemia)
Storia clinica personale (interventi,
malattie croniche, infezioni)
Storia ostetrica (gravidanze, parti,
morti in utero o neonatali, allattamento,
contraccettivi
Situazione familiare (chi comanda in
casa?)
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In gravidanza
Che cosa ci serve
Che cosa cerchiamo
Come lo cerchiamo
Perché lo cerchiamo
Cenni di che cosa possiamo fare dopo
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Diagnosi di gravidanza
Ultima mestruazione (ahimè)
Utero più soffice e di volume
aumentato (ci vuole tempo!)
Turgore mammario
Nausea
Test di gravidanza sulle urine (se
c’è!)
Aspettare … (non cambia molto!)
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Diagnosi al I trimestre
Minaccia d’aborto/aborto interno
perdita ematica scarsa,
dolore +/- vivo)
Che fare?
Aspettare … (non succede nulla!)
Ecografia: attenzione nessuna diagnosi è
certa prima della 6°-7° w
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Mai avere fretta di fare diagnosi
4
6
5
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7/8
Diagnosi al primo trimestre
Gravidanza ectopica: dimentichiamo le
diagnosi precoci.
In genere lieve perdita ematica visibile
e importante perdita endoperitoneale
Tachicardia, ipotensione, DOLORE
 puntura del Douglas  sangue 
 laparotomia  recupero sangue!
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Il recupero del sangue
Per recuperare il sangue dobbiamo essere
sicuri che non sia inquinato.
Per definizione possiamo recuperare solo
quello di un emoperitoneo chiuso (non in caso
di rottura d’utero)
In ostetricia ci resta solo la gravidanza
extrauterina, che non è poco
Ma per i maschietti c’è la rottura di milza da
trauma!
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Quando non si può recuperare
Sangue contaminato da batteri o
liquido amniotico (presente se la
gravidanza era avanzata)
Sangue contaminato da qualunque
altra cosa (es dopo lavaggio)
Sangue raccolto da più di 6 ore
(emolisi!)
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Come si fa – che cosa serve
Garze sterili per
filtrare i coaguli
Imbuto sterile
Bottiglia con
anticoagulante
Cucchiaio capiente o
piccola arcella sterile
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Quando si raccoglie?
Appena aperto l’addome ed identificato
e bloccato il vaso che perde
Quando si infonde?
Appena possibile, quando siamo
sicuri che non perda più
Complicanze: 0
Diagnosi al I trimestre
Mola vescicolare:
utero più molle e più grande, perdita
ematica a volte con vescicole
Battito fetale (V mese in poi) assente
a volte iperemesi.
Attesa o ecografia (tempesta di neve)
 svuotare l’utero con cautela (si può
perforare con facilità)
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Durante la gravidanza (1a)
Controllo della
crescita dell’utero
(misurazione della
distanza sinfisi-fondo
DSF)
Movimenti fetali e
battito cardiaco
fetale (120/160)
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Durante la gravidanza (1b)
Controllare la
crescita dell’utero
DSF
Distanza
sinfisifondo
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Durante la gravidanza (2)
Edemi (o eccessivo incremento di peso)
Pressione Arteriosa (< 140/90, se più alta 
rischio pre-eclampsia)
Albuminuria (idem)
Anemia
Educazione nutrizionale e family planning
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Terzo trimestre
È fondamentale pensare al parto
(valutazione possibili rischi e
preparazione assistenza sanitaria)
Diagnosi gravidanze gemellari: utero più
grosso “pieno”, due teste, due battiti
(difficile!)
Polidramnios : utero più grosso ma parti
fetali “ballottabili”
Ritardo di crescita: per una valutazione
attendibile è importante che sia sempre,
se possibile, lo stesso operatore
Ritardo di crescita endouterina
(piccoli per la data)
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Pre-eclampsia ed eclampsia
Patologia grave, tipica del III trimestre con
microangiopatia diffusa, insufficienza
epatica, insufficienza renale, insufficienza
placentare, edema cerebrale
Ipertensione, oliguria  anuria
Dolore a barra epigastrico, ixbiliribinemia,
emoconcentrazione, ipopiastrinemia, alti
enzimi epatici (HELLP syndrome)
Disturbi della visione, cefalea, scosse
tonico—cloniche generalizzate
Coagulazione intravascolare disseminata
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Manovre di Leopold
Per definire situazione, posizione,
presentazione, impegno
Prima manovra: situazione
Seconda: posizione
Terza: presentazione
Quarta:impegno
Atteggiamento  visita ostetrica
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Christian Gerard Leopold
Medico militare passato
all’ostetricia
Prima manovra di Leopold
Situazione: rapporto fra l’asse maggiore
dell’utero e quello dell’ovoide fetale
Situazione longitudinale
Situazione trasversa
Situazione obliqua
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Prima manovra di
Leopold:
riconoscere la
situazione
longitudinale
o trasversa
Morganti - Peruzzi McA
Distocia da malpresentazione
Anomalie situazione: trasversa e obliqua
dr Morganti dr Peruzzi - McA
Distocia da malpresentazione
Complicanze della presentazione di spalla trascurata
dr Morganti dr Peruzzi - McA
Seconda manovra di Leopold
Posizione del feto in utero ovvero da che
parte è il dorso (dx o sn, anteriore o
posteriore).
OISA
OIDA
OIDA
OIDP
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Seconda
manovra di
Leopold:
Riconoscere la
posizione del
dorso:
a dx o a sn
Terza manovra di Leopold
Presentazione: parte dell’ovoide fetale che x
primo si presenta nella pelvi
Presentazione cefalica
Presentazione podalica
Presentazione di spalla
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Terza manova di Leopold:
Riconoscere la presentazione
Cefalica
(parte dura e regolare)
Podalica
(parte più molle e
irregolare)
Morganti - Peruzzi McA
Presentazione podalica
Il parto podalico è considerato a rischio maggiore
rispetto al parto eutocico (definito come parto di
un feto singolo in presentazione cefalica, varietà
vertice, senza interventi esterni, tranne eventuale
episiotomia)
Ne esistono diverse varietà:
Podice franco (gambe flesse)
Podice var. natiche (gambe estese)
Podice var. piedi (in genere a membrane rotte)
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Presentazione podalica
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Presentazione podalica
Che fare per ridurre il rischio legato al parto
vaginale?
In Italia e nei paesi “ricchi” la donna viene
cesarizzata (classe 6 e 7 di Robson)
Dove fare un cesareo può significare rischiare la
vita della donna e OVUNQUE si può sottoporre
la donna a Rivolgimento per manovre Esterne
Si tratta di manovra assolutamente non
pericolosa da eseguire a termine, fra la 36°
e 37°w
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Rivolgimento cefalico esterno
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Rivolgimento cefalico esterno
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Quarta manovra
di Leopold:
valutare l’impegno
della parte
presentata,
se le dita entrano
bene fra la
parte presentata
ed il pube
non è impegnata
Morganti - Peruzzi McA
E se non si impegna? (1)
E se la parte presentata non si
impegna e resta alta?
 Fibroma previo: in genere si
avverte la massa dura sotto
alla parte presentata, ma se è
a carico della parete
posteriore potrebbe non
essere palpabile. Non ci sono
altri sintomi, ma potrebbero
esserci perdite ematiche che
non sono in relazione con esso
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Fibroma previo
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E se non si impegna? (2)
 Placenta previa: perdite
ematiche verso la fine della
gravidanza, intermittenti, senza
dolore, che si risolvono
spontaneamente, fino a che ne
inizia una importante che può
compromettere la vita della
donna  Donna in ospedale e
cerchiamo di capire, ev. TC (una
donna che perde sangue a
termine di gravidanza si visita
per via vaginale SOLO in sala
operatoria
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Placenta previa: segni
»Sanguinamento intermittente al III
trimestre senza dolore
»Presentazioni anomale
»Contrazioni premature (raro)
»Utero più largo del previsto (raro)
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Placenta previa
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atteggiamento
Rapporto che la
testa assume nei
confronti del
tronco, cioè:
flessione o
estensione della
testa sul tronco
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Indice della parte presentata
(valutabile per via vaginale)
Vertice -> fontanella occipitale
Bregma -> Fontanella bregmatica
Fronte -> Radice del naso
Faccia -> Mento
Podice -> Osso sacro
Spalla -> Acromion
bregma
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fronte
faccia
Per capire meglio…
Guardiamo Eulalia
Tutto questo però ci serve durante il
travaglio per capire le ragioni di un
rallentamento della discesa della
parte presentata
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Il parto eutocico
Situazione longitudinale,
presentazione cefalica,
varietà vertice,
occipito-iliaca
anteriore, perdita
ematica < 500 cc
Morganti - Peruzzi McA
In travaglio
A parte la visita ostetrica e la registrazione delle
modificazioni sul partogramma, è importante controllare:
 Colore del liquido amniotico
 chiaro,
 tinto verdino
 tinto verde
 purè di piselli
 Battito cardiaco fetale
 Fra 120 e 160
 Sotto i 120
 Sopra i 160
Durata e frequenza
contrazioni
Diuresi
Pressione arteriosa
temperatura
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Al secondamento
Tre cose importanti:
Quantità di sangue
< 500 cc è normale,
Faccia materna
Faccia fetale
= o > 500 cc è metrorragia del post partum (prima causa di
morte materna al mondo)
Tempo di distacco della placenta (< 45’  normale)
Completezza della placenta e delle membrane
(se incomplete aumenta il rischio di metrorragia)
Controllo membrane
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Domande?…
Volete andare avanti?
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Fuori gravidanza
Che cosa abbiamo
Che cosa cerchiamo
Come lo cerchiamo
Dai segni alla diagnosi
Che cosa NON possiamo trovare
Cenni di che cosa possiamo fare dopo
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Che cosa abbiamo
Le mani
Gli occhi
Il naso
Uno speculum
Un termometro
A volte un vetrino e un microscopio (se
siamo bravi!)
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Che cosa cerchiamo
Alterazioni della vulva, della vagina o
della portio
Infezioni di vario genere, vaginali o
pelviche
Masse uterine o ovariche
Segni di alterazioni addominali di origine
ginecologica
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Come lo cerchiamo (1: mani,occhi,naso)
 Palpazione addominale: masse che
fuoriescono dalla pelvi, ma anche ascite
o dolenzie spiccate (bloomberg pos in
caso di pus o di sangue
 Osservazione della vulva
(neoformazioni, arrossamenti, lesioni da
grattamento, lesioni ulcerate, pustole o
vescicole) segni di lesioni da pregresse
manipolazioni - imene
 Introduzione dello speculum
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Come lo cerchiamo (2: speculum)
 Osservazione pareti vaginali (rosee,
arrossate, con neoformazioni o
condilomi)
 Presenza di secrezioni anomale
(bianche, schiumose, verdastre,
caseose, maleodoranti)  striscio
 Presenza di ulcerazioni
Alterazioni della portio
(neoformazioni, ulcerazioni, polipi,
ovuli di Naboth, perdite ematiche o
purulente)
Fornici vaginali (normali,
appiattiti)
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Come lo cerchiamo (3 – visita ginecologica)
 Palpazione dell’utero (volume, posizione, consistenza)
 Fornici (rigidi, occupati da neoformazioni)
 Regioni annessiali (tumefazioni, masse, cisti)
 Dolore alla mobilizzazione
 Cavo del Douglas: masse, puntura esplorativa
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Dai segni alla diagnosi
 Ascite: possibile segno di patologia neoplastica
dell’ovaio
 Secrezioni anomale: vaginiti o endometriti
 Anomalie portio: polipi, lesioni preneoplastiche, ca
invasivo portio
 Masse pelviche (fibromi uterini o patologie ovariche)
 Puntura del Douglas (sangue o pus)
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Che cosa NON possiamo trovare
Patologia endouterina
Polipi
Iperplasia endometriale
Miomi sottomucosi
Ca endometrio
Masse annessiali non molto grandi in pazienti
sovrappeso o poco collaboranti
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Che cosa possiamo fare
Raccolta delle secrezioni x esame microscopico
Pap test????
Criocoagulazione (o DTC) portio
Esame cavità uterina
Isterectomia
Annessiectomia
Svuotamento di ascessi pelvici
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Dubbi, domande, perplessità?
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