SCELTA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA NELLA SEPSI A - Area-c54

EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI
TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN
TERAPIA INTENSIVA
Prof. A. Luzzani
Prof. E. Polati
Dott.ssa I. Salvetti
INFEZIONE NOSOCOMIALE
… Infezione che insorge 48 ore dopo
l’ammissione in ospedale e non è
presente, né in incubazione, al momento
del ricovero ...
Pittet D et al (1999) Infect Control Hosp Epidemiol 20:37-42
Prevalenza
Numero di pazienti che hanno
un’infezione attiva
diviso
il numero totale di pazienti presenti al
momento dell’osservazione
Eggimann P, Pittet D
CHEST 2001;120: 2059-2093
Incidenza
Numero di pazienti che sviluppano una
qualunque infezione
diviso
il numero totale di pazienti a rischio in un
determinato periodo di tempo
Eggimann P, Pittet D
CHEST 2001;120: 2059-2093
Incidence-density
Numero di episodi infettivi
/1000 giorni-paziente a rischio
Eggimann P, Pittet D
CHEST 2001;120: 2059-2093
Batteri normalmente presenti nelle diverse aree
corporee.
AREE CORPOREE
cfu/cm2
Cuoio capelluto
1  106
Ascella
5  105
Addome
4  10 4
Avambraccio
1 104
S. Selwyn
Practizioner 1980; 224:1059-62
La cute normale perde ogni giorno circa 106
squame cutanee contenenti microrganismi
vitali.
Noble CW
Br J Dermatol 1975; 93: 477-85
Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus
aureus, Klebsiella spp., Proteus, Acinetobacter
spp.) presenti in aree intatte della cute di certi
pazienti può variare da 100 a 106/cm2.
Larson El. et al.
Heart Lung 2000; 29: 298-305
Pazienti con cute intatta, colonizzati con
Staphylococcus aureus:
DIALIZZATI CRONICI
DIABETICI
PZ AFFETTI DA DERMATITE
CRONICA
Il 17-30% di nurses presenta Gram neg sulle
mani (3.400-38.000 CFU). In uno studio,
Staphylococcus aureus poteva essere isolato
dal 21% del personale di una ICU. Il 21% dei
medici e il 5% di nurses portatori
presentavano oltre 1.000 CFU del
microrganismo sulle mani.
Daschner FD
J Hosp Infect 1988; 11 ( Suppl A): 227-35
L’antisepsi delle mani riduce l’incidenza di
infezioni nosocomiali.
Larson E.
Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-94
Lavarsi le mani con sapone ed acqua per 15
sec riduce la conta batterica di 0,6- 1,1 log
10, per 30 sec la riduce di 1,8-2,8 log 10.
Il lavaggio delle mani con solo sapone può
non essere in grado di rimuovere patogeni
dalle mani del personale sanitario
ospedaliero.
Ehrenkreuz NJ et al
Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 654-62
Le infezioni nosocomiali sono minori quando
il personale sanitario esegue un lavaggio
antisettico delle mani.
Maki DG
J Chemother 1989; 1 (suppl 1): 3-11
La prevalenza di infezioni nosocomiali si
riduce quando aumenta l’aderenza alle misure
di igiene delle mani raccomandate.
Pittet D. et al.
Lancet 2000;356: 1307-12
Il sotto-organico (understaffing) di nurses può
facilitare la diffusione di MRSA in ambito
intensivo attraverso una ridotta attenzione
alle misure basali di controllo.
Vicca AF
J Hosp Infect 1999; 43: 109-13
Nessun agente usato in preparazioni per il
lavaggio antisettico delle mani o per la
frizione con gel antisettico è affidabile come
sporicida contro Clamidia spp. e Bacillus spp.
EPIDEMIOLOGIA
Italia
Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI
Frequenza nelle TI del Triveneto: 31.4% (1998)
Polmoniti 45.5%
Batteriemie 30.4%
Infezioni urinarie 11.4%
Infezioni della ferita chirurgica 1.3%
Luzzati R et al (2001) Min Anest 67:1-6
Infezioni & dispositivi invasivi
Tasso di infezione nosocomiale device-associata:
rapporto tra numero totale di infezioni associate a
devices e numero di giorni di impiego del device
Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET)
Infezioni urinarie: 6.1/1000 gg di catetere vescicale
Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC
Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BATTERIEMIE
INFEZIONI
INFEZIONI DELLA
RESPIRATORIE
INFEZIONI DELLE VIE
FERITA
URINARIE
%
S1
N
S2
CHIRURGICA
Tipologia delle infezioni nosocomiali riscontrate durante lo studio
INFEZIONI NOSOCOMIALI
N°
EPISODI
%
49
12,9
TIPOLOGIA
N°
EPISODI
%
TASSI
Batteriemie
83
52,2
14.39/1000 gg di
degenza
Infezioni vie
respiratorie
36
22,6
6.24/1000 gg di
degenza
Infezioni ferita
chirurgica
24
15,1
4.16/1000 gg di
degenza
Infezioni vie
urinarie
16
10,1
2.77/1000 gg di
degenza
NON UTI
UTI
(27,6
episodi
/1000 gg
degenza)
Incidenza e tipologia delle infezioni nosocomiali rilevate nel corso dello studio
DEVICE
IMPIEGO
(%
pazienti)
PERMANENZA
IN SEDE
(durata
mediana)
TASSO DI
UTILIZZO
del DEVICE
Catetere urinario
97,84
7 gg
89,31 %
Catetere arterioso
95,95
7 gg
73,70 %
Tubo endotracheale
81,89
7 gg
50,39 %
Catetere venoso
centrale
71,89
7 gg
46,51 %
Devices impiegati e tassi di utilizzo durante lo studio
EZIOLOGIA
Numero di casi di Sepsi negli Stati Uniti, in relazione
all’agente eziologico, dal 1979-2000
I punti rappresentano i numeri di casi per anno e le barre l’errore standard.
Martin GS et al.
The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000.
N Engl J Med 2003; 348: 1546-54
1Ps.aeruginosa
(21%)
2SCN (18%)
3M RSA (11%)
4Candida
spp (9%)
5Enterobacteriaceae
6E.coli
(9%)
(6%)
7Enterococchi (5%)
8Altri Gram positivi (4%)
9Klebsiella
spp (3%)
M SSA (3%)
10
Acinetobacter
11
Serratia
12
spp (1%)
spp (1%)
Stenotr.maltophilia
13
14
Altro (8%)
Eziologia delle infezioni nosocomiali rilevate nello studio
(1%)
1 SCN (37,76%)
2 Candida
spp (12,24%)
3 P s.aerugino sa
(11,22%)
4 M RSA (8,16%)
5 Entero co cchi (8,16%)
6 Entero bacteriaceae
7 E.co li
(6,12%)
(4,08%)
8 Klebsiella
spp (3,06%)
9 M SSA (3,06%)
10A cineto bacter
11A ltro (5,10%)
Eziologia delle batteriemie nosocomiali rilevate nello studio
spp (1,02%)
ANTIBIOTICORESISTENZA
ANTIBIOTICI
Concentrazionedipendenti
Tempo-dipendenti
Concentrazione-dipendenti
Fluorochinoloni, aminoglicosidi
• Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione
raggiunta in sede d’infezione
• Scarsa diffusibilità nelle cellule
• Basso legame farmacoproteico
• Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata
eliminazione
Somministrazione a dosaggi elevati
Lunghi intervalli di tempo
Dose unica nell’arco della giornata
(P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)
Tempo-dipendenti
Penicilline, Cefalosporine, Monobattami, Glicopeptidi
• Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza
in sede d’infezione di concentrazioni efficaci
• Molecole idrosolubili
• Eliminazione renale o biliare
• Elevata tollerabilità
Brevi intervalli tra le somministrazioni
Infusione continua
(P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)
• 62.3% dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva riceve
antibioticoterapia “on any given day”
Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine
• Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale;
possibile eziologia)
escalation-therapy
• Antibioticoterapia empirica
de-escalation therapy
Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462
LA RESISTENZA BATTERICA AGLI
ANTIBIOTICI
Cause: uso improprio della terapia antimicrobica
prolungata degenza
carenza misure igieniche
presenza devices invasivi
Conseguenze: • possibile insorgenza di infezioni ospedaliere
sostenute da microorganismi antibioticoresistenti (MRSA,
P.aeruginosa, A.baumanii, S.maltophilia)
• rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida
Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine
Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7
Bassetti D et al (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O. Percorso Interdisciplinare su Resistenze
batteriche e Antibiotici in ambito Nosocomiale: Diversità Epidemiologiche a Livello Locale Oggi
Patogeni resistenti associati ad infezioni nosocomiali in UTI:
confronto delle % di resistenza di gennaio-dicembre 1999 con i dati
del NNISS del periodo 1994-1998
Houghton D.
Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problem.
AACN Clinical Issues 2002; 13; 3:410-420
Potenziali strategie per controllare la
colonizzazione e l’infezione da batteri antibioticoresistenti nei contesti clinici
1° OBIETTIVO: RIDURRE LA DISSEMINAZIONE
OSPEDALIERA DI BATTERI ANTIBIOTICORESISTENTI
Strategie:
• isolare i pazienti che hanno infezioni batteriche antibiotico-resistenti clinicamente
rilevanti o che sono colonizzati
• usare l’antisepsi nelle procedure
• usare un trattamento antimicrobico adeguato delle infezioni (es. scelta del farmaco
appropriato, dosaggio, durata della terapia)
• disinfettare gli strumenti/dispositivi usati comunemente (es. strumentazione per la
ventilazione)
• ottimizzare le comuni pratiche di controllo delle infezioni (es. lavaggio delle mani,
sorveglianza)
Kollef MH, Fraser VJ
Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.
Ann Intern Med 2001; 134: 298-314
Potenziali strategie per controllare la
colonizzazione e l’infezione da batteri antibioticoresistenti nei contesti clinici
2° OBIETTIVO: RIDURRE LE MUTAZIONI
GENETICHE O IL TRASFERIMENTO DI
GENI RIDUCENDO LA CRESCITA
BATTERICA
Strategie:
• fare un’adeguata profilassi antibiotica e decontaminare
• ridurre le concentrazioni di microrganismi (drenare
ascessi, empiemi)
Kollef MH, Fraser VJ
Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.
Ann Intern Med 2001; 134: 298-314
Potenziali strategie per controllare la
colonizzazione e l’infezione da batteri antibioticoresistenti nei contesti clinici
3°OBIETTIVO:RIDURRE LE PRESSIONI DI
SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
Strategie:
• ridurre l’uso di antimicrobici inutili
• eseguire il cycling degli antibiotici e cambi di
protocolli
• prescrivere una terapia antibiotica combinata
• sviluppare/applicare linee guida o protocolli per
l’uso degli antibiotici
Kollef MH, Fraser VJ
Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.
Ann Intern Med 2001; 134: 298-314
Potenziali strategie per controllare la
colonizzazione e l’infezione da batteri antibioticoresistenti nei contesti clinici
4° OBIETTIVO:RIDURRE LA DIFFUSIONE
DI PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI
PROVENIENTI DALL’ESTERNO
DELL’OSPEDALE
Strategie:
• isolare e sorvegliare i pazienti trasferiti da lungodegenze e
altri Ospedali
• revisionare i risultati di tutte le precedenti colture
• mantenere l’isolamento fino a quando non sia esclusa
l’infezione da batteri antibiotico-resistenti o la
colonizzazione
Kollef MH, Fraser VJ
Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.
Ann Intern Med 2001; 134: 298-314
1. Riduzione della disseminazione ospedaliera di batteri
antibiotico-resistenti
2. Riduzione delle mutazioni genetiche o del trasferimento di
geni previa diminuzione della crescita batterica
3. Riduzione delle pressioni di selezione degli antibiotici
4. Riduzione della diffusione di patogeni antibioticoresistenti provenienti dall’esterno dell’ospedale
PREVENZIONE DI COLONIZZAZIONE ED
INFEZIONI DA PARTE DI BATTERI
ANTIBIOTICO-RESISTENTI
Strategie antimicrobiche per ridurre la
Antibiotica nelle Unità di Terapia Intensiva.
Resistenza
Raccomandazioni
Livello di evidenza
Limitare la somministrazione non necessaria di antibiotici
Sviluppare linee guida ospedaliere per l’uso degli antibiotici
II
Creare un team per il miglioramento dell’utilizzo degli antibiotici
II
Migliorare le conoscenze e la prassi dell’uso degli antibiotici
II
Creare una politica nazionale per la riduzione dell’uso degli antibiotici
II
Creare delle linee guida con un approccio multidisciplinare che coinvolgano
II
esperti locali e nazionali
Restringere il prontuario farmaceutico ospedaliero
II
Usare antibiotici a spettro ristretto o di 1° generazione
I e II
Usare colture e valutazioni quantitative per la polmonite
I e II
Ottimizzare l’efficacia antimicrobica
Evitare un trattamento inadeguato facendo ricorso alle linee guida standard
II
Usare trattamenti antimicrobici combinati
I e II
Consultarsi con uno specialista infettivologo
II
Cycling
II

III
Usare terapie antimicrobiche empiriche specifiche per area
Limitare la profilassi antibiotica di breve durata alle indicazioni clinicamente
I e II
validate
Evitare la decontaminazione antimicrobica abituale delle vie aeree e
I e II
digestive dei pazienti in Terapia Intensiva

Livello I: supportato da studi randomizzati e di controllo; livello II: supportato da studi di coorti non-randomizzate e da studi di coorti storiche; livello III:
supportati da una serie di casi.

Basate su informazioni specifiche per area che prendano in considerazione i patogeni verosimilmente implicati e la loro sensibilità antimicrobica.
Kollef MH e Fraser VJ,
Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit
Ann Intern Med. 2001; 134: 298-314
INFEZIONI IN TERAPIA
INTENSIVA
Polmoniti nosocomiali
Infezioni urinarie
Infezioni della ferita chirurgica
Batteriemie CVC correlate/associate
Infezioni in Terapia Intensiva
Polmoniti nosocomiali
“...infiammazione del parenchima polmonare sostenuta da
agenti infettivi, in pazienti ricoverati da almeno 48 ore, non in
incubazione al momento del ricovero...”
ATS, 1996
“…quadro clinico insorto in pazienti ospedalizzati da almeno
48 ore e documentato dalla modificazione, in senso
peggiorativo, del quadro radiologico e/o della positività degli
esami colturali eseguiti sulle secrezioni respiratorie...”
CDC di Atlanta, 2003
Infezioni in Terapia Intensiva
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
“…con il termine di Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), si
intende il particolare quadro di polmonite nosocomiale che si
sviluppa a carico del paziente sottoposto a ventilazione
meccanica e non in incubazione al momento dell’inizio della
stessa…si parla di EARLY e LATE-onset a seconda che insorga
entro oppure oltre le prime 96 ore di ventilazione…”
Rello J et al (2003) Crit Care Med 31:2544
Polmoniti nosocomiali
Epidemiologia
Le più frequenti infezioni nosocomiali in pazienti ricoverati in
Terapie Intensive medico-chirurgiche
Menichetti F (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S5-9
L’83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione
meccanica (VAP)
Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15
Incidenza di VAP: 6.7-24.1/1000 gg di ventilazione invasiva
Mortalità cruda: 20-70%
Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da
VAP e degenti in TI
Rello J (2003) Crit Care Med 31:2544
Polmoniti nosocomiali
Eziologia
•Polmoniti ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis
•Polmoniti ad insorgenza tardiva (oltre 5 gg): Enterobacteriaceae
(K.pneumoniae, Enterobacter spp, E.coli), P.aeruginosa
•Early-onset VAP:
Enterobacteriaceae
MSSA,
H.influenzae,
S.pneumoniae,
•Late-onset VAP: P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA,
bacilli Gram-negativi multi antibioticoresistenti
CDC NNIS SYSTEM (1996)
Polmoniti nosocomiali e VAP
Terapia
Aminoglicoside
(amikacina-gentamicina)
Cefalosporine III gen (ceftazidime)
o
Cefalosporine IV gen (cefepime)
o
Carbapenemico
(imipenem-meropenem)
o
lattamico protetto
(piperacillina/tazobactam)
+/-
Fluorchinolone
(ciprofloxacinalevofloxacina)
Glicopeptide
(vancomicinateicoplanina)
ATS (1996) Am J Resp Crit Care 153:1711-25
Chastre J, Fagon JY (2002) Am J Respir Crit Care Med 165:867-903
Rello J, Diaz E (2003) Crit Care Med 31:2544-51
Polmoniti nosocomiali e VAP
Terapia
LINEZOLID vs VANCOMICINA
…i risultati di un’analisi retrospettiva suggeriscono che la terapia
empirica iniziale con linezolid in pazienti con polmonite
nosocomiale dovuta a MRSA si associa a migliore outcome (in
termini di parametri clinici e di sopravvivenza) se confrontata con
vancomicina…
…la ragione della superiorità di linezolid può forse essere
riconosciuta nella sua migliore penetrazione nel tessuto
polmonare…
(Chest 124:1789-1797, 2003)
Guarigioni cliniche (%) in pazienti con VAP da
Gram pos, S. aureus, MRSA, trattati con
Linezolid e Vancomicina.
80
p=0.001
Guarigioni cliniche
(% pazienti)
p=0.07
60
p=0.02
p=0.06
62,2
53,7
48,9
45,4
36,7
40
37,7
35,2
Linezolid
Vancomicina
21,2
20
0
VAP (n 436)
VAP= ventilator-associated
S.aureus
pneumonia;
Gram pos VAP (n
214)
S.aureus VAP (n
179)
MRSA=methicillin-resistant
MRSA VAP (n 70)
Kollef MH et al.
Clinicla Cure and survival in Gram positive VAP: retrospective analysis of
two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin
Inten Care Med 2004;30:388-394
Infezioni urinarie
Epidemiologia
USA: 23% delle infezioni nosocomiali
97% è associato alla presenza di catetere urinario
Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15
Urosepsi: 16% dei pazienti con infezioni del tratto urinario
Mortalità urosepsi: 25-60%
Leone M et al (2003) Intensive Care Med 29:1077
Italia: 16 episodi/1000 gg di catetere vescicale
Fiorio M et al (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S14
Infezioni urinarie
Eziologia
Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%)
Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica
E.coli (25%)
Enterococcus spp (16%)
P.aeruginosa (11%)
C.albicans (8%)
Kl.pneumoniae (7%)
Enterobacter spp (5%)
..…
Fluit AC et al (2001) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3):188
Infezioni urinarie
Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in
infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed
Enterococchi,
il trattamento empirico proposto prevede:
fluorchinolone
o
-lattamico protetto
o
ceftazidime/cefepime
+/aminoglicoside
Gilbert ND (2003)
The Sanford guide to antimicrobial therapy
Infezioni della ferita chirurgica
Epidemiologia
Negli USA: 2.8% delle infezioni nosocomiali
In Europa: 6.9% delle infezioni nosocomiali
Barie PS (2002) Surg Infect 3 Suppl1:S9-21
Vincent JL (1995) JAMA 274(8):639-44
Eziologia
I microorganismi più frequentemente isolati sono Gram+ (S.aureus,
CNS, Enterococchi)
E.coli è il microorganismo più spesso isolato tra i Gram– . Rari gli
anaerobi
Fausto de Lalla (2003) L’infezione post-operatoria
Terapia
Penicillina protetta o cefalosporina; eventualmente associare
carbapenemico o metronidazolo
Gilbert ND et al (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy
Infezioni di origine intra-addominale
PERITONITE
SECONDARIA
PERITONITE
TERZIARIA
Da perforazione
necrosi della parete intestinale; pelviperitonite;
da traslocazione batterica
Post-operatoria
leak di anastomosi; leak di linea di sutura;
deiscenza di moncone; altri leaks iatrogeni
Post-traumatica
da trauma chiuso; da trauma aperto
Senza germi patogeni
Con miceti
Con batteri a basso grado di patogenicità
Classificazione delle peritoniti
(modificata da Bassetti D (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O)
Infezioni di origine intra-addominale
Eziologia e terapia delle peritoniti secondarie
Frequente eziologia da anaerobi
Possibile coinvolgimento di Enterobacteriaceae ed Enterococchi
P.aeruginosa: 3-15%
Terapia antibiotica ad ampio spettro: lattamico protetto o
carbapenemico + aminoglicoside
o
cefalosporina di III o IV generazione + metronidazolo +
aminoglicoside
Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy
Infezioni di origine intra-addominale
Eziologia e terapia delle peritoniti terziarie
Mortalità associata a peritonite terziaria: 63.6%
Eziologia polimicrobica:
• Enterobacteriaceae, spesso antibioticoresistenti
• Enterococcus spp
• Anaerobi
• Miceti (Candida spp)
Podnos YD (2002) CID 35:62; Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy
Infezioni di origine intra-addominale
…l’isolamento di funghi…
“…la candidosi invasiva rappresenta l’infezione fungina
sistemica di più frequente riscontro in pazienti sottoposti ad
interventi di chirurgia addominale secondaria a
perforazione del tratto digerente…”
Vincent JL (1995) Yearbook of intensive care and emergency medicine
Eziologia:
• > 50% Candida albicans
• ~ 50% Candida non albicans
Pfaller MA (1998) J Clin Microb 36(7):1886-89
Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS
Isolamento di funghi e significatività del campione
microbiologico
• isolamento di Candida spp anche da una sola
emocoltura (candidemia)
• isolamento di Candida nel liquido peritoneale di
pazienti con diagnosi di peritonite
• isolamento di miceti in biopsie di tessuti profondi
Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS
…l’isolamento di funghi…
…la terapia…
SPECIE
FLUCON
ITRAC
VORIC
CAND
C. albicans
S
S
S
S
S
S
C. tropicalis
S
S
S
S
S
S
C. parapsilosis
S
S
S
S
S
S/I
DD/R
DD/R
S
S/I
S/I
S
C. krusei
R
DD/R
I/R
S/I
S/I
S
C. lusitaniae
S
S
S
S/R
S
S
C. glabrata
FLUCYT AMPH B
Patterns di sensibilità di Candida spp.
S sensibile; I intermedio; R resistente; DD/R resistenza dose dipendente
FLUC: fluconazolo; ITRAC: itraconazolo; FLUCYT: flucitosina; AMPH B: amfotericina B; VORIC: voriconazolo;
CAND: echinocandine
(modificato da: Pappas PG (2004) Clinical Infectious Diseases 38:161)
Batteriemie CVC correlate/associate
…un quadro settico può essere attribuito all’infezione da CVC
quando, in presenza di segni sistemici di infezione, non vi
siano apparenti focolai infettivi ad eccezione del catetere
medesimo…
Garner JS et al (1998) Am J Infect Control 16:128; Mermer LA (2001) CID 32:1249
Infezione CVC correlata: isolamento del medesimo
microorganismo sia dal sangue periferico che dal catetere
Infezione CVC associata: in assenza di documentazione
microbiologica, il catetere costituisce l’unica possibile sorgente
dell’infezione ed è in uso nelle 48 ore precedenti l’insorgenza della
batteriemia
Mermer LA (2001) CID 32:1249
Batteriemie CVC correlate/associate
Incidenza
USA: 14 %
Tasso di infezione: 5.3 episodi/1000 gg di CVC
CDC NNIS System (1996)
Europa: 3-7% delle batteriemie nosocomiali
Fiorio M et al (1997) Gior It Mal Inf 3(suppl1):S14-16
Eziologia: 38.7 % CNS
11.9 % Enterobacteriaceae
11.5 % S.aureus
11.5 % Candida spp
CDC NNIS System (1996);Henderson DK (2000) Principles and practice of infectious disease
Batteriemie CVC correlate/associate
Journal of Chemotherapy 15:3, 2003
Terapia
Alto rischio di Gram+ MR
Gram+ MR documentati
microbiologicamente
Terapia empirica inclusiva del
glicopeptide
DOPO 3 GIORNI
Non responder
microbiologici
(Gram+ MR,
resistenti/intermedi a
glicopeptidi)
Non responder clinici
Pz ad alto rischio
(fallimenti;intolleranti; (immunocompromessi;
allergici;lenta risposta) patologie concomitanti)
Glicopeptidi + Rifampicina
+ Ac.fusidico
Non responder
Glicopeptide
Q/D, LIN
oppure
Glicopeptide + Q/D
Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni
da Gram-pos resistenti, approvate dalla FDA:
Quinupristin-Dalfopristin e Linezolid
FARMACO
QuinupristinDalfopristin
INDICAZIONI MECCANISMO
D’AZIONE
 Trattamento di  Batteriostatico
batteriemie da
per E. faecium
VREF, gravi o  Battericida per
che mettono a
S. aureus e S.
rischio la vita
pyogenes
del pz
 Infezioni
complicate
della cute e
degli annessi,
da S. aureus
(Meticillinosensubile) e S.
pyogenes
POSOLOGIA
INTERAZIONI
e REAZIONI
AVVERSE
7,5 mg/kg/8 h, in  delle
accesso venoso concentrazioni
centrale
plasmatiche. di:
 Midazolam
 Diltiazem
 Ciclosporine
Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni da Gram +
resistenti, approvate dalla FDA: Quinupristin-Dalfopristin e
Linezolid
FARMACO
Linezolid

INDICAZIONI
MECCANISMO
D’AZIONE
POSOLOGIA
INTERAZIONI
e REAZIONI
AVVERSE
 Trattamento di
 Batteriostatico  Polmoniti o
 Terapie
infezioni da
per
batteriemie:
superiori alle 2
VREF, anche
stafilococchi e
600 mg/12 h
settimane
senza batteriemia
VREF
EV o PO
inducono
tossicità
 Polmoniti
 Battericida per  Infezioni della
midollare (spt
streptococchi
cute e degli
nosocomiali o
trombocitopen
annessi:
acquisite in
ia)
400 mg/12 h
comunità, da S.
 Disturbi
aureus o S.
gastrointestina
pneumoniae (solo
li
ceppi sensibili alla
penicillina)
 Infezioni, anche
complicate, della
cute o degli
annessi, sostenute
da stafilo- e
streptococchi
La sua capacità di penetrazione nei tessuti fa sì che esso costituisca una scelta obbligata nel trattamento
delle infezione dei tessuti profondi o delle VAP causate da S. aureus meticillino-resistente.
Houghton D.
Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problem
AACN Clinical Issues 2002. 13;3:410-420