Diapositiva 1 - DEDIZIONI

Dipartimento Dipendenze Patologiche
SerT Bitonto – Palo del Colle
Società Italiana TossicoDipendenze
La sigaretta elettronica aiuta
realmente a smettere di fumare?
Gaetano Deruvo
Segretario Esecutivo SITD
Neurologo, Dirigente Medico DDP ASL BA
SerT Bitonto – Palo del Colle
Matera, Sabato 16 Aprile 2016
Johan Cruyff: il Pelé bianco
la Repubblica, 5 Aprile 2016
Johan Cruyff, 1947-2016
«Cruyff è morto per cancro del polmone da sigarette, come tanti altri fumatori come lui».
La dipendenza da fumo di tabacco
Il fumo di tabacco è la causa completamente
prevenibile della più importante e diffusa
malattia, la dipendenza da fumo di tabacco,
che produce 5 milioni di morti all’anno per
patologie complesse dei polmoni, del cuore e
dei vasi, della cute e per molti tipi di tumore.
In Italia, la mortalità attribuibile al fumo di
tabacco è dell’ordine del 15% dei 560.000
decessi registrati ogni anno, pari a 70.000
morti (40.000 per neoplasia polmonare e
BPCO; 10.000 per altri tumori legati al
tabacco; 15.000 per malattie cardio-vascolari
e 5.000 per altre malattie).
La nicotina è il più importante alcaloide
contenuto nelle foglie di tabacco, una
solanacea originaria dell’America Centrale ma
coltivata ora in tutto il mondo.
L’uso per
del tabacco
in continua
crescita,di
soprattutto
paesi in via dipassassero
sviluppo, e laalla
sua sigaretta
assunzione
«Se
ipotesiè tutti
i fumatori
sigaretteneitradizionali
avvienetabacco
sempre più
senza
si precocemente.
otterrebbe a breve una riduzione drastica del cancro polmonare che,
nel tempo, diventerebbe una malattia rara» (Prof. Umberto VERONESI).
Epidemiologia pratica ….
Circa il 20% dei
fumatori
abituali
sono
affetti
da
dipendenza
fisica
alla nicotina, con
sintomi di astinenza,
di grado moderatograve
(hardcore
smokers),
con
punteggio 7-10 al
test di Fagerstrom:
anche
quando
motivati a smettere
di fumare, non ci
riescono
senza
supporto esterno.
Il fumo di tabacco è,
dopo l’ipertensione
arteriosa, la più
importante causa di
morte.
In Italia, nel 2015
dichiara di essere
fumatore il 17%
delle donne e il 25%
degli uomini adulti:
quindi, in totale
11
milioni
di
persone.
È come se nel mondo, ogni giorno, precipitassero 140 aerei con 100 persone a bordo.
Come se in Italia, ogni giorno, precipitassero 2 aerei con 100 persone a bordo.
Chi di noi avrebbe più il coraggio di salire su un aereo?
L’aumento connesso con il rischio da fumo si riduce quasi del tutto se si smette di fumare
prima dei 40 anni, ma purtroppo la dipendenza da fumo di tabacco è molto difficile
da vincere e solo il 5%-20% dei fumatori riesce a smettere, qualsiasi sia l’approccio seguito.
A livello sociale la dipendenza da nicotina è sottovalutata in quanto la frequenza (rara,
in quanto si tratta di una sostanza di facile reperimento) e l’intensità della crisi di astinenza
non raggiungono la drammaticità di quelle provocate da sostanze come l’eroina e l’alcol.
Questo ha prodotto la falsa convinzione che la nicotina abbia uno scarso potere additivo!
In realtà, il tabacco è la sostanza che presenta di gran lunga la maggiore capacità
di indurre dipendenza!
Dipendenza tra i consumatori nel periodo 1990-1992
Agente
Consumo
(almeno una volta)
%
Dipendenza
%
Rischio di
Dipendenza
%
Tabacco
75.6
24.1
31.9
Alcol
91.5
14.1
15.4
Farmaci illeciti
51.0
7.5
14.7
Cannabis
46.3
4.2
9.1
Cocaina
16.2
2.7
16.7
Stimolanti
15.3
1.7
11.2
Ansiolitici
12.7
1.2
9.2
Analgesici
9.7
0.7
7.5
Psichedelici
10.6
0.5
4.9
Eroina
1.5
0.4
23.1
Inalanti
6.8
0.3
3.7
Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia, XII edizione, 2011
Disturbo da Uso di Tabacco nel DSM-5
A. Un pattern problematico di uso di tabacco che porta a disagio o compromissione clinicamente
significativi, come manifestato da almeno due delle seguenti condizioni, che si verificano entro un
periodo di 12 mesi:
1. Il tabacco è spesso assunto in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo di quanto fosse
nelle intenzioni.
2. Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso di tabacco.
3. Una gran parte del tempo è impiegata in attività necessarie a procurarsi o usare tabacco.
4. Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di tabacco.
5. Uso ricorrente di tabacco, che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo
sul lavoro, a scuola, a casa (per es., interferenza con il lavoro).
6. Uso continuato di tabacco nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o
interpersonali causati o esacerbati dagli effetti di tabacco (per es., discussioni con altri circa l’uso
di tabacco).
7. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso
di tabacco.
8. Uso ricorrente di tabacco in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso (per es., fumare a letto).
9. Uso continuato di tabacco nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente,
fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dal tabacco.
10. Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti fattori: a) un bisogno di quantità marcatamente
aumentate di tabacco per ottenere l’effetto desiderato; b) una marcata diminuzione dell’effetto
con l’usodicontinuato
della
quantità
tabacco.
La diagnosi
Disturbo da
usostessa
di tabacco
neldiDSM-5
ha subito un allineamento dei criteri con quelli
11.
manifestata
da ciascuno
dei seguenti
fattori: la
a) la
caratteristica
sindrome da
dei Astinenza,
Disturbi da
Uso di Sostanze
(il DSM-IV
includeva
diagnosi
di dipendenza
da astinenza
nicotina
b) il di
tabacco
nicotina) viene assunto per attenuare o evitare sintomi di astinenza.
ma da
nontabacco;
la diagnosi
abuso(o
dalanicotina).
La dipendenza da fumo di tabacco
Nel tabagismo coesistono due tipi di
dipendenza:
- una dipendenza di tipo «farmacologica»,
causata dalla nicotina;
- ed una dipendenza di tipo «psicologicogestuale» che si esplica fisiologicamente e
chimicamente attraverso una complessa
interrelazione
di
neurotrasmettitori
cerebrali coinvolti nei sistemi cosiddetti
«di ricompensa».
Concentrazione nel tabacco e farmacocinetica della nicotina
Nel tabacco da sigaretta in genere è contenuto il 2%-2.5% di nicotina,
in quello da sigari l’1.4% e in quello da pipa il 2%.
Una sigaretta di normali dimensioni contiene attualmente circa 0.95 mg
di nicotina.
La nicotina non è l’unico alcaloide presente nel tabacco ma è associata ad
almeno altre 4.000 sostanze, alcune ad attività nicotinica, altre con effetti
minori e diversi, tra queste la nornicotina, l’anatabina e l’anabasina.
La nicotina è una base debole (pKa=8) e l’assorbimento per via polmonare è
molto efficiente: in 8-10 secondi la nicotina raggiunge nel cervello
concentrazioni elevate, anche perché evita il passaggio attraverso la
circolazione portale. Non vi sono differenze cinetiche tra l’assorbimento
per via polmonare e l’iniezione per via venosa.
La concentrazione plasmatica di nicotina in un fumatore medio è di 10-50 ng/ml, mentre quella del
picco dopo un «tiro» di sigaretta può essere di 100 ng/ml.
La nicotina assorbita si distribuisce rapidamente nei tessuti, tende ad accumularsi in quelli ricchi
di lipidi e la concentrazione plasmatica si riduce notevolmente dopo 20 minuti in un non fumatore.
L’emivita della nicotina è di 2 ore, mentre quella della cotinina
(il suo maggior metabolita) è di circa 20 ore.
Modello di concentrazioni plasmatiche e variazione giornaliera della dipendenza
durante una giornata di fumo di sigaretta (the tobacco addiction cycle)
La donna metabolizza la nicotina più rapidamente dell’uomo e il metabolismo è aumentato
in gravidanza e se vengono assunti contraccettivi contenenti estrogeni.
È necessario ricordare che la nicotina non solo passa nel feto, ma vi si concentra di più
a causa del pH più acido del feto rispetto alla madre.
Il meccanismo fondamentale con il quale si instaura e si mantiene la dipendenza
è l’attivazione delle vie dopaminergiche meso-striatali attraverso la liberazione di
dopamina nella shell del nucleus accumbens.
Interventi efficaci di cessazione e prevenzione del fumo di tabacco
RCT=Randomized Clinical Trial; (a) Astinenza a 24 settimane; (b) Astinenza a 52 settimane; (c) Astinenza a 6-12 mesi
Astinenza da Tabacco, DSM-5, 2013
Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane
Così eravamo quando nel 2003 il farmacista cinese Hon LIK ha inventato
la sigaretta elettronica: «una terapia miracolosa per i fumatori che non riescono
a smettere».
EDITORIALE
Apologia della sigaretta elettronica
Gian Luigi GESSA
La nicotina è la droga che induce un miliardo di
persone ogni giorno ad accendere miliardi di sigarette
ed inalarne il fumo pur sapendo che «il fumo uccide»
cinque milioni di fumatori all’anno.
Molti vogliono smettere, ma i loro tentativi
–alla lunga- quasi sempre falliscono, nonostante
i
trattamenti
farmacologici,
psicologici
e
comportamentali.
Prof. Gian Luigi GESSA
Medicina delle Dipendenze, 11 Settembre 2013
Anatomia degli Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS)
La tecnologia che sta alla base degli ENDS (sistemi elettronici di somministrazione
della nicotina) è semplice e si basa su tre elementi essenziali: una batteria,
un vaporizzatore/atomizzatore ed una cartuccia contenente il liquido da vaporizzare.
Fisiologia degli Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS)
Il meccanismo di funzionamento delle sigarette elettroniche prevede che all’attivazione del
dispositivo, il filamento presente nel vaporizzatore – grazie ad un collegamento con la pila
– raggiunga rapidamente una temperatura che può variare dai 50 °C ai 250 °C.
In questo modo, il liquido contenuto nella cartuccia, che impregna un tessuto posto
attorno al filamento, può assumere la forma gassosa.
Il gas, poi, raffreddandosi, assume la forma di micro-goccioline che simulano il fumo di
sigaretta e che vengono inalate.
A rigore, non si tratta di vapore ma, piuttosto, di aerosol e, per descrivere questo processo,
viene adottato il termine «vaping», in italiano tradotto in «vapare» o «svapare».
Sballo 2.0: lo spinello elettronico!
The Cochrane Collaboration 2014
La Cochrane Collaboration ha effettuato una
revisione ed una meta‐analisi degli studi
effettuati, alla ricerca di prove empiriche
relative, da un lato, alla efficacia della
sigaretta elettronica come ausilio per
smettere di fumare e raggiungere
un’astinenza a lungo termine, dall’altro lato
all’esistenza di effetti avversi associati al
consumo.
Dei 600 studi esaminati, sono stati selezionati
29 studi campionari, 11 studi longitudinali e 2
trial randomizzati controllati che hanno
La sigaretta elettronica con nicotina aiuta i fumatorivalutato
a smettere
fumare
a lungoelettronica
termine
se e di
quanto
la sigaretta
meglio della sigaretta elettronica senza nicotina, ma con
l’affidabilità
bassa,
per cuidi
nicotina dei
è risultati
efficace èper
smettere
è necessario che questi risultati vengano confermati.fumare.
Le conclusioni sono le seguenti:
La sigaretta elettronica con nicotina sembra essere di aiuto, per i fumatori che non riescono
a smettere di fumare, a ridurre il consumo di sigarette rispetto alla sigaretta elettronica
senza nicotina e rispetto ai cerotti. Anche per questo risultato è opportuno mantenere un
atteggiamento di cautela per i limiti degli studi effettuati.
L’uso a breve termine di sigaretta elettronica non presenta apprezzabili rischi per la salute.
Perché la e-cig funziona lì dove l’altra nicotina non funziona?
Le varie formulazioni di prodotti per la NRT (terapia sostitutiva della nicotina) come le gomme da
masticare, i cerotti transdermici, gli spray nasali, le tavolette sublinguali, ecc., sono tamponati a
pH basico per facilitare l’assorbimento della nicotina.
La concentrazione di nicotina nel sangue sale lentamente e raggiunge il plateau in 30 minuti.
Prof. Riccardo POLOSA
Ordinario Medicina Interna
Università di Catania
Direttore Scientifico LIAF
Lega Italiana Anti-Fumo
Considerato l’Autore
più produttivo al mondo
nel campo della ricerca applicata
alla sigaretta elettronica
Sei mesi di uso regolare di e-cig di seconda generazione hanno reso
possibile una riduzione del consumo di tabacco di almeno la metà
in un buon 30% dei partecipanti, passando da una media di 25 a 6
sigarette al giorno, e addirittura il 36% dei fumatori nello studio ha
smesso del tutto di fumare.
Di questi, un buon 15% non utilizzava più neanche la sigaretta
elettronica a fine studio.
«Inoltre, studi condotti nei nostri centri antifumo hanno dimostrato
che la sigaretta elettronica è efficace anche dal punto di vista
psicologico perché diminuisce gli stati di ansia e lo stress tipici
dei fumatori di sigarette convenzionali».
Consentire l’uso delle sigarette elettroniche per valutarne il rischio
Il fumo di sigaretta è la prima causa conosciuta di cancro: il solo tumore del polmone
provocato dal tabacco uccide 2 milioni di persone all'anno nel mondo, di cui 40.000
in Italia, senza contare le morti per altri tumori legati al fumo, o per danni cardiocerebrovascolari.
La sigaretta è quindi da considerare, per il peso di morte precoce, malattia, disabilità e
dolore che porta ovunque si diffonde, una calamità sociale peggiore di una guerra o di
qualsiasi epidemia che abbia colpito l'umanità.
«Considerati i milioni di cittadini che moriranno per fumo nel prossimo futuro, che senso
ha sprecare anni per scoprire i possibili rischi collaterali del vapore della sigaretta
elettronica, che sono sicuramente meno gravi del rischio certo del fumo della sigaretta
tradizionale, invece di sperimentare subito quella che si prospetta come soluzione ad uno
dei più gravi problemi della salute pubblica mondiale?» si chiede Sarewitz.
Come sottolinea anche Sarewitz su Nature, «c'è una sproporzione enorme tra un'ipotesi
di rischio collaterale e la certezza di provocare un cancro del polmone».
La formaldeide nascosta negli
aerosol delle sigarette elettroniche
Le sigarette elettroniche producono
più formaldeide delle sigarette
normali e i fumatori «elettronici»
rischiano il cancro 15 volte in più
rispetto ai consumatori di tabacco.
La formaldeide è una sostanza
cancerogena e uno dei più diffusi
inquinanti «interni», in quanto
utilizzata
nelle
produzioni
di
manufatti, rivestimenti e schiume
isolanti.
Oltre all’elevato tasso di incidenza di
leucemia e cancro al naso e alla gola,
questo gas incolore è in grado di
interferire anche con i legami tra DNA
e proteine.
I ricercatori hanno scoperto che vaporizzare 3 milligrammi di liquidi per sigarette
elettroniche ad alto voltaggio può generare 14 milligrammi di formaldeide.
Una quantità che un fumatore di tabacco inalerebbe dopo venti pacchetti di sigarette!
Si tratta del primo – e al momento unico – studio al mondo che si prefigge di analizzare
l'efficacia e la sicurezza a lungo termine dell'utilizzo delle sigarette elettroniche come
strumento per smettere di fumare.
L’indagine, infatti, ha una durata prevista di 5 anni (sarà completata nel 2019), ma vista la
generale carenza di dati in proposito, gli Autori hanno deciso di pubblicare i dati a 12 mesi
che, pur essendo preliminari, offrono indicazioni interessanti.
L’indagine ha riguardato, per la prima volta, un vasto campione di fumatori (959) con
diverse abitudini: 236 fumatori di e-cig (tutti ex-fumatori), 491 tabagisti tradizionali e
232 fumatori di entrambi i tipi di sigarette.
A distanza di 12 mesi, il 61,9% di coloro che avevano smesso di fumare sigarette
tradizionali ed erano passati a quelle elettroniche perseverava nell’astinenza dal tabacco.
Inoltre, il 20,6% dei tabagisti tradizionali e il 22% di coloro che fumavano entrambi i tipi
di sigarette avevano raggiunto l’obiettivo dell’astinenza.
La ricerca ha mostrato che, alla fine dei primi 12 mesi di follow-up, il 46,2% degli e-smokers continuava
a fumare solo sigarette elettroniche; il 15,7% aveva abbandonato qualunque tipo di sigaretta (per un
totale del 61,9% che, quindi, perseverava nell’astinenza dal tabacco tradizionale); il 27,5% era ricaduto
nel fumo tradizionale e il 10,6% aveva anch’esso avuto una recidiva in tal senso pur continuando a
fumare anche le e-cig.
Tra i fumatori tradizionali, il 77,6% continuava nelle sue abitudini; il 13,7% aveva smesso di fumare;
il 6,9% aveva smesso, ma era passato alle sigarette elettroniche; l’1,8% aveva cominciato a fumare solo
e-cig.
Infine, tra i fumatori di entrambi i tipi di sigarette, il 53,5% aveva abbandonato le e-cig, ma non le
sigarette classiche; il 24,6% continuava a fumare entrambe; l’11,6% aveva smesso del tutto;
il 10,3% aveva abbandonato le sigarette tradizionali, ma non quelle elettroniche.
La sigaretta elettronica non serve probabilmente per smettere di fumare,
tutt’al più può essere un’alternativa per gli ex fumatori a non tornare a fumare sigarette.
La sigaretta elettronica aiuta realmente a smettere di fumare?
Oppure è soltanto un diverso modo di essere dipendenti dalla nicotina?
Apologia della sigaretta elettronica
Gian Luigi GESSA
In conclusione, la sigaretta elettronica è un’invenzione
straordinaria per salvare la vita di quei fumatori che
non vogliono o non possono smettere di assumere
nicotina.
Non è uno strumento ideale per smettere di fumare
perché ha tutte le caratteristiche per mantenere vivo il
ricordo della sigaretta, non per farla dimenticare.
Prof. Gian Luigi GESSA