denti gravemente compromessi

DENTI GRAVEMENTE COMPROMESSI:
RECUPERARLI O SOSTITUIRLI CON IMPIANTI ?
Quando abbiamo un problema grave che riguarda uno o più denti, nasce spesso il
dubbio sulla opportunità di recuperarli o eventualmente sostituirli ricorrendo
all’implantologia.
Questa scelta in molti casi è determinante per raggiungere l’ obiettivo principale di
una ricostruzione dentale che deve durare nel tempo perlomeno 20 o 30 anni.
Inoltre , a chi bisogna rivolgersi per avere una diagnosi ed un trattamento adeguato
alle proprie esigenze ?
Sono
questi alcuni
degli argomenti trattati nel 28° Congresso SIE:
“Interdisciplinarietà in Endodonzia “ , organizzato dal prof. Sandro Rengo,
Presidente della Società Italiana di Endodonzia , che si svolgerà a Napoli dal 16 al 18
novembre, presso il Centro Congressi della Stazione Marittima.
Nella sessione coordinata dal dott. Massimo Buda, verranno messe a confronto le
procedure destinate al recupero dei denti gravemente compromessi e quelle che
prevedono invece la loro sostituzione con gli impianti.
Quali sono le ultime innovazioni in questo campo?
Lo chiediamo al dott Buda, già Presidente dell’ Accademia Italiana di Conservativa
e specialista in odontostomatologia, che da oltre 25 anni si occupa di ottimizzazione
dei risultati bio-estetici nelle procedure destinate sia al recupero dei denti che alla
loro sostituzione con impianti.
B. Se da una parte lo sviluppo di nuove tecnologie ha reso più agevole
recuperare dentature gravemente compromesse, dall’altra l’introduzione di
procedure computerizzate ha reso ancora più facile ed affidabile la sostituzione
dei denti con gli impianti.
L’implantologia è una tecnica sicura ?
B. L’impianto, una volta inserito, viene completamente accettato
dall’organismo. Si realizza così un processo biologico che si chiama
osteointegrazione: si genera cioè nuovo osso che renderà stabile nel tempo il
legame osso-impianto
Perché le procedure computerizzate sono ancora più affidabili ?
B. Da una tac tridimensionale della mascella viene individuata con estrema
precisione la posizione del dente che deve essere estratto e con altrettanta
precisione viene programmato il posizionamento dell’impianto destinato a
sostituirlo.
Il tutto viene progettato prima sul modello virtuale al computer e poi, tramite
frese guidate, viene effettuato sul paziente.
Come si realizza in pratica la sostituzione di un dente ?
B. Se si decide di estrarre un dente oggi è possibile sostituirlo nella stessa seduta
con un impianto, sul quale può essere applicato immediatamente un nuovo
dente.
Quali sono i vantaggi per i pazienti ?
B. Non è necessario fare incisioni ed applicare punti di sutura: si riduce cosi
notevolmente sia il dolore che il gonfiore post-operatorio, che spesso sono
completamente assenti.
L’intervento si conclude in un'unica seduta ed al termine il paziente può
riprendere le relazioni sociali e ritornare al suo lavoro.
Quando allora scegliere l’una o l’altra soluzione?
B. Per essere sicuri che venga scelto il trattamento più adeguato, soprattutto nel
caso in cui venga suggerito di sostituire la propria dentatura con impianti, è
opportuno rivolgersi ad odontoiatri che innanzitutto utilizzano abitualmente
nella loro pratica clinica le tecniche più appropriate per realizzare il recupero
dei denti gravemente compromessi, ma che contestualmente siano anche
esperti conoscitori delle possibilità offerte dalle procedure implantari.
E se oltre al dente è stato danneggiato anche l’osso come si procede ?
B. Anche in questo caso è il computer che, prima di effettuare l’intervento, ci
indicherà con estrema precisione quanto osso dovrà essere ricostruito. Si potrà
procedere quindi in molti casi all’ innesto di osso ed all’inserimento dell’
impianto nella stessa seduta o a distanza di 4 -6 mesi. In questo caso sarà
necessario fare delle piccole incisioni ed applicare dei micro-punti con tecniche
mini-invasive.
Ci sono novità per gli innesti di osso ?
B. Oltre al prelievo dallo stesso paziente, che rappresenta il trattamento di
elezione ed ai biomateriali di sintesi, oggi è la possibile usufruire in via
alternativa di osso fresco proveniente da una banca dei tessuti. Il materiale viene
raccolto da donatori controllati e messo a disposizione dei pazienti, nel rispetto
assoluto di tutti i parametri di sicurezza.
GLI IMPIANTI IN ENDODONZIA
L’endodonzia è la branca dell’odontoiatria che si occupa del trattamento di denti
gravemente compromessi.
Gli odontoiatri specializzati in questi trattamenti sono quelli che più frequentemente
osservano elementi dentari difficilmente recuperabili, per cui, nella maggior parte dei
casi, a loro deve essere demandato il compito di decidere se trattare o estrarre un
dente e quindi, se possibile, procedere anche immediatamente alla sua sostituzione
con un impianto.
L’esempio emblematico è quello della frattura verticale di radice che, se sfuggita
alle procedure diagnostiche, in molti casi viene evidenziata solo durante la fase
operativa. Questo pone l’odontoiatra di fronte al quesito che nella sua complessità
viene esaminato nella presentazione “ Quando e come estrarre in funzione di quando
e come sostituire”.
Ciò premesso un odontoiatra con esperienza in endodonzia è certamente uno
specialista che conosce molto bene l’anatomia delle radici dei denti ed i rapporti
anatomici che queste hanno con strutture particolarmente delicate come ed il seno
mascellare il canale mandibolare.
Tra l’altro molto
spesso utilizza sistemi di ingrandimento e si confronta con
misurazioni dell’ordine del decimo di millimetro e dunque opera con un’estrema
precisione che, anche nel caso della implantologia, è di fondamentale importanza per
il raggiungimento del successo.
Oggi risulta quindi assolutamente necessario che tutti gli odontoiatri, ed in particolare
quelli che praticano l’endodonzia, seguano un percorso formativo orientato
all’acquisizione delle nozioni in implantologia.
L’apprendimento delle tecniche e la loro applicazione, risulta oggi sicuramente
semplificata dall’ impiego delle metodiche assistite dal computer.
Ad analoghe conclusioni è giunto uno dei più famosi endodontisti americani che, in
un articolo recentemente apparso sulla stampa specializzata, riferisce del suo
personale percorso di traning implantare iniziato da pochi mesi, preannunciando le
grandi soddisfazioni delle quali certamente beneficeranno, sia lui che i suoi pazienti,
nel giro di 5-10 anni.
Questo stesso percorso è stato già compiuto in Italia e, tra gli altri, anche a Napoli,
dal dott. Massimo Buda.
Il dott. Buda dal 1978, e per i successivi 15 anni, nell’ambito della Società Italiana di
Endodonzia e dell’ Accademia Italiana di Conservativa, si è dedicato esclusivamente
allo sviluppo ed alla applicazione clinica delle più aggiornate tecniche per il recupero
dei denti gravemente compromessi. Nel 1993 nell’ ambito della Società Italiana di
Implantologia Osteointegrata , ha incominciato ad interessarsi anche di
implantologia, iniziando a quell’epoca il suo personale percorso formativo che lo ha
portato nel 2005 ad avvicinarsi alle procedure computer-assistite. Dal 2006 è trainer
ufficiale del sistema per l’assistenza computerizzata all’intervento implantare per il
Centro-Sud Italia, dove svolge anche la propria attività didattica contribuendo alla
formazione di tutti i colleghi che desiderano avvicinarsi a questa nuova,
rivoluzionaria ed entusiasmante tecnologia.
E lo stesso dott. Buda che ce ne descrive le principali caratteristiche ed i
conseguenti vantaggi :
“ Da un punto di vista procedurale, quando si esegue un trattamento di recupero
dentale , si impiega circa il 10% del proprio tempo nel pianificare il trattamento ed il
90% del tempo nella sua esecuzione.
Nel caso della chirurgia implantare computer assistita, invece, i rapporti si invertono.
La maggiore parte del tempo ( 70-90% ) è dedicata alla fase di pianificazione del
trattamento , mentre solo il 10-30% del tempo è destinato alla fase esecutiva. Questo
si traduce in un notevole vantaggio per il dentista, ma soprattutto in una serie di
enormi vantaggi per il paziente che beneficia di trattamenti poco invasivi, di breve
durata ed estremamente sicuri, in quanto ogni dettaglio è stato pianificato prima di
effettuare l’intervento.
Anche la protesi, realizzata in laboratorio prima di effettuare l’intervento. viene
applicata immediatamente.
Il tutto si svolge nell’ ambito della stessa seduta la cui durata complessiva può
variare da meno di 1ora, nel caso della sostituzione di pochi denti, fino ad un
massimo di 2/ 3 ore per la sostituzione completa dei denti di un arcata.
LA PROCEDURA COMPUTER ASSISTITA
Attraverso un particolare software è possibile analizzare tridimensionalmente la TAC
ed effettuare preliminarmente il posizionamento virtuale degli impianti, che verranno
poi inseriti con grande precisione nella posizione più idonea, rispetto sia all’osso
disponibile che alla forma della protesi.
Mediante una procedura computerizzata (CAD-CAM) viene realizzata una
mascherina chirurgica che guiderà l’inserimento degli impianti e consentirà di
trasferire con estrema precisione a livello clinico la pianificazione virtuale.
La procedura chirurgica non richiede incisioni e punti di sutura. Nella stessa seduta
viene applicata la protesi provvisoria o definitiva pre-costruita.
Fig. 1
La sovrapposizione della mascherina radiologica ( realizzata ottimizzando il disegno
della protesi ) alla ricostruzione tridimensionale della zona edentula, consente il
posizionamento protesicamente guidato degli impianti
Fig. 2
Grazie al software la mascherina radiologica può essere rimossa e riapplicata a
piacimento, per poter visualizzare ed analizzare l’anatomia del ossea del settore
interessato anche in rapporto alla posizione degli impianti
Fig.3
Facendo scorrere un piano perpendicolare ( evidenziato nella foto come un rettangolo
grigio ) lungo l’arco del mascellare da esaminare, vengono analizzate in modo
continuo le varie sezioni oblique dello stesso.
Fig. 4
L’esame delle sezioni del mascellare ci consente di scegliere la lunghezza, il
diametro degli impianti e di ottimizzarne il posizionamento.
La distanza tra la parte interna della mascherina e la cresta ossea ci consente inoltre
di valutare lo spessore della gengiva
Fig.5
Per meglio verificare il rapporto di vicinanza degli impianti ed il loro parallelismo,
anche l’osso , grazie al software, può essere fatto sparire e riapparire a piacimento.
Fig. 6
E’ possibile inoltre controllare l’interferenza tra gli impianti e le radici dei denti
adiacenti
Fig.7
Si può da ultimo verificare il posizionamento degli impianti rispetto al seno
mascellare o al nervo alveolare inferiore ( vedi i pallini rossi che ne indicano la
posizione) certi cosi di non danneggiare queste strutture durante l’intervento.
Fig.8
L’impiego delle frese guidate tridimensionalmente dalla mascherina realizzata dalla
pianificazione computerizzata , ci consente di realizzare con estrema precisione il
posizionamento protesicamente guidato gli impianti.
Fig.9
L’esame radiografico post-operatorio ci conferma il corretto posizionamento degli
impianti
LA PROCEDURA COMPUTER ASSISTITA NEI SITI POST-ESTRATTIVI
Le caratteristiche generali del sistema ed in particolare l’ elevato livello di precisione,
ci consentono il suo utilizzo anche in situazioni cliniche particolari.
Tra queste la più interessante è l’opzione speciale per l’inserimento computer
guidato immediato degli impianti nei siti post-estrattivi.
Quando si una utilizza una procedura tradizionale non guidata, nell’effettuare la
preparazione del sito e lo stesso posizionamento dell’impianto , l’operatore deve
tenere sotto controllo numerosi parametri.
Tra l’altro deve sottostare al “momento” che viene impresso al manipolo dal
movimento rotatorio della fresa quando, la stessa incontra resistenze diverse
durantela preparazione dell’osso presente in diversi gradi di densità.
Questo può generare errori di preparazione del sito con conseguenti errori nel
successivo posizionamento implantare.
Questi errori si amplificano quando , dovendo alloggiare un impianto dove prima era
presente un dente, occorre tenere presente che l’impianto dovrà essere alloggiato in
una posizione sensibilmente diversa da quella occupata dal dente e rappresentata
dall’alveolo residuo.
La preparazione del sito dovrà iniziare molto spesso in una zona più palatale ed a tal
fine la fresa deve essere posizionata lungo il piano inclinato della parete palatale
dell’alveolo residuo.
Questo comporta due tipi problemi.
Il primo è costiuito dal rischio di “scivolare e saltellare “ lungo la parete alveolare al
momento dell’ affrontamento della prima fresa con la parete stessa , che può rendere
complicata la preparazione del nuovo sito, diverso dalla naturale sede alveolare, ove
collocare l’impianto.
Il secondo è legato al fatto che il nuovo sito, nella sua porzione più apicale, è stato
preparato in una diversa posizione spaziale rispetto all’alveolo originale e cioè
decentrato in senso palatale. La parte più coronale invece è rappresentata dall’alveolo
naturale che risulta essere di un diametro maggiore rispetto a quello dell’impianto
selezionato.
Questo comporta che l’impianto durante il posizionamento, essendo ingaggiato a
360° solo nella parte apicale, dove si andrà a ricercare la sua stabilità primaria, ed
essendo invece in minima parte ingaggiato nella parte coronale che risulta di
diametro maggiore a quello dello stesso impianto, può subire un inclinazione rispetto
alla direzione impressa dalla preparazione della parte piu apicale del sito .
Il risultato finale è un errato posizionamento spaziale dell’impianto.
Nella maggior parte dei casi questo avviene in senso vestibolare, cosicchè la
piattaforma implantare risulta strettamente in contatto con la corticale vestibolare
dell’alveolo naturale nella sua porzione più coronale.
Questo determinerà inevitabilmente un riassorbimento di detta corticale e dei tessuti
molli corrispondenti con alterazione della dimensione biologica, esposizione delle
componenti implanto-protesiche e conseguente danno estetico.
Con l’utilizzo delle procedure computer assistite queste difficoltà vengono
agevolmente superate e risolte.
Innanzi tutto è possibile pianificare la posizione dell’impianto in base alle
determinanti anatomiche e protesiche e questo assume maggiore rilevanza in quanto
l’impianto viene collocato in una sede diversa da quella del dente naturale che
deve sostituire.
La mascherina chirurgica rappresenta poi la chiave risolutiva di tutte le problematiche
prima descritte relative non solo al fresaggio ed alla preparazione del sito, ma anche
all’inserimento dell’ impianto.
Le guide, infatti, con tutte le componenti che le rendono perfettamente congruenti
con le frese di diametro crescente e con lo stesso monta-fixture, ci permettono il
controllo assoluto, nelle tre dimensioni dello spazio, di tutte le fasi della procedura
eliminando a monte tutte le difficoltà precedentemente descritte.
L’unico parametro che resta di assoluta competenza dell’odontoiatra è la valutazione
della qualità dell’osso. Questa infatti è l’unica variabile che dovrà essere tenuta
costantemente sotto controllo dall’operatore , che privato di tutte le difficoltà relative
al posizionamento tridimensionale, al rispetto delle distanze di sicurezza dalle
strutture anatomiche a rischio, può rivolgere tutta la sua attenzione alla preparazione
più rispondente al raggiungimento della stabilità primaria dell’ impianto.
Questo parametro, che è estremamente importante in assoluto per il realizzarsi del
processo di osteointegrazione, lo è ancora di più in questa procedura che prevede
l’applicazione di una protesi pre-costruita nella stessa fase di inserimento
del’impianto.
Sappiamo infatti che per rendere possibile l’applicazione di una protesi a carico
immediato, occorre avere un valore minimo di torque di inserimento dell’ impianto
pari a 35 Nwcmq. A disotto di questi valori è controindicata l’applicazione della
protesi immediata.
in evidenza la corrispondenza tra la pianificazione virtuale e la realtà clinica, dove,
nella stessa seduta, la protesi provvisoria precostruita è stata applicata agli impianti
in pochi minuti.