No Slide Title - Specializzandi in Medicina Generale

Le vertigini o
“capogiri”, “giramenti di testa”,
“mi gira tutto”, “la stanza
sembra girare”, “mi sento
cadere”;…
Maria Stella Padula
Medico di Medicina Generale
Modena
Formazione Specifica di MG
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Caso clinico
Un Paziente di 60 anni, va dal medico
perchè da 20 gg. Mentre cammina si
sente tirare sempre piu’ verso destra
quando cammina, senza una vera e
propria vertigine.
Non segni uditivi associati.
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Un meccanico di 58 anni si presenta dal suo medico
per brevi episodi vertiginosi. Gli episodi, iniziati circa
una settimana prima, sono scatenati da specifici
movimenti, come girarsi nel letto, coricarsi o alzarsi
dal letto, flettersi sulla schiena, rialzarsi, etc. Un
episodio lo ha risvegliato dal sonno. Gli episodi iniziali
erano associati a nausea ed a vomito. Il paziente
lamenta inoltre ora capogiri aspecifici e difficolta’ a
mantenere l’equilibrio durante la deambulazione.
Cupulolitiasi
Labirintite
Cervicopatia
panico
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Caso clinico
Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni
improvvise vertigini oggettive della durata di
pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben
lateralizzati e senso di orecchio chiuso,
soprattutto nei periodi premestruali. Si
associano nausea, cefalea ed astenia,
ipoacusia.
Meniére
Cervicopatia
TIA
labirintite
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DEFINIZIONE
Il termine vertigine:
da “vertere”, significa “girare”;
la vertigine vera si accompagna di regola ad
un’illusione di movimento.
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VERTIGINE
E’ un’ erronea sensazione di movimento
 del corpo rispetto all’ambiente che lo
circonda (vertigine soggettiva)
 dell’ambiente rispetto al soggetto
(vertigine oggettiva)
Distintinzione clinica
 pseudovertigini
 le vertigini propriamente dette
che si distinguono in
periferiche (labirinto e n. vestibolare)
e centrali
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È vertigine ?
La vertigine oggettiva è un’illusione di
rotazione (dovuta ad uno squilibrio di
attività fra n. vestibolare destro e sinistro)
La vertigine è sempre temporanea
La vertigine è sempre peggiorata dai
movimenti del capo
C’è nistagmo ...
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Se non è vertigine
Può essere:
Lipotimia (sensazione di imminente perdita di
coscienza)… cardiovascolare, da ipoglicemia
Disequilibrio (compare solo quando il
paziente cammina)
Sensazione di testa leggera (da
iperventilazione, deficit sensoriale multiplo,
ansia)
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perchè attenzione
...
Se è vero che:
gli attacchi di panico sono una causa
comune di “capogiro”
È anche vero che:
Pazienti con vertigine vera non diagnosticata
come tale (“solo un po’ di stress”) possono
sviluppare un disturbo da attacchi di panico.
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Vertigini e Medicina Generale
È molto frequente nell’ASSISTENZA
PRIMARIA:
“… il medico generale è il primo medico a
vedere il paziente e prende decisioni
iniziali su qualsiasi problema,
indipendentemente dall’organo…”
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in MG davanti ad un paziente che presenta
un disturbo non ben definito
bisogna sospettare di tutto, fino quando non si
è dimostrato il contrario….perché la maggior
parte delle malattie gravi ha un esordio simile
a malattie assai frequenti e banali…
perchè la stragrande maggioranza delle
consultazioni avviene per malattie banali…
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studi universitari
viene insegnato che le cause più comuni
di vertigini sono la malattia di Ménière, la
stenosi aortica e l’insufficienza vertebro
basilare;
 nella realtà le cose non stanno proprio
così
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Cause di vertigine
al VI posto dei 20 disturbi più frequenti in MG
0,5-1% dei pazienti in MG in 1 anno
VPPB
14
4
3
2
32
Funzionali
Def. Vest.
Cerebel
Meniere
5
Vasc
13
22
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Ipot Ort
Altro
obiettivo
IL medico di medicina Generale di fronte
al paziente che lamenta “vertigine”,
essendo il primo medico consultato, deve
avere
un
corretto
orientamento
diagnostico perché da esso dipendono le
successive
tappe
diagnostiche
e
terapeutiche;
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Obiettivo: il MMG deve saper
distinguere le vertigini “vere” da tutte le
altre numerose sensazioni erroneamente
definite come tali,
 saper interrogare il paziente
 eseguire alcuni test clinici specifici presso lo studio e il
domicilio del paziente;
 richiedere eventuali esami strumentali e inviare dallo
specialista quando necessario
 Deve monitorare il paziente nel tempo.
 Rassicurare il paziente occupandosi del suo problema;
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Compito del MMG
1- differenziare
 la “pseudovertigine” dalla vertigine
“vera”
 la vertigine centrale dalla periferica
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Compito del MMG
2- impostare un corretto iter diagnostico,
inviare il paziente dallo specialista se
necessario
… perché dal suo primo intervento,
dipendono le successive tappe
diagnostiche e terapeutiche
 3- impostare una terapia sintomatica
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Percorso logico per la diagnosi
sintomi
sospetto di sede della lesione(centrale -
periferica)
natura del danno
tipo di approccio clinico, diagnostico e
terapeutico.
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Etiopatogenesi
Pensare prima alle cause
più frequenti e banali….
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in MG davanti ad un paziente che
presenta un certo disturbo
bisogna sospettare di tutto, fino quando non si
è dimostrato il contrario….perché la maggior
parte delle malattie gravi ha un esordio simile
a malattie assai frequenti e banali…
perchè la stragrande maggioranza delle
consultazioni avviene per malattie banali…
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Principali cause di vertigine
Periferiche
 Centrali
Sistemiche
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per mantenere l’equilibrio devono infatti
essere salvaguardate due condizioni:
il controllo visivo,
cioè la possibilità di
mantenere la
fissazione
dell’oggetto fermo o
in movimento
( variare posizione
degli occhi, con i
movimenti del capo,
del collo e del corpo);
il controllo della
posizione del corpo
nello spazio e dei
suoi segmenti
corporei tra di loro
(per gli input
labirintici, visivi,
uditivi, propriocettivi e
tattili plantari)
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Etiopatogenesi
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Le due condizioni si realizzano grazie alla
funzione integrata di:
1. segnali sensoriali periferici (recettori
periferici dell’apparato vestibolare e nervi
afferenti), che informano circa la posizione del
corpo nello spazio circostante
2. riconoscimento ed integrazione di
questi segnali ad opera del sistema
nervoso centrale (S.N.C.: nc del
Tronco cerebrale e Corteccia)
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Le due condizioni si realizzano grazie alla
funzione integrata di:
3- esecuzione del programma motorio
adattativo, attraverso i nervi per il
trasporto degli ordini dal centro alla
periferia e muscoli, tendini ed
articolazioni deputati all’esecuzione degli
ordini.
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per mantenere il controllo visivo sull’ambiente richiede il cambio
di posizione degli occhi ( in coerenza con i movimenti del capo, del
collo e del corpo);
Informazioni periferiche da 1
Segnali labirintici dalle 3 coppie di
canali semicircolari e delle macule e
utricoli
Segnali retinici
Segnali propriocettivi (dai m.cervicali )
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Informazioni periferiche da
 Segnali labirintici
dalle 3 coppie
di canali semicircolari
e delle macule e utricoli
Segnali retinici
Segnali propriocettivi
(dai m.cervicali )
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per mantenere il controllo visivo sull’ambiente richiede il
cambio di posizione degli occhi, in coerenza con i movimenti del
capo, del collo e del corpo);
Tali segnali vengono inviati (afferenze)ai
Nc. Vestibolari del Tronco encefalico 2
E controllati e modulati dal cervelletto
Tali segnali vengono coordinati e coniugati
nei 2 occhi per azione del FLM 3
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Tali segnali vengono inviati (afferenze)
ai
2- Nc. Vestibolari del Tronco encefalico
E controllati e modulati dal cervelletto
Tali segnali vengono coordinati
e coniugati nei 2 occhi
per azione del FLM
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il controllo della posizione del corpo nello spazio e
dei suoi segmenti corporei tra di loro (POSTURALE)
 per gli
input labirintici, visivi, uditivi,
propriocettivi e tattili plantari
che partono dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del
TC, da cui si originano i fasci VESTIBOLO –SPINALI 4
che vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni
delle corna anteriori del Midollo cervicale e dorsale,
corna lat. di tutto il midollo
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da input labirintici, visivi,
uditivi, propriocettivi e
tattili plantari
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che partono dai NC VESTIBOLARI
e RETICOLARI del TC,
da cui si originano
i fasci VESTIBOLO –SPINALI
che vanno a dare
imput alle cellule dei motoneuroni
Del midollo spinale
4
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Processi di adattamento o di
compenso vestibolare
Non bisogna confondere la guarigione di una malattia
dalla scomparsa dei sintomi
in presenza di una lesione che ha distrutto il labirinto
di un lato il sistema nervoso utilizza la diminuzione
dell’attività spontanea nel labirinto sano per
riconoscere una rotazione della testa verso il lato
della lesione
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Principali cause di vertigine
Periferiche
 Centrali
Sistemiche
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Periferiche
 vertigine posizionale benigna, tipo “cupulolitiasi”;
 vertigine post traumatica;
 Vestibolopatiaperiferica(labirintite,neuronite
vestibolare);
 vertigine farmaco-indotta (aminoglicosidici, salicilati,
diuretici come la furosemide);
 sindrome di Ménière (idrope endolinfatica).
 labirintite infiammatoria (lue, vasculiti);
 patologie focali (otiti acute e croniche, colesteatomi,
tumori ecc.)
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Centrali:
. ischemia ed infarto del sistema vertebrobasilare (soprattutto nei pazienti anziani);
tumori e lesioni (traumi, lesioni vascolari) della
fossa cranica posteriore (in particolare tumori
dell’angolo ponto cerebellare);
malattie demielinizzanti (sclerosi multipla,
sindromi paraneoplastiche, ecc);
neuropatie del cranio con coinvolgimento
dell’8° nervo;
epilessia temporale;
crisi cefalalgiche.
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Sistemiche:
iatrogene (antiepilettici, ipnotici e sedativi,
antiipertensivi, alcool, analgesici, ormoni);
malattie infettive (meningiti virali e batteriche,
infezioni sistemiche);
patologie endocrine (diabete, ipotiroidismo);
vasculiti (LES, vasculiti da farmaci);
altre
condizioni
sistemiche
(anemia,
policitemia, disprotidemia, morbo di Paget
osseo, ecc.)
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Quadri clinici più frquenti
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Caso clinico 3,
Donna di 30 anni, ansiosa, con cefalea
nucale e marcato senso di instabilita’. Si
associano violente vertigini ai movimenti
bruschi del capo e nell’alzare le braccia
(ad esempio per stendere). Il tutto e’
insorto dopo un tamponamento stradale
Esiti di colpo di frusta?
S. da indenizzo?.
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Caso clinico 4
Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si
sente tirare sempre piu’ verso destra
quando cammina, senza una vera e
propria vertigine.
Non segni uditivi associati.
Lesione del tronco cerebrale?
Cerebellare?
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Caso clinico 5
Bambino di 8 anni, con vertigini
improvvise rotatorie e senso di
instabilita’, della durata di pochi secondi
ma recidivanti da alcuni mesi. Soffre
anche di dolori addominali ricorrenti,
enuresi, crampi alle gambe. E’ stato
operato di appendicectomia d’elezione.
Equivalenti Emicranici?
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Caso 6
Uomo di 50 anni con sensazione
frequente di ‘sprofondare’, soprattutto
a letto, ma talora anche in piedi, della
durata di pochi secondi, talora associata
a parestesie dolorose di un’emifaccia.
Diabetico, con cervicoartrosi e sbalzi
ipertensivi
Polineuropatia metabolica?(diabete,
alcoolismo, A.perniciosa.)
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Casoclinico
Donna di 50 anni con vertigini oggettive
sempre piu’ frequenti della durata di
alcune ore, con vomito, acufeni, ipoacusia
fluttuante e senso di pienezza auricolare.
Sta bene solo al buio, immobile. E’
ipertesa, ansiosa e ipertiroidea.
S.Meniére?
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Caso clinico
Donna di 35 anni che lamenta da circa
due anni improvvise vertigini oggettive
della durata di pochi minuti,
accompagnate da acufeni non ben
lateralizzati e senso di orecchio chiuso,
soprattutto nei periodi premestruali. Si
associano nausea, cefalea ed astenia,
ipoacusia.
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Caso
Uomo di 45 anni che lamenta violente vertigini,
spesso con risveglio notturno, di tipo oggettivo
rotatorio, scatenate soprattutto dal tentativo di
alzarsi o di guardare verso l’alto. Non sintomi
uditivi. Il tutto e’ iniziato circa una settimana
dopo un intervento chirurgico in narcosi.
Cupulolitiasi?
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Vertigine posizionale PB
È la causa più comune di vertigine (circa
30%)
La storia è tipica:
“Quando mi sono alzato/a da letto questa
mattina…”
“Ogni volta che mi giro nel letto…”
“Ogni volta che bevo dal rubinetto…”
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VPPB
Nella maggioranza dei casi la VPPB si
manifesta con attacchi che durano diverse
settimane e mostrano remissione
spontanea con possibili recidive dopo
mesi o anni.
Il paziente con ripetuti attacchi di vertigine
ed esame obiettivo normale di regola ha
una VPPB
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La VPPB
È dovuta al movimento di “otoconi” quasi
sempre nel canale semicircolare posteriore
(canalolitiasi).
Quando gli “otoconi” su depositano sulla cupola
si parla di cupololitiasi.
La terapia consiste in manovre liberatorie che
comportano lo spostamento degli otoconi di
180° dalla posizione che provoca vertigine.
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pensare alle patologie più comuni
per età del paziente
 L’insufficienza vertebro-basilare e l’artrosi
cervicale vengono indicate spesso a
sproposito, come causa di vertigini, anche
quando queste sono l’unico sintomo ed
addirittura nei giovani:
Eco-Doppler dei tronchi sopra aortici sono
spesso richiesti inutilmente!.
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Infarto cerebellare
Il paziente con vertigine periferica sta in
piedi ad occhi aperti (paz. Cerebellare no)
Nell’infarto cerebellare il nistagmo può
essere verticale, bidirezionale e non è
soppresso dalla vista.
Se il test del movimento rapido del capo è
negativo il paziente può avere un infarto
cerebellare.
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Sindrome di Wallemberg
Se la vertigine è dovuta ad un infarto del
tronco ci saranno sempre altri segni
neurologici:
Deficit cerebellare
Deficit di sensibilità termo-dolorifica
Sindrome di Horner
Paralisi IX-X n.c.
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Caso
Donna di 55 anni che riferisce al medico
capogiri per i quali e’ caduta piu’ volte,
soprattutto di notte ed al mattino al risveglio e si
e’ ferita mentre si lavava la faccia. Il capogiro
peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne’
vertigini ne’ ipoacusia, ma saltuariamente
parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le
indagini di pertinenza vestibolare erano
negative.
Polineuropatia?
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Cosa fare in pratica?
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Cosa fare in pratica?
Visitare il paziente:
Ascolto (anamnesi)
ed esame obiettivo
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CARATTERISTICHE DA
RICERCARE
Età e sesso
Malattie in atto e pregresse
Fattori favorenti (assunzione di farmaci, variazione della pressione
arteriosa, infezioni virali)
Sintomi associati (fenomeni neurovegetativi, turbe visive, uditivi,
neurologici sistemici, vascolari e metaboliche)
Modalità di presentazione, tempo di
insorgenza, durata e ripetitività
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Modalità di presentazione, tempo di
insorgenza, durata e ripetitività
Improvvisa o graduale
Da giorni, da settimane, da mesi…
Attacchi singoli, violenti, isolati
Attacchi ripetuti, contenuti
Intensità lieve, moderata, forte
Altro sintomi associati, oltre quelli
neurovegetativi
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Attacchi di vertigine ripetuti
È vertigine
È VPPB?
È Meniere?
Le diagnosi improbabili
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Esame obiettivo del MMG
TA
Ricerca nistagmo spontaneo
Romberg e Unterberger (deviazioni toniche
dalla parte della scossa rapida del nistagmo:
causa periferica)
Indice naso e calcagno ginocchio (S.
cerebellare: causa centrale, con deviazioni
toniche omolaterali dalla parte contraria alla
scossa rapida)
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Percorso con esempio pratico
Donna di 80 anni riferisce
 “instabilità alla deambulazione da dieci
giorni circa, maggiormente accentuata alla
mattina ed in attenuazione durante il corso
della giornata;
 episodi ripetuti di diarrea da una
settimana..”
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domande da farsi

 si tratta di vertigine vera o pseudovertigine?
 vertigine oggettiva o soggettiva?
 quali elementi anamnestici sono
rilevanti per la diagnosi?
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domande da farsi

 quali sintomi importanti per la
diagnosi?
 quali domande da fare sono utili per
confermare l’ipotesi diagnostica ?
 quali manovre sono utili per
dimostrare il tipo di vertigine, in studio o al
domicilio del paziente?
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ANAMNESI:
TIA amnesico 4 anni prima
Ipertensione arteriosa in tx
Intolleranza glicidica di recente riscontro
Episodio TVP
K mammella
Artrosi ginocchio dx
Cervicalgia
assume
ace inibitori, calcioantagonisti, ticlopidina, statine, en
(“al bisogno,dice la pz,cioè quando mi sveglio ad esempio a metà notte e non riesco
proprio a riaddormentarmi”….)
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1 -Domande al paziente
per approfondimento
diagnostico

Le era già successo in precedenza o è un
sintomo “nuovo” per lei?
·
le girava tutto o era lei a girare
(Vertigine oggettiva/soggettiva?)
· E’ mai caduta a terra? Ha mai perso
conoscenza?
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2 - Domande al paziente
per approfondimento
diagnostico
 Le è capitato di vedere doppio?
di fare fatica a parlare (o che gli altri le riferissero
una difficoltà di linguaggio improvvisa?)
di non ricordare più niente per un breve periodo di
tempo?
di urtare senza accorgersene contro le cose sempre
dallo stesso lato? …o di avere alterazioni della
sensibilità (ex…)
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3 - Domande al paziente
per approfondimento
diagnostico

Ha avuto altri sintomi di
accompagnamento: nausea-vomito,
sudorazione, cefalea…?

Sordità o tinnito…..?

Ha avuto una sindrome da
raffreddamento (sinusiti, otiti, faringotonsilliti…
nelle settimane precedenti?
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4 - Domande al paziente
per approfondimento
diagnostico
 Ha dolore al collo?
 Ha assunto qualche farmaco diverso
dai suoi abituali? o in tempi e dosaggi
differenti???

Ha subito traumi o cadute?
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Quali Ipotesi ritieni più probabili
1.
2.
3.
4.
Recidiva TIA?
Sbalzo PA?
Effetto collaterale farmaco: (Tavor?)
Disordini glico-metabolici
(glicemia/elettroliti..)
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Quale E.O. e quali esami?
Quali segni cercheresti, quali manovre ?
Quali esami bioumorali richiederesti?
 Quali esami strumentali?
Quale piano di intervento?
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Quale percorso?
 Chiederesti una consulenza specialistica?
 Manderesti la Paziente in P.S con urgenza?
 Daresti alla Paziente un altro
appuntamento per rivalutarla dopo averla
trattata al bisogno?
Daresti un farmaco per ridurre i sintomi?
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VALUTAZIONE DELLA PRESSIONE
ARTERIOSA E DEL POLSO
OTOSCOPIA
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RICERCA DEL NISTAGMO
(Ny)
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Esame clinico
BEDSIDE EXAMINATION
Insieme di test clinici utilizzabili a scopo
diagnostico ma soprattutto a finalità
terapeutiche/ riabilitative o di follow-up.
Attraverso l’utilizzo di test dinamici e
statici si valuta l’integrazione dei
sottosistemi
sensoriali
nonché
la
variazione nel tempo del test.
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BEDSIDE EXAMINATION II
Test Statici:






Romberg
Romberg sensibilizzato
Indice – naso e calcagno - ginocchio
Single leg stance
Test dinamici:
Test di Fukuda
Turn up and go
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(BEDSIDE EXAMINATION II)
Test Statici:
Nistagmo di posizione/ posizionamento
Manovra di Dix- Hallpike (testa iperestesa
e ruotata su un fianco)
testa iperestesa (posizione di Rose)
Head-shaking test
Ny diretto con la fase lenta diretta verso
l’orecchio affetto (periferico)
Ny verticale- di solito down beating
(centrale)
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Dix- Hallpike sinistra
Dix- Hallpike
Eppley vs. Semont
Esame clinico con Dimostrazioni pratiche
Dott. M.Trani
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Lavoro di gruppo
Casi clinici
Con piste di discussione
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•IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE VERA
O PSEUDO-VERTIGINE?
•IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE
OGGETTIVA O SOGGETTIVA?
•QUALI ELEMENTI ANAMNESTICI SONO RILEVANTI PER LA
DIAGNOSI?
•QUALI SINTOMI ORIENTANO ALLA DIAGNOSI?
•QUALI
DOMANDE
SONO
UTILI
PER
CONFERMARE
L’IPOTESI DIAGNOSTICA ?
•QUALI MANOVRE SONO UTILI PER DIMOSTRARE IL TIPO
DI VERTIGINE, IN STUDIO O AL DOMICILIO DEL PAZIENTE?
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Una paziente di 25 anni lamenta da 4 giorni una sintomatologia
di tipo influenzale aggravatasi durante la sera precedente
per l'insorgere di una intensa sintomatologia neurovegetativa
associata crisi vertiginosa tuttora persistente. Non emergono sintomi
cocleari ipoacusia, sensazione di pienezza auricolare, acufeni). Non
riesce mantenere la posizione eretta e afferma di sentirsi più a suo
agio restando immobile sul fianco sinistro. Invitata ad alzarsi in
piedi cade verso la sua destra. E evidente un nistagmo di III grado
verso sinistra.
Obiettività
Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente Test di
Romberg: caduta verso destra.
Ricerca di nistagmo: nistagmo spontaneo verso sinistra non
esauribile, inibito alla fissazione. Il nistagmo si accentua
particolarmente sul fianco destro.
2a tappa
Esame vestibolare: importante iporeflettività vestibolare destra
esame audiometrico: nella norma
Impedonzometria: nella norma
Potenziali evocati uditivi: nella norma
Visita neurologica: normale
RMN (o TC con m.d.c) encefalo: nella norma
In sintesi
Dati clinico- anamnestici rilevanti:
Romberg cade verso dx
NIstagmo spontaneo: 111° sinistro, orizzontale rotatorio non esauribile, inibito alla
fissazione. Rinforzo del nistagmo in posizione supina con rinforzo apogeotropo sul fianco
destro.
Anamnesi di patologia virale
Assenza di sintomatologia cocleare
Assenza di sintomatologia neurologica
Diagnosi:
perdita improvvisa della funzione vestibolare destra (neurite) da probabile patologia virale
Terapia:
In fase acuta: antivirali, si associano antiemetici,
Terapia successiva con cicli ripetuti di betaistina dicloridrato associate neurotrofci.
Esercizi di riabilitazione vestibolare.
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2-Un paziente di 45 anni si è recato la sera precedente al Pronto
Soccorso lamentando una improvvisa crisi vertiginosa di forte intensità. La
vertigine perdura dall'esordio e si associano sintomi neurovegetativi
(nausea, vomito, sudorazione). Paziente lucido e collaborante non riferisce
episodi sincopali. Non riesce a mantenere la posizione eretta e afferma di
sentirsi più a suo agio restando immobile sul fianco destro. Invitato ad
alzarsi in piedi cade verso la sua sinistra. Riferisce inoltre da 2 ore
ipoacusia soggettiva lieve a sinistra.
All'anamnesi emerge un episodio di TIA 4 mesi fa risoltosi completamente;
è in trattamento preventivo con terapia anticoagulante. Nel volgere di 24
ore il paziente presenta una attenuazione della sintomatologia vertiginosa
ma un aggravamento della ipoacusia.
Obiettività
Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente.
Test di Romberg: caduta verso sinistra.
Nistagmo spontaneo verso destra non esauribile, inibito dalla fissazione.
Il nistagmo si accentua soprattutto sul fianco sinistro.
Otoscopia: nella norma
Esame vestibolare: iporefìettività vestibolare sinistra
Esame audiometrico grave ipoacusia percettiva pantonaie sinistra
Impedenzometria: Ty normale, riflessi stapediali non evocati a sinistra
Visita neurologica: normale
Sintesi
Dati clinico anamnestici rilevanti
Romberg verso sin
Nistogmo spontaneo verso destra, orizzontate rotatorio di III grado non esauribile,
inibito alla fissazione. Rinforzo del nistagmo in posizione supina con rinforzo
apogeofropo su/ fianco sinistro (lato dove la sintomatologia si aggrava).
Ipoacusia sinistra e anamnesi di TIA
RMN (o TC con m.d.c.) encefalo: esiti ischemici
Diagnosi:
perdita improvvisa della funzione coclea - vestibolare sinistra da probabile
patologia Ischemica
Terapia:
in fase acuta prosegue terapia con anticoagulanti, si associano antiemetici.
Terapia successiva con cic/i ripetuti di betaistina dicloridroto
(8 mg x 2 x 3 volte die per 20 giorni al mese) associata a neurotrofici,
oltre alla profilassi con anticoagulanti. Esercizi di riabilitazione vestibolare.
3-Un paziente di 65 anni è stato svegliato improvvisamente nella
notte dalla comparsa di una vertigine oggettiva di forte intensità che
si è risolta in alcuni secondi. Ad ogni successivo tentativo di alzarsi
dal letto o di girarsi sul fianco, in particolare verso destra, la
sintomatologia si riacutizzava assodandosi a nausea e conati di
vomito. Dopo diversi tentativi con movimenti lenti riesce a
raggiungere la posizione eretta pur lamentando una forte instabilità
pasturale e l'impossibilità di compiere movimenti laterali bruschi o
di flesso-estensione dei capo, pena la comparsa di una nuova crisi
vertiginosa.
Visita a domicilio: costretto a restare immobile a letto.
Mobilizzandolo sul fianco destro si nota lo scatenamento della crisi
vertiginosa e di nistagmo esauribile in alcuni secondi.
Obiettività
Otoscopia nella norma.
Nistagmo spontaneo assente.
Al posizionamento sul fianco destro comparsa di vertigine e
nistagmo esauribili in pochi secondi.
Otoscopia: nella norma
Esame vestibolare: Romberg indifferente, alla manovra di Dix Hallpike a
destra comparsa di nistagmo a breve latenza verticale rotatorio, ad
andamento parossistico, esauribile in 30 secondi, che inverte al ritorno alla
posizione seduta.
Esame audiometrico: nella norma
Impedenzometria: nella norma
Sintesi
Dati clinico - anamnestici rilevanti
Vertigine, dello durata di pochi secondi, scatenata dal posizionamento, in
particolare in seguito a movimenti di flessoestensione o di lateralitò del
capo,
Assenza di sintomatologia cocleare. Non sintomi neurologici
Diagnosi:
vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare
posteriore di destra
Terapia:
manovre liberatorie ed eventuale riabilitazione se si ripete
4-Una paziente di 34 anni lamenta episodi di vertigine ad insorgenza
improvvisa da circa un mese, preceduti da sensazione di ovattamento auricolare
associato ad un ronzio inizialmente lieve e saltuario, di cui non comprende
l'origine (orecchio dx>sin) e successivamente continuo e localizzato nitidamente
all'orecchio destro. In passato non aveva mai accusato tale sintomatologia. Agli
episodi vertiginosi si associa una intensa sintomatologia neurovegetativa (nausea,
episodi di vomito, sudorazione profusa). La paziente è agitata e, pur non avendo al
momento una sensazione di vertigine intensa, si sente notevolmente instabile e
lamenta lieve ipoacusia destra. La sintomatologia è meno fastidiosa se la paziente
evita i movimenti della testa e preferisce stare ad occhi chiusi sul fianco sinistro.
Interrogando la paziente si rileva che le vertigini vere sono di tipo aggettivo;
duravano inizialmente pochi minuti, mentre negli ultimi 2 episodi la
sintomatologia si è protratta per circa 2 ore; l'acufene e la sensazione di
ovattamento aumentano di intensità durante le crisi. La paziente quindi ha delle
difficoltà a svolgere le normali attività quotidiane angosciata dalla possibilità di
una crisi vertiginosa mentre è alla guida o in un luogo dove non può avere
immediata assistenza.
Obiettività
I Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente.
Romberg e Unterberger: indifferente.
Ricerca di nistagmo: spontaneo e di posizione assente.
Head Shaking Test (HST): non significativo.
Otoscopia: nella norma
Esame vestibolare: iporefìettività vestibolare destra
Esame oudiometrico: ipoacusia percettiva destra sui toni gravi di media entità
Impedenzometna: nella norma
RMN (con m.d.c.) dell'encefalo: nella norma
sintesi
-Dati clinico-anamnestici rilevanti
- Pregressi episodi recidivanti di vertigine vera della durata da 20 minuti
- Si associa ipoacusia caratterizzata da ovattamene auricolare e acufeni
omolaterali e sintomatologia neurovegetativa di solito intensa,
In fase intercritica Romberg e Unterberger indifferente; nistagmo spontaneo, di
posizione e di posizionamento assente.
Diagnosi: idrope endolinfatlca (malattia di Menière) destra
Terapia:
- in fase acuta: antiemetici, betaistina dicioridrato, diuretici
- in fase intercritica: dieta iposodica, betaistina dicioridrato
Se dopo 6-9 mesi la sintomatologia non regredisce, permanendo numerose crisi di
intensità e durata rilevanti si suggerisce la terapia ablativa (labirintectomia
chimica con gentamicina transtimpanica, labirintectomia chirurgica o
neurectomia selettiva su componente vestibolare delI'VIII n.c.).
Caso clinico 5
Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si
sente tirare sempre piu’ verso destra
quando cammina, senza una vera e
propria vertigine.
Non segni uditivi associati.
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Caso 6
Uomo di 50 anni con sensazione
frequente di ‘sprofondare’, soprattutto
a letto, ma talora anche in piedi, della
durata di pochi secondi, talora associata
a parestesie dolorose di un’emifaccia.
Diabetico, con cervicoartrosi e sbalzi
ipertensivi
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Caso n.9
Donna di 55 anni che riferisce al medico
capogiri per i quali e’ caduta piu’ volte,
soprattutto di notte ed al mattino al risveglio e si
e’ ferita mentre si lavava la faccia. Il capogiro
peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne’
vertigini ne’ ipoacusia, ma saltuariamente
parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le
indagini di pertinenza vestibolare erano
negative.
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Trattamento
 rassicurare il paziente e poi intervenire
 Quanto e quando e’ urgente
 Quanto e quando si puo’ aspettare
 Può guarire spontaneamente
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Trattamento
Essendo la vertigine un disturbo a genesi
complessa
 il trattamento dovrà essere
sintomatico,
 eziopatogenetico,
 riabilitativo
 F.U nel tempo
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Cosa fare nella VPPB?
Spiegare sempre al paziente cosa gli sta
succedendo in modo chiaro:
Che il problema non è nel cervello, ma
nell’orecchio.
Imparare a fare la manovra liberatoria di
Semont e/o quella di Epley.
Inviarlo all’otorino solo se la manovra non
riesce.
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Il test di Dix-Hallpike - dx
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Dix-Hallpike - 2
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Dopo la manovra
Aspettare 10 min
prima di andare a
casa
Dormire semi-seduto
per 2 notti
Evitare dentista,
parrucchiere, ecc.
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Se la manovra fallisce
Esercizi di Brandt
Daroff
Mattino: 5 volte x 3
volte al giorno
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Il pz. con disturbi dell’equilibrio
Le cause possono essere molteplici. Fra
quelle più frequentemente dimenticate:
Deficit vestibolare bilaterale (ad esempio da
Gentamicina)
Idrocefalo a p.n.
Paralisi sopranucleare progressiva
Tumori in fossa posteriore
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Prima di iniziare il trattamento bisogna
tener presente che:
1. non si tratta di una malattia ma di un sintomo;
2. se il sintomo non è invalidante ed è di breve
durata a volte basta rassicurare il paziente e
metterlo a riposo e al buio;
3. l’apparato dell’equilibrio, ha notevole capacità
di adattamento (differente in base all’età),
4. somministrando subito farmaci sedativi si
interferisce con l’adattamento
5. Iniziare presto il trattamento riabilitativo
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Prima di iniziare il trattamento bisogna
tener presente che:
  nelle vestibolopatie ricorrenti (come nella
malattia di Menière) alla terapia sintomatica va
aggiunta una terapia preventiva;

evitare di tener fermo a letto il paziente far
riprendere le normali abitudini di vita,
escludendo attività rischiose per traumi
  iniziare appena possibile metodiche
rieducative specifiche, per la postura e la
marcia e vestibolari , insieme allo specialista.
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Prima di iniziare il trattamento bisogna
tener presente che:
 individuare e risolvere gli eventuali
problemi osteoarticolari e muscolari
concomitanti;
 monitorare i risultati della terapia
impostare il follow up per verificare il
miglioramento e l’adattamento, oppure
procedere a una rivalutazione diagnostica.
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bisogna tener presente
la continuità di cura
 il compito del MMG,
non si esaurisce con la scomparsa del
sintomo
continua con il controllo nel tempo del
paziente
questo sintomo può essere l’inizio di una
malattia che si evidenzia solo in un
secondo tempo!!
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In conclusione
La maggior parte delle vertigini sono
benigne
Le vertigini sono una causa molto
frequente di ricoveri inappropriati.
Qualunque medico deve poter distinguere
(e trattare) le vertigini benigne e
indirizzare allo specialista solo quelle
potenzialmente pericolose.
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Il MMG deve sapere
QUANTO E QUANDO E’ URGENTE
QUANTO E QUANDO SI PUO’
ASPETTARE
SE RICOVERARLO
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QUANTO E’ URGENTE





Presenza di sintomi neurologici
Instabilità nella marcia
Cefalea
Nausea e vomito, instabilità e
intensa vertigine
Paziente debilitato, cardiopatico,
pregresso stroke, pluripatolgie,
anziano
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QUANDO SI PUO’ ASPETTARE







Assenza di cefalea e sintomi
neurologici
Cammina
Giovane
VPPB tipica
Meniere
Neurite vestibolare
Ma… nel dubbio sempre vedere il
paziente
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pensare subito alle patologie più
più comuni per età del paziente
le più comuni per il MMG:
l’iperventilazione (ansia),
la vertigine posizionale benigna,
l’ipotensione posturale (anche iatrogena),
la nevrite vestibolare
la labirintite acuta virale.
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I messaggi da portare a casa - 1
Nel paziente con attacchi ripetuti di
vertigine
Ricerca sempre la vertigine posizionale
Impara la manovra di Semont e/o di Epley
Richiedi un esame audiometrico
Scordati dell’insufficienza vertebro-basilare
Eventuale trattamento anti-emicranico
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I messaggi da portare a casa - 2
Nel paziente che ha il primo attacco di
vertigine acuta spontanea
Nell’anziano pensa anche all’infarto
cerebellare (fai un esame neurologico)
Se non c’è un sospetto di infarto cerebellare
non inviare il paziente al PS
 nel bambino pensare a una forma centrale o
a un equivalente emicranico
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Ricordare di non trascurare il
paziente con “v.psicogene”
Se è vero che:
gli attacchi di panico sono una causa
comune di “capogiro”
È anche vero che:
Pazienti con vertigine vera non diagnosticata
come tale (“solo un po’ di stress”) possono
sviluppare un disturbo da attacchi di panico.
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I messaggi da portare a casa - 3
Nel paziente con disturbi del’equilibrio
Pensa alle forme da farmaci, cioè alla tossicità
vestibolare
Pensa al tumore in fossa posteriore
Pensa che l’esame clinico accurato, seguito da
eventuali esami strumentali mirati possono far
diagnosi
Nelle forme croniche c’è l’opportunità di
riabilitazione grazie ai fenomeni di adattamento
del sistema
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I messaggi da portare a casa - 4
Nel paziente con “capogiro”,
data la grande frequenza del disturbo in
MG e alla continuità di cura
il paziente “non ben gestito” torna e
ritorna da noi sempre…
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bisogna tener presente
la continuità di cura
 il compito del MMG,
non si esaurisce con la scomparsa del
sintomo
continua con il controllo nel tempo del
paziente
questo sintomo può essere l’inizio di una
malattia che si evidenzia solo in un
secondo tempo!!
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Bologna
GRAZIE
per
L’ATTENZIONE
Domande ?
GRAZIE
per
L’ATTENZIONE
Domande ?