VM in STATO ASMATICO

ASMA: DEFINIZIONE
(NIH ’97)
L’asma è un’affezione infiammatoria cronica delle vie aeree
in cui intervengono numerose cellule (mastociti, eosinofili,
linfociti).
In alcuni individui l’infiammazione provoca episodi recidivanti
(specie notturni e mattutini) di sibili,dispnea, tosse, associati ad
una sindrome ostruttiva diffusa ma di entità variabile, quasi sempre
reversibile spontaneamente o con trattamento.
L’infiammazione è associata ad una iper-reattività bronchiale non
specifica, a fronte di stimoli vari
ASMA. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DI BASE
Broncospasmo
 Infiammazione e edema di parete
 Ostruzione di tappi di muco

Normal Bronchiolus
Bronchioli in asthma
Courtesy of
M.Saetta
LO STATO ASMATICO E’ UNA CRISI D’ASMA GRAVE
CON RISCHIO DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
ACUTA e CON MANCANZA DI RISPOSTA AL
TRATTAMENTO
Terminologia anglosassone più descrittiva
NEAR-FATAL ASTHMA
LIFE-THREATENING ASTHMA
SEVERE ACUTE ASTHMA
SEVERE ASTHMA EXACERBATION
Forme cliniche: subacute (slow onset asthma
exacerbations)
acute
(sudden onset asthma
exacerbations)
più propriamente:
Asma Acuto Grave (AAG)
definito come
una crisi non abituale,con ostruzione
bronchiale particolarmente severa, che può
mettere in gioco la prognosi quad vitam a
breve termine
Caratterizzato da
4 tipi di presentazione clinica
Crisi acutissima
Crisi acuta
Crisi subacuta
Crisi “banale”
CRISI ACUTISSIMA (SUDDEN ASPHYXIC ASTHMA)
No segni premonitori; potenzialmente mortale in meno di un’ora,
scatenata da stimolo antigenico brutale, shock emotivo violento,
irritazione bronchiale massiva)
CRISI ACUTA
Simile alla crisi acutissima ma con segni premonitori in ore (o giorni)
precedenti
CRISI SUBACUTA (STATO DI MALE ASMATICO)
Crisi subentranti, anche in più giorni, sempre più gravi e meno sensibili
al trattamento
CRISI BANALI
Gravità dovuta più alle condizioni di base del paziente
(IRC, CAD,perioperatorio, gravidanza)
“SUDDEN ASPHYXIC ASTHMA”
ESORDIO IMPROVVISO O RAPIDO con
EVOLUZIONE VERSO ARRESTO RESPIRATORIO
PIU’ FREQUENTE in SOGGETTI GIOVANI (< 30 a)
PRONTA RISPOSTA AL TRATTAMENTO
con V.M. quasi sempre necessaria
ENTITA’ NOSOLOGICA A PARTE o STADIO di PATOLOGIA??
CRISI ASMATICA ACUTA: Conseguenze





Alterazione degli scambi gassosi
»
PaO2
»
PaCO2
PaCO2
PaCO2
Iperinflazione con condizioni meccaniche sfavorevoli
della pompa ventilatoria
Aumento lavoro respiratorio
Esaurimento e failure della pompa ventilatoria
Peggioramento emodinamico
.
NORMALE
IPERINFLAZIONE
CRITERI DI GRAVITA’ DI UN ATTACCO ASMATICO
CRITERI ANAMNESTICI
• PRECEDENTE EPISODIO
•di I.T. e V.M
•di pnx o pnmed
• ASSOCIAZIONE CON ALTRE PATOLOGIE
CARDIACHE / RESPIRATORIE
• TERAPIA STEROIDEA PROLUNGATA
• PRECEDENTI RICOVERI OSPEDALIERI
• 1 nel mese precedente
• 2 nell’ultimo anno
CRITERI DI GRAVITA’ DI UN ATTACCO
ASMATICO: CRITERI CLINICI






F.R.> 30 / min
Ortopnea
Difficoltà a parlare
Sudorazione
Agitazione
Impegno mm. respir.
accessori





F.C. > 120 / min
Polso Paradosso > 20 mm Hg
Silent chest
PaCO2 > 40 mm Hg
PEF < 2.5 l/ sec o 25 % del
teorico
Valori emogas in funzione della gravità
Gravità della
crisi
pH
PaO2
PaCO2
(mmHg)
(mmHg)
Discreta
7.45-7.50
75-90
30-35
Moderata
7.45-7.55
60-75
25-30
Grave
7.35-7.45
55-60
35-40
< 7.35
< 55
> 40
Molto grave
Da Saulnier F. et al: Asthme aigue grave
in:Réanimation médicale – cap 88 – Masson Paris 2009
IPERINFLAZIONE
DINAMICA
TIDAL VENTILATION su
TRATTO di CURVA P.V.
MENO COMPLIANTE
AUMENTO
RAW
WOB
SPAZIO
MORTO e
VENTILAZ.
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
ACUTA
APPIATTIMENTO DEL DIAFRAMMA
CON RIDOTTA GENERAZIONE
DI FORZA
RIDOTTO FLUSSO
EMATICO
AL DIAFRAMMA
STATO ASMATICO: TRATTAMENTO
O2 TERAPIA ( 6-8 l / min)
Target : SpO2 > 90 %
STATO ASMATICO: TRATTAMENTO
β2 agonisti short acting (salbutamolo)
x via inalatoria (prima scelta): 2.5-5 mg in 2.5 - 5 ml di
fisiol. x nebulizzazione
o 4 puff in camera di
inalazione
X via e.v.: bolo iniziale di 200 mcg poi da
0.04 a 0.3 mcg /kg/min
Adrenalina :
1 - 3 mg in 3-10 ml di fisiol x inalazione
0.3-0.4 mg / 20 – 60 min s.c.
0.25 mg / h e.v.
β2 AGONISTI : EFFETTI COLLATERALI (di solito
dose dipendenti)
•Tachicardia, aritmia, ischemia
• Tremori, agitazione (pz anziano!)
• Ipokaliemia
• Acidosi lattica (multifattoriale)
CORTICOSTEROIDI
• Effetto anti-infiammatorio
•Aumento numero dei β2 recetori
•Aumento dell’affinità dei β2 recettori per i
β2 agonisti
Dose non ben definita:
6-METILPREDNISOLONE 60-125 mg x 4 e.v. in fase
iniziale poi ridurre (40 mg/die x os)
Massimo effetto clinico in 6-8ore

FARMACI DI SECONDA (e discutibile) SCELTA:
Aminofillina (stretto monitoraggio !! )
Anticolinergici

RUOLO INTERESSANTE MA DA DEFINIRE PER
MISCELA ELIO-OSSIGENO (HELIOX)

REPORT ANEDDOTICI PER MAGNESIO SOLFATO

ANESTETICI ALOGENATI (ISOFLURANO) COME “RESCUE
TREATMENT”
V.M. in STATO ASMATICO:
INDICAZIONI
Arresto cardiorespiratorio
 Apnea
 Coma
 Alterazioni stato di coscienza
 Esaurimento psico-fisico
 Aggravamento dell’ipercapnia ( a dispetto di

trattamento ottimale)
Da Oddo M
Intensive Care Med. 2006 ,32:501-10
V.M. in STATO ASMATICO: quale modalità
SUPPORTO PARZIALE
PER PAZIENTI MENO GRAVI E FASE DI MIGLIORAMENTO
SUPPORTO TOTALE (CMV)
PER FASE ACUTA E PAZIENTI MOLTO GRAVI
RUOLO NON DEFINITO (REPORT CONTRADDITORI) PER NIV,
DA USARE CON ESTREMA PRUDENZA
V.M. NELLO STATO ASMATICO:APPROCCIO CLASSICO
(fino ad anni ’80)
Aumentare ventilazione alveolare
 Ventilazione anche manuale per difficoltà a
ventilare
 Difficoltà ad evitare l’acidosi respiratoria
 Trattamento dell’acidosi metabolica

RISULTATI: MORTALITA’ DA 9 a 38 %
Mechanical Controlled Hypoventilation in
Status Asthmaticus
R. Darioli and C. Perret
Am Rev Respir Dis 1984; 129: 385-7
Mortalità 0 % in una casistica di 34 pazienti
R. Darioli, C. Perret
Am Rev Respir Dis 1984; 129: 385-7


Target della ventilazione
» Ristabilire l'apporto di Ossigeno
» Miglior Ventilaz. Alveolare compatibile con Ppicco < 50
cmH2O
» Nessun target obbligatorio di PaCO2 - pH
Strategia
» CMV, sedazione (+ paralisi)
» Frequenza 6 - 10 c/min
» Vt
8 - 12 ml/Kg
» Ppicco
< 50 cmH2O
STATO ASMATICO:
“TAKE HOME MESSAGE”
Patologia accessuale life treathing
Conseguenze fisiopatologiche gravi su:
–Scambi gassosi
–Meccanica respiratoria (iperinflazione!!)
–Emodinamica
Importanza della valutazione della gravità
Trattamento medico semplice e ben codificato
Ventilazione meccanica con target:
Guadagnare tempo controllando ossigenazione,
» evitando alterazioni del pattern ventilatorio (apnee!!)
» controllando l’iperinflazione dinamica
» accettando ipoventilazione (ipercapnia)