fisiopatologia pancreatica

FISIOPATOLOGIA PANCREATICA
CENNI di ANATOMIA
INTRODUZIONE
Il pancreas è un organo con funzioni intergrate
ENDOCRINE ed ESOCRINE
FUNZIONE ENDOCRINA
SEDE: corpo-coda
FUNZIONE: secerne insulina (cellule ), glucagone (cellule ),
somatostatina (cellule ) e polipeptide pancreatico (cellule PP).
STRUTTURA: “ Insule di Langherans” in diretto contatto con
le cellule acinari e con i capillari ematici formando l’ “asse
insulo-acinare” responsabile dell’attivazione delle cellule
endocrine.
FUNZIONE ESOCRINA 1
SEDE: comprende la maggior parte del tessuto pancreatico
STRUTTURA: l’unità funzionale è l’ acino. L’ insieme degli
acini forma il lobuli che drenano in dotti progressivamente più
ampi sino a sboccare nei grandi dotti (Wirsung e Santorini).
FUNZIONE: secrezione di un liquido chiaro, il succo
pancreatico, incolore, alcalino (elevate concentrazioni di
elettroliti e di bicarbonati) per tamponare il pH acido del
chimo proveniente dallo stomaco e portare l’ambiente
duodenale ad un pH finale di 6.8 per permettere l’attività
enzimatica.
FUNZIONE ESOCRINA 3
Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml di succo
a pH alcalino (7.9 – 8.6)
Il secreto pancreatico è composto:
Per il 97 % da acqua ed elettroliti
Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi)
Il principale soluto è il bicarbonato. E’ secreto in
concentrazione 4 – 5 volte maggiore rispetto al sangue e
neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18
gr/24 h)
FUNZIONE ESOCRINA 2
Le cellule degli acini secernono almeno 10 idrolasi differenti
per la digestione dei nutrienti nel lume intestinale.
Gli enzimi sono sintetizzati come proenzimi dalle cellule
zimogene e attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi
dell’orletto a spazzola.
 Componente enzimatica:
• Enzimi proteolitici
Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi)
Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)
•Enzimi glicolitici
Alfa amilasi
•Enzimi lipolitici
Lipasi pancreatica
FUNZIONE ESOCRINA 3
Il succo pancreatico viene secreto (meccanismo di scambio
Cl/NaHCO3) con picchi postprandiali con un meccanismo regolato
a feed-back dagli entero-ormoni:
 Secretina e colecistochinina-pancreozimina:
• La secretina, secreta quando il pH duodenale < a 4.5, stimola la
secrezione di NaHCO3
• La CCK-PZ stimola la secrezione degli enzimi
FUNZIONE ESOCRINA 4
Nel pancreas gli enzimi non vengono attivati
– perché sono compartimentati in membrane fosfolipidiche,
– perché sono presenti inibitori specifici (es. 1 antitripsine),
– perchè la forte coesione tra le cellule dell’epitelio impedisce la
retro-diffusione degli enzimi,
– perchè il pH intracellulare è acido ed impedisce l’attivazione della
tripsina
– perché lo sfintere di Oddi impedisce la retro-diffusione di enzimi
attivati
FUNZIONE ESOCRINA 5
FISIOPATOLOGIA
Nelle malattie pancreatiche sono implicati tre meccanismi:
 Attivazione enzimatica intra-pancreatica
 Ridotta produzione di succo pancreatico
 Alterato/ridotto trasporto succo pancreatico nel duodeno
ATIVAZIONE ENZIMATICA INTRAPARENCHIMALE 1
EZIOLOGIA:
 Reflusso biliare da calcolo incuneato nell’Oddi o da papillite chimica
alcool indotta.
 Alterazioni motorie dell’Oddi
 Farmaci, infezioni, traumi, ischemia
 Ipertrigliceridemia
Attivazione intraparenchimale enzimatica e patogenesi del danno
Fattore/i eziologici
Danno cellule acinari
Attivazione enzimatica intrapancreatica
Tripsinogeno
Chimotripsinogeno
Proelastasi
Kallicreogeno
Fosfolipasi
lipasi
Tripsina
Proteolisi
Steato-Coagulativa
Vascolare e
Parenchimale
Chimotripsina
Proteolisi
Edema
necrosi
Elastasi
Elastolisi
Edema
emorragia
Kallicreina
Lisolecitina
Edema
Danno vascolare
emorragia
necrosi
>Permeabilità
emorragia
Contrazione
Muscolatura liscia
steatonecrosi
Autodigestione
(Acidi Biliari)
Fattori scatenanti
Insulto iniziale
Litiasi biliare
Alcol/Farmaci
Ischemia
Microrganismi
Ostruzione duttale
ERCP/Traumi
Attivazione zimogeni
ore
Produzione citochine
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8, PAF)
Infiammazione
Liberazione enzimi
attivati
Danno Vascolare
Ischemia
1° settimana
Pancreatite
Rilascio di sostanze
vasoattive
Danno Tissutale
Necrosi cellulare
Necrosi
Progressione della
Necrosi
Infezione della
Necrosi
3- 4 settimane
Complicanze
2° settimana
Attivazione Macrofagi
PNM
Disordini del
microcircolo
Effetti sistemici dell’attivazione enzimatica intrapancreatica (1)
Causa
Effetti
Aumento permeabilità capillare e vasodilatazione:
-attivazione kallicreina e formazione bradichinine
-formazione perossidi
-fenomeni ipossici cellulari
-danno vascolare per attivazione elastasi
Ipovolemia
Shock ipovolemico
Attivazione cascata del complemento
liberazione elastasi e fosfolipasi A2 e leucotrieni da parte dei
neutrofili
> Chemiotassi
leucocitaria
Effetti sistemici dell’attivazione enzimatica intra-pancreatica (2)
Causa
Effetti
Formazione di saponi, alterazioni ormonali, legami calcio-acidi
grassi liberi-albumina, translocazione intracellulare del calcio
Iperglicemia, ipoglicemia, chetoacidosi metabolica (per
contemporanea distruzione della componente endocrina)
Alterazione metaboliche
ed elettrolitiche
Ipovolemia
Deficit primitivo di pompa (effetto inotropo negativo delle
chinine, ipomagnesiemia, depressione miocardica)
Insufficienza
cardiocircolatoria
Effetti sistemici dell’attivazione enzimatica intrapancreatica (3)
Causa
Effetti
Ridotta perfusione, CID, compressione meccanica
Interazione enzimi pancreatici/fattori coagulazione
Lesioni mucose acute da stress – ipertensione portale da
trombosi splenica e/o portale
Insufficienza renale
CID
Emorragia digestiva
Attivazione fosfolipasi A2 = lesione surfactante lipidico
polmonare
Insufficienza respiratoria
acuta (ARDS)
imbibizione interstiziale da ipo-onchia
Versamento pleurico
RIDOTTA PRODUZIONE DI SUCCO
EZIOLOGIA:
1) PRIMITIVA:
 distruzione parenchima secondaria a necrosi massiccia (PA),
fenomeni sclero-atrofici (PC),masse occupanti spazio (tumori,
raccolte fluide)
 Alterazioni morfologiche delle cellule pancreatiche indotte da
sostanze tossiche come l’etanolo
2) SECONDARIA:
 Ridotto stimolo ormonale per malattia degenerativa o infiammatoria
del duodeno (Celiaco, resezione BillrothII)
 Carenza di substrato proteico da malnutrizione calorico-proteica
 Iperacidità che inibisce l’ attività lipasica
 Asincronismo bilio-pancreatico-digestivo (by pass bilio-digestivi)
ALTERATO TRASPORTO DEL SUCCO IN DUODENO
EZIOLOGIA:
Intrinseca (calcificazioni,stenosi)
Ostruzione dei dotti pancreatici
Estrinseca (masse,raccolte,linfonodi)
PATOGENESI:
L’ ipersecrezione proteica non accompagnata da concomitante
secrezione di bicarbonati provoca la formazione di precipitati proteici
nei dotti interlobulari e intralobulari con apposizione di calcio e
formazione di calcoli ostruenti i dotti.
CLINICA
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DOLORE!...da:
Aumento pressione intraduttale
Aumento pressione pancreatica tissutale
Neurite delle fibre simpatiche algogene
Ischemia pancreatica da elevata pressione interstiziale
con conseguente aumento delle resistenze vascolari
Progressine danno pancreatico
Patologie associate come ulcera peptica, ostruzione
coledocica
Formazione di pseudocisti
Patogenesi danno pancreatico cronico
Malfunzione pancreas esocrino
Malnutrizione
Calo ponderale
Perdita massa
muscolare
maldigestione
Malassorbimento secondario
Presenza di nutrienti nel lume intestinale
Sovracrescita batterica
CLINICA 2
Distruzione insule
Ridotta secrezione insulina e glucagone
Intolleranza glucidica
Diabete mellito