Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche

Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Protocollo diagnostico-terapeutico
delle pancreatiti croniche/ricorrenti
TUTOR
Dott.ssa R. Auricchio
AIF
Dott. M. Maglione
Epidemiologia
- Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini
Keim et al, JOP 2003; Rebours et al, Gut 2009
- Incidenza “all age groups” 26 casi / 100’000 abitanti
Levy et al, Gastroenterol Clin Biol 2006
<<The epidemiology and the natural history of pediatric
acute recurrent and chronic pancreatitis are not well
understood, and there are no evidence-based diagnostic,
prognostic, and treatment guidelines for these disorders.>>
- Frequente utilizzo di linee-guida derivate dall’adulto,
nonostante importanti differenze nell’eziologia (es. alcool, fumo)
Morinville et al, JPGN 2012
Qualche definizione…
P. Acuta
Almeno 2 criteri su 3:
 Dolore addominale suggestivo (esordio acuto, epigastrico)
 Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma
 Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)
1° episodio < 19 anni
Pediatric onset Almeno 2 episodi distinti di P. acuta in associazione con:
Completa risoluzione del dolore (> 30 gg pain-free tra episodi)
P. Acuta
oppure
Ricorrente Normalizzazione enzimi pancreatici prima del successivo
episodio, con completa risoluzione del dolore,
indipendentemente da un preciso intervallo temporale
Morinville et al, JPGN 2012
Pancreatite cronica
Almeno 1 criterio su 3:
 Dolore addominale suggestivo ed evidenza di danno pancreatico
cronico all’imaging
IPOTESI PATOGENETICHE:
 Evidenza
di insufficienza
pancreatica
esocrinaof
ed evidenza di
-Necrosisfibrosis:
“repeated
US / TC
con mdcepisodes
/ RM
danno pancreatico
cronico all’imaging
acute inflammation
→ chronic
pancreatitis”
Alterazioni
duttali (contorno
irregolare
del Wirsung o delle sue
Elastasi
fecale <100
μg/g (2calcoli)
campioni a distanza di almeno 1 mese)
radici, stenosi,
dilatazioni,
-“SAPE”:
“sentinel acute
pancreatitis
event
oppure
Alterazioni
parenchimali
(ingrandimento
focale/generalizzato,
 Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina ed evidenza di
which
acts
as an adi, priori
Coefficiente
di assorbimento
grassistep
<90% (raccolta
contorno
irregolare),
cavitazioni
calcificazioni,
strutturadi 72 h)
danno pancreatico cronico all’imaging
disomogeneatoward the development of CP”
Glicemia aoppure
digiuno > 126 mg/dl
Braganza et al, Lancet 2011
oppure
Prelievo bioptico / chirurgico con caratteristiche istopatologiche
Glicemia 2 h post-carico > 200 mg/dl
compatibili con P. Cronica
Morinville et al, JPGN 2012
Eziologia
ACUTE → ACUTE RECURRENT → CHRONIC
 In bambini < 3 anni la pancreatite è sempre associata ad una
malattia sottostante.
 Una valutazione esaustiva è raccomandata in bambini < 4 anni con
pancreatite.
 La pancreatite ricorrente si osserva nel 10% dei bambini dopo
l’episodio acuto iniziale. È più probabile in bambini con anomalie
strutturali, e cause familiari o idiopatiche.
J Gastroenterol Hepatol 2006
Caratteristiche cliniche
Dolore
Epigastrico
Penetrante
↑ dopo i pasti
Alleviato dalla flessione in avanti del busto
Tendenza alla attenuazione nel tempo
Attacchi intermittenti → dolore continuo vs Dolore minimo/assente
Nausea e vomito
Steatorrea e calo ponderale
Non prima che la funzione
esocrina sia ridotta a ~ 2% del
normale output
Insuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.6–13.1 aa (50-80% dei pz adulti)
Diabete mellito
40-70% dei pz adulti
Dopo 11.9-26.3 anni
Complicanze
Rischio lifetime stimato: 4%
In pz con Pancreatite Ereditaria: ~40%
Lowenfels et al, NEJM 1993
Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP +
conferma con Lipasemia / Amilasemia
Indagini in base alla
sospetta eziologia
Ostruzione
Trauma
Infezioni
Biliare
Farmaci
Sierologia/
US/TC
US/TC
Colture
Uncertain???
Azatioprina
Cotrimoxazolo
Danno anatomico
Attacchi ricorrenti
e negatività
dei tests di 1° livello
TORCH
Mercaptopurina
Paracetamolo
pancreatico
Calcoli
biliari
Steroidi dotto
Valproato
Parotite
(funzionalità epatica, calcio, lipidi, ecografia)?
Carbamazepina
Estrogeni
Widal-Wright
NO
SI
Furosemide
Tetracicline
Colecistectomia /
Chirurgia
T.±conservativa
Sfinterotomia
UDCA tests genetici)
Considerare ulteriori
indagini
(inclusi
Sospensione
Il ruolo della genetica (1)
Cationic Trypsinogen gene – PRSS1
 65% del tripsinogeno prodotto dalle cellule acinari
Precoce attivazione in tripsina
 Mutazioni Gain of Function
(Trasm. AD; più frequenti: R122H; N29I)
Resistenza alla degradazione
Autodigestione intrapancreatica
PANCREATITE EREDITARIA
 Età d’esordio 10-11 anni
 ~ 50% sviluppa pancreatite cronica
 Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica del 40% a 70 anni
Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Il ruolo della genetica (2)
Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene – SPINK1
 Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno prematuramente attivato
(nella misura del 20%)
 Mutazioni Loss of Function frequenti nella popolazione generale (2%),
ma ben più frequenti in popolazioni con P. cronica idiopatica (25%)
 Probabile “disease modifier” responsabile di P. cronica solo in
associazione a fattori ambientali / genetici (↓ soglia per l’innesco del
fenomeno)
Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Il ruolo della genetica (3)
Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator– CFTR
 Diverse mutazioni “pancreatic sufficient” associate a pancreatite
idiopatica
 Eterozigoti composti con mutazione “mild” + mutazione “severe”
sarebbero a maggior rischio di sviluppare pancreatite
 Tale rischio è ulteriormente aumentato dalla presenza di mutazioni
anche in SPINK1
Cohn et al, NEJM 1998; Sharer et al NEJM 1998
Gestione terapeutica
P. Acuta Gestione degli attacchi come nella P. Acuta (terapia di
supporto, analgesia, ↓secrezione pancreatica esocrina
Ricorrente
mediante sospensione dell’alimentazione)
 Analgesia adeguata
P. Cronica
 Monitoraggio/trattamento dell’IP esocrina e del DM
 Prevenzione delle complicanze (educazione pz: dieta,
fumo, alcolici)
Nutrizione
enterale
Antiossidanti
Pochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE mediante SNG
(minori rischi e costi rispetto a NPT)
Marik et al, BMJ 2004
Associazione stress ossidativo – attivazione tripsinogeno.
In adulti con P. ricorrente vit. C, vit. E, selenio, β carotene e
metionina associati a minor numero episodi
Uden et al, Aliment Pharmacol Ther 1992
Enzimi Pancreatici
Meccanismo: soppressione del rilascio di colecistochinina.
Dati contrastanti, ma evidenza di ↓ dolore nella P. cronica.
Mossner et al, Digestion 1992
Octreotide / Inibitori
delle proteasi
Chirurgia
Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti nell’adulto
per ↓ dolore e complicanze (perlopiù nella P. acuta)
Andriulli et al, Aliment Pharmacol Ther 1998
Principale indicazione: dolore cronico resistente.
Scopo: adeguato drenaggio dei dotti pancreatici.
Solo qualche case series pediatrica
Weber et al, Arch Surg 2001
Tests di funzionalità pancreatica
Quando?
steatorrea, dolore addominale,
calo ponderale, scarsa crescita
Time-consuming
Standard:
Test secretina colecistochinina
Costoso
Invasivo
Non ben standardizzato in età pediatrica
Tests indiretti
Sensibilità / Specificità limitate (specie in pz con IP lieve-moderata)
Non invasivi
Economici
ELASTASI FECALE
Maggiore sensibilità tra i tests indiretti
Utile nel monitoraggio longitudinale della funzione pancreatica esocrina
Suscettibile a falsi + per atrofia dei villi intestinali (celiachia)
STEATOCRITO
Influenzato dal contenuto di grassi nell’alimentazione
Assenza di ranges di riferimento univoci per bambini < 3 anni
Utile nella valutazione della necessità di supplementazione enzimatica