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Pancreatite acuta
Secrezione pancreatica dr. prof. Domenico Parmeggiani PANCREATITE ACUTA • Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml di succo a pH alcalino (7.9 – 8.6) • Il secreto pancreatico è composto: – Per il 97 % da acqua ed elettroliti “...la più grande catastrofe che possa affligere gli organi addominali...” Lord Moynihan 1925 • E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari • Il principale soluto è il bicarbonato • Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18 gr/24 h) • Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi (6.8) – Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) • E’ secreto dalle cellule zimogene Secrezione pancreatica • Componente proteica PANCREATITI – Enzimi proteolitici • Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) • Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Fino agli anni ‘60 non vi era nessun criterio – Enzimi glicolitici • Alfa amilasi classificativo unitario per le malattie infiammatorie del – Enzimi lipolitici • Lipasi pancreatica • Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull’orletto a spazzola PANCREATITI DEFINIZIONE Nel Simposio di Marsiglia del 1963, fu proposta una classificazione, riconfermata a Marsiglia nel 1984 e tuttora valida, che identifica nell’ambito delle malattie infiammatorie del pancreas due entità anatomo-cliniche ben definite: • Pancreatite acuta • Pancreatite cronica pancreas e nessun accordo riguardante i principi di diagnostica differenziale tra pancreatite acuta e cronica. Classificazione delle pancreatiti Marsiglia, 1986 TIPO ACUTA CRITERI DIAGNOSTICI • Aumento delle amilasi superiore alla media + 10 DS. • Evidenza ECO, TAC, laparotomica, autoptica CRONICA • Insufficienza esocrina permanente • Cambiamenti morfologici permanenti della ghiandola rilevabili con ERCP, ECO, TAC. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI LIMITATE O OBSOLETE Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE): Da utilizzare solo per la descrizione del reperto operatorio o autoptico. Flemmone pancreatico (1973): massa addominale palpabile composta da tessuto infiammatorio edematoso sterile. Pseudocisti infetta: raccolta fluida acuta infetta. Marsiglia, 1986 PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Pancreatite acuta severa (PAS): 25% si associa ad insufficienza d'organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso o pseudocisti. Quadro clinico: * difesa addominale, peritonismo, peristalsi ridotta o assente. * eventuale massa epigastrica palpabile * ecchimosi ai fianchi (Turner) o periombellicali (Cullen) Pancreatite acuta severa (PAS): Quadro clinico / bioumorale: * almeno 3 criteri di Ranson o 8 punti di Apache II. L'insufficienza d'organo é definita come: * shock (PAO < 90 mm Hg) * insufficienza polmonare (PO2 < 60) * insufficienza renale (creatinina > 2 mg%) * emorragia GI (> 500 ml/die) * CID (piastrine < 100.000 mm3; fibrinogeno < 100 mg/dl; pdf > 80 υg/ml) PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUAL PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Pancreatite acuta severa (PAS): Quadro anatomopatologico: E' quasi sempre presente necrosi pancreatica; rara la forma interstiziale (edematosa). NB: esordisce abitualmente come tale; è raro il passaggio dalla PAL alla PAS. Pancreatite acuta lieve (PAL): 75%. Definizione: Forma a decorso clinico favorevole senza le caratteristiche della forma severa Quadro clinico: Normalizzazione rapida del quadro clinico-laboratoristico in risposta agli analgesici ed alla terapia infusionale; Parenchimografia angio-TAC normale NB: in caso di mancato miglioramento entro 48-72 ore va riconsiderata una PAS scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUAL PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Raccolte fluide acute: Definizione:Versamenti localizzati nel o vicino al pancreas e precocemente evidenziabili: non hanno parete fibrosa o di granulazione. Possono contenere germi. Manifestazioni cliniche: presenti nel 3050% dei paz. con PAS, per la maggior parte si risolvono spontaneamente. Sono evidenziate dalle indagini strumentali. Diagnosi differenziale: con le pseudocisti pancreatiche. Necrosi pancreatica: PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Necrosi pancreatica: Marcatori umorali: proteina C reattiva (PCR), elastasi dei polimorfonucleati (PMN), peptide di attivazione della tripsina (TAP). Validità buona, solo la PCR è di uso comune. Diagnosi differenziale: tra necrosi sterile ed infetta: agoaspirato. Definizione: area focale di dimensioni variabili di parenchima non vitale. Tipicamente si associa a steatonecrosi peripancreatica. Manifestazioni cliniche: tipiche della PAS; diagnosi mediante angio-TC: zone di parenchima non contrastate (< di 50 U Hounsfield), ben delimitate > 3 cm o al 30% della ghiandola. Accuratezza: 80-90%. PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Pseudocisti pancreatica: Definizione:raccolta di succo pancreatico delimitata da una parete non epitelizzata. Compare a seguito di PAS, di traumi, o in corso di pancreatite cronica. E' una evoluzione di una raccolta fluida acuta vecchia di almeno 4 settimane. Manifestazioni cliniche: asintomatica o segni di compressione o compilcanze . Diagnosi:strumentale. PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI Ascesso pancreatico: Definizione: raccolta intraaddominale di pus, circoscritta, generalmente peripancreatica conseguente a PAS, a trauma, a pancreatite cronica. Può contenere piccole quantità di necrosi pancreatica. Almeno 4 settimane dopo la PAS. Manifestazioni cliniche: segni sistemici di infezione. Diagnosi: strumentale. Importante distinguerlo dalla necrosi pancreatica infetta. PANCREATITE ACUTA Epidemiologia E’ presente in ogni area geografica con un’incidenza media di 47-110 casi per milione di abitanti. Può manifestarsi in qualsiasi fascia di età ma è più frequente tra la quarta e la quinta decade di vita. Colpisce in egual modo entrambi i sessi. scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta • E’ una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. • Presentazione clinica – Forme lievi (pancreatite edematosa) • E’ la forma più frequente: 80 % dei casi • In genere autolimitante in 7 – 15 giorni – Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica) • Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità PANCREATITI EZIOLOGIA Fattori eziologici: • Alcolismo • Litiasi biliare • Ulcera duodenale • Radiazioni • Ostruzione congenita del dotto pancreatico (pancreas divisum) • Neoplasie periampollari PANCREATITI PANCREATITI EZIOLOGIA EZIOLOGIA Fattori eziologici: Fattori eziologici: • Lesioni traumatiche : - Interventi chirurgici - Traumi chiusi - Ferite penetranti - ERCP • Farmaci: - Tiazidici - Steroidi - Azatioprina • Malattie metaboliche ed endocrinopatie: - Iperparatiroidismo - Angiografie selettive PANCREATITI PANCREATITI EZIOLOGIA EZIOLOGIA Fattori eziologici: Fattori eziologici: • Sostanze chimiche: - Insetticidi • Collagenopatie - Alcool metilico • Stati ipovolemici - Arsenico • Infezioni: - Parotite - Acido borico - Virus Coxackie B - Mycoplasma pneumoniae • Malattie infiammatorie croniche intestinali: - Morbo di Chron - Rettocolite ulcerosa - Mononucleosi - Gravi sepsi scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITI Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono le seguenti: EZIOLOGIA Fattori eziologici: • Pancreatite ereditaria • Malattie vascolari • Allergie, immunopatie • Malattie renali: - Insufficienza renale 15-26% 9-12% 5-7% 1,5-5% 5-8% -Colangio-pancreatografia retrogada endoscopica -Ostruzione duttale acuta - Dialisi • Ipertensione endocranica 40-70% Calcolosi biliare Alcolismo Interventi chirurgici Idiopatica Post-traumatica Altre cronica PANCREATITE ACUTA -Iperliproteinemia -Ipercalcemia -Farmaci -Infezioni -Morso di scorpione -Fattori vascolari -Gravidanza PANCREATITE ACUTA Pancreatite Acuta Biliare Pancreatite Acuta Biliare Nel 40-70% dei casi è determinata da calcolosi delle vie biliari, ed in particolare da calcolosi della colecisti. Reflusso bilio-pancreatico Sebbene sia certa la correlazione eziologica tra pancreatite acuta ed affezioni dell’albero biliare, non sono ancora chiari i meccanismi che determinano la lesione pancreatica. Tra le ipotesi più accreditate, si ricordano: - reflusso bilio-pancreatico - ipertensione duttale Secondo alcuni autori il meccanismo scatenante è da individuare in un cosiddetto “calcolo migrante” che andrebbe ad occludere transitoriamente la papilla di Vater determinando un episodio di P. A. ; il suo successivo passaggio in duodeno permetterebbe la risoluzione dell’episodio acuto. Il ripetersi di migrazioni successive potrebbe essere responsabile di crisi ricorrenti di pancreatiti acute biliari PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Pancreatite Acuta Biliare Pancreatite Acuta Biliare Reflusso bilio-pancreatico Ipertensione duttale Generalmente gli episodi di pancreatite acuta biliare si verificano dopo l’assunzione di pasti abbondanti che stimolerebbero contemporaneamente sia la contrazione della colecisti che la secrezione pancreatica. La contrazione colecistica determinerebbe l’espulsione di piccoli calcoli della via biliare che incuneandosi nella papilla bloccherebbero il normale deflusso pancreatico. L’ipertensione duttale pancreatica, determinata da un calcolo incuneato nella VBP che ostruisce per compressione il normale deflusso pancreatico, può risultare il momento patogenetico scatenante la pancreatite. Tale ipertensione provoca la rottura delle pareti duttali con passaggio nell’interstizio pancreatico di enzimi pancreatici già attivi. L’ipertensione duttale può essere determinata da uno spasmo dello sfintere di Oddi. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Pancreatite Acuta Alcolica Pancreatite Acuta Postoperatoria Ha una incidenza variabile: si aggira attorno all’8-10% Meccanismo patogenetico: - Effetto citotossico dell’alcool diretto sulle cellule pancreatiche Rappresenta una temibile complicanza in quanto gravata da una mortalità che può raggiungere il 30%. - Ipersecrezione pancreatica enzimatica da assunzione in Solitamente insorge dopo interventi chirurgici sul pancreas, sullo stomaco, sul duodeno e sulle vie biliari. quantità elevata di etanolo PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Pancreatite Acuta Postoperatoria Pancreatite Acuta Idiopatica Danno iatrogeno ghiandolare Incidenza: 5-7% Meccanismo patogenetico Alterazione della vascolarizzazione della ghiandola Eziologia: Sconosciuta PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Pancreatite Acuta Post-traumatica Cause minori di pancreatite acuta - Papillotomia o ERCP Incidenza: 1-5% - Iperlipoproteinemie La gravità della pancreatite acuta post-traumatica è direttamente proporzionale alla entità del trauma parenchimale. - Iperparatiroidismo primario L’istmo pancreatico è la sede più interessata - Farmaci - Malattie infettive - Morso dello scorpione Tityus trinitatis - Fattori Vascolari - Gravidanza scaricato da www.sunhope.it Nel 1856 Claude Bernard suggerì che la bile è un Agente con cui è facile indurre la PA sperimentale Ostruzione solo del Wirsung Ostruzione della papilla e canale comune B 134: Colecisti aperta, microlitiasi . Papilla incompetente dopo passaggio de Calcolo e reflusso duodeno-Wirsung. Ostruzione del Wirsung e del coledoco Meccanismi ipotizzati della eziologia biliare PANCREATITE ACUTA Eziopatogenesi In passato si riteneva che l’autodigestione del pancreas fosse dovuta alla sola tripsina. Oggi si sa che il processo di autodistruzione è legato ai fermenti elaborati dal pancreas. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta: fisiopatologia Meccanismi di difesa contro l’autodigestione enzimatica Eziopatogenesi Enzimi proteolitici: Enzimi lipolitici: - Tripsina - Chimotripsina - Elastasi - Fosfolipasi A • Tripsina e Chimotripsina : colliquano i tessuti. • Fosfolipasi A : è attivata dalla tripsina, scinde i fosfogliceridi in lisofosfatidi con necrosi tissutale • Elastasi: distrugge l’elastina dei vasi e causa emorragia • Enzimi prodotti come proenzimi inattivi • Compartimentalizzazione sub-cellulare dei proenzimi in granuli di zimogeno • Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina) • Flusso pancreatico continuo • Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto duodenale scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA Patogenesi S124: Inibitore specifico della tripsina A: S124 attivo sulla tripsina ed inattivo sulla catepsina B; B: Acini stimolati con ceruleina: la tripsina libera il substrato (CBZ-Ile-Pro-Arg)2-R110; la liberazione è inibita da S124. C: Atività tripsinica cumulativa in risposta alla ceruleina in acini isolati e con diverse concentrazioni di S124. MECCANISMO DELLA ATTIVAZIONE ENZIMATICA LISOSOMIALE 1: CRINOFAGIA: Dovuto alla fusione Dei lisosomi con i granuli di zimogeno. 1 2: BLOCCO della MATURAZIONE dei granuli di zimogeno 2 Pancreatite acuta: Fisiopatologia Stimolo alla secrezione proteica Ostacolo al deflusso Litiasi Stenosi CPRE Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi: attivazione della tripsina Attivazione intrapancreatica dei proenzimi Fosfolipasi Elastasi Tripsina Chimotripsina Forme Gravi Infiammazione Chinine 800 600 * 400 Manifestazioni sistemiche Anatomia Patologica -Edema -Emorragia -Necrosi epiteliale 200 0 Coagulazione Le lesioni anatomo-patologiche che caratterizzano la pancreatite acuta possono essere: * P < 0.05 * Complemento PANCREATITE ACUTA MPO = Mieloperossidasi Controlli Depleti - Fattori inibitori Autodigestione Pancreatite Acuta da deficit di colina in topi normali o depleti di neutrofili 1000 + Alcol Forme Lievi Automantenimento del danno Steato - necrosi 1200 Alterazione delle membrane * Amilasi Necrosi Pancreas MPO * MPO * -Steato-necrosi Permeabilità Polmone scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Anatomia Patologica Anatomia Patologica Tali lesioni possono configurare due entità anatomopatologiche: Pancreatite acuta edematosa: -Edema senza segni di emorragia o necrosi -pancreatite acuta edematosa (PAE) -Macchie biancastre (macchia di cera) dovuta a necrosi lipidica con precipitazione di sali di calcio (non sempre presenti) -pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) -Essudato incolore tra i lobuli pancreatici PANCREATITE ACUTA Anatomia Patologica Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Può insorgere come tale o come una evoluzione della pancreatite acuta edematosa (PAE). Morfologicamente si distinguono tre diversi aspetti istologici: - lesioni vasali ed essudative con edema interstiziale, stravasi emorragici, trombosi venosa; Incidenza e mortalità annuale da PA in Scozia. Wilson and Imrie. Int J Pancreatol 1988;3:273-82. - necrosi epiteliale imponente che distrugge totalmente o parzialmente il lobulo ghiandolare; - citosteatonecrosi costituita da focolai di necrosi talvolta confluenti. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Anatomia Patologica Anatomia Patologica Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Evoluzione - pancreatite acuta emorragica: prevalenza di lesioni vasali con esteso infarcimento emorragico ed ematoma pancreatico; - FORMA DIFFUSA: lesione di gravità estrema a decorso rapido o fulminante; configura il cosiddetto quadro di “dramma pancreatico”; la ghiandola appare più o meno rapidamente e totalmente distrutta. - pancreatite acuta necrotico-emorragica: prevalenza di necrosi epiteliale ed adiposa con aspetto di necrosi colliquativa giallastra o nerastra Rischio di mortalità elevata. Imponente versamento ascitico siero-emorragico. scaricato da www.sunhope.it Varietà topografiche della PANE Tipi di evoluzione della PA PANCREATITE ACUTA Anatomia Patologica Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Evoluzione - FORMA ZONALE O REGIONALE: meno severa con minore rischio di mortalità ; interessa una parte più o meno ampia. Sia nella forma diffusa che nella forma zonale o regionale, si osserva: - necrosi colliquativa; - raccolte costituite da liquame necrotico, enzimi pancreatici attivi, sangue e coaguli PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Anatomia Patologica Anatomia Patologica Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE) Sedi di raccolte: Lesioni a distanza su vari organi od apparati vitali: - retroperitoneali - pararenali - paracoliche - nella radice dei meso. - steatonecrosi pericardica - steatonecrosi pleurica - focolai necrotici encefalici - necrosi tubulare renale - altre Questo si determina per riassorbimento di enzimi e sostanze tossiche per via ematica o linfatica. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Sintomatologia Il quadro clinico di una P.A. si compone di segni locali e generali ed è Il quadro clinico della pancreatite acuta è estremamente vario e polimorfo poiché si compone di numerosi sintomi e segni clinici; variabile per gravità in rapporto alla compromissione di organi od apparati vitali. l’esordio della malattia è quasi sempre improvviso. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Sintomatologia Quadro clinico della P.A. Quadro clinico della P.A. Frequenza dei principali sintomi e segni clinici: - dolore addominale - nausea e vomito - distensione addominale - ileo paralitico - febbre - tachipnea (30/min) - tachicardia (120b/min) (90-100%) (75-85%) (70-80%) (70-80%) (20-65%) (50-60%) (26-4’%) Frequenza dei principali sintomi e segni clinici: - ipotensione e shock - subittero ed ittero - massa addominale palpabile - ascite - ematemesi e melena (10-40%) (8-20%) (10-20%) (10-18%) (3-10%). PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Sintomatologia Quadro clinico della P.A. Quadro clinico della P.A. Dolore: Dolore: - violento in sede epigastrica che spesso compare dopo abusi alimentari (pasti abbondanti) - continuo - tenebrante - resistente alla somministrazione di farmaci antispastici e/o analgesici (evitare somministrazione di morfina che accentua lo spasmo dello sfintere di Oddi). - a barra od a cintura; così definito per l’iniziale localizzazione in epigastrio con irradiazione all’ipocondrio destro o sinistro e posteriormente al rachide; - continuo, persistente (può durare per ore od alcuni giorni) - si può associare a nausea, vomito - chiusura dell’alvo a feci e gas. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Sintomatologia Segno di Grey-Turner: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche localizzate ai fianchi Obiettività addominale: - modesta nelle fasi iniziali; spesso in contrasto con la gravità del quadro clinico generale - la difesa addominale scarsa nelle fasi iniziali, diviene evidente negli stadi avanzati della malattia. Segno di Cullen: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche localizzate in regione periombellicale Sono presenti nella P.A.N.E.; sono espressione di uno stravaso ematico proveniente dal retroperitoneo e costituiscono un segno prognostico sfavorevole. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Sintomatologia Febbre: Subittero od ittero franco: Quasi sempre presente ma modesta può essere aumentata in concomitanza di sovrainfezione batterica e di focolai necrotici od emorragici con evoluzione verso l’ascessualizzazione. Presente nell’8-20% dei casi ed è legato alla compressione della V.B.P. dovuta all’edema pancreatico o ad eventuali raccolte necrotico-emorragiche cefaliche oppure alla presenza di una litiasi coledocica che può aver innescato l’attacco acuto. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Diagnosi Nelle forme più gravi si può osservare: - disidratazione - tachicardia - ipotensione - alterazione della funzionalità miocardica - oliguria fino allo shock conclamato. Alterazioni a carico di organi od apparati a distanza possono comportare quadri clinici drammatici. Il corretto iter diagnostico prevede: - attenta anamnesi - attenta valutazione clinica - indagini di laboratorio - indagini strumentali scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta: Indagini bioumorali • Amilasi aumentata (> 5 volte i vn) – Aumenta precocemente – Test sensibile ma poco specifico; si eleva anche per insufficiente clearance renale, ulcera perforata, coliche biliari, infarto intestinale, patologia delle ghiandole salivari) • • • • • • • Lipasi aumentate Amilasi pancreatica aumentata Leucocitosi Glicemia aumentata Calcemia ridotta Transaminasi e bilirubina aumentate Trigliceridi aumentati Test più specifici 10 – 20 % 30 % Se la leucocitosi, la iperamilasemia e l’aumento della PCR persistono indicano la formazione di una pseudocisti PANCREATITE ACUTA Condizioni associate ad iperamilasemia: * Alcoolismo * Ulcera perforata * Occlusione intestinale * Epatite/cirrosi * Assunzioni oppiacei * Infarto intestinale * Colecistite acuta * Parotite * Insufficienza renale * Macroamilasemia * Rottura di gravidanza ectopica * Acidosi diabetica * Paraneoplastica * Sindrome dell'ansa afferente Mortalità in rapporto ai livelli di amilasemia al momento della diagnosi N° pazienti; #: p>0.05 Mortalità 20 30;# 15 B 78: Curve amilasemia, amilasuria, amilasi nel liquido peritoneale. 0 96;# 155;# 93;# 10 5 68;# 74;# 3;# 0 - 25 26 50 51 75 76 100 101 - 151 - > 300 150 300 PANCREATITE ACUTA Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Poiché la gravità e quindi l’evoluzione della P.A. al momento del suo esordio clinico sono difficilmente prevedibili, si è cercato di identificare alcuni segni clinici ed indagini di laboratorio da utilizzare come markers prognostici della malattia. Sholmerich et al. Hepatogastroenterol 1993;40:531-37. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri di valutazione secondo Ranson: Criteri di valutazione secondo Ranson: Al momento del ricovero: Durante le 48 ore successive: - età > 55 anni - età > 70 anni per P.A.B. (pancreatite acuta biliare) - leucocitosi > 16.000 mmc - glicemia > 200mg/dl - LDH > 350U/L - SGOT > 250 U/L - calo dell’ematocrito > 10% - azotemia > 50mg/dl - calcemia < 8 mg/100ml - pO2 < 60 mmHg - deficit di “basi” < 4 mEq/L - “sequestro” di liquidi > 6.000 cc. PANCREATITE ACUTA Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri di valutazione secondo Ranson: La concomitanza di tre o più segni di Ranson all’esordio od a 48 ore deporrebbe per un’evoluzione sfavorevole della pancreatite acuta. Correlazione statistica tra i segni presenti e mortalità: - < 3 segni presenti = mortalità 1% - 3 o 4 segni presenti = mortalità 20% - 5 o 6 segni = mortalità 40% - > 6 segni = mortalità 90%. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri di valutazione secondo Osborne, Imrie, Carter: - età > 55 anni - leucociti > 15.000 mmc - glicemia > 10 mmol/L - azotemia > 16 mmol/L - pO2 < 8,0 kPa - calcemia < 2,0 mmol/L - albuminemia < 32 g/L - LDH > 600UI/L - SGOT > 200 UI/L. Sistemi predittivi di severità: Glasgow Nelle prime 48 ore: – Età> 55a – GB>15.000/mm3 – Glicemia>180mg/dL – LDH>600 UI/L – SGOT>100 U/F – Ca sierico <8 mg/dL – Albumina <3.2g/dL – Azotemia >45mg/dL – PO2 <60 mmHg Previsione di severità ≥ 3 criteri scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA Sistemi predittivi di severità APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry) 1. Varianti fisiologiche 2. Età • Temperatura rettale 3. Comorbilità • Pressione arteriosa media • Epatiche • Risposta ventricolare • Cardiovascolari • Attività respiratora • Pleuropolmonari • PO2 • Renali immunitarie • PH arterioso APACHE O: BMI > 30 • Na+, K+ • Creatininemia Previsione di severità > 7 criteri • Hct Accuratezza: 80-85% • GB • Glasgow coma score PANCREATITE ACUTA Criteri prognostici unifattoriali A. Fattori di fase acuta B. Fattori di danno pancreatico • PCR • Fosfolipasi A2 (PLA2) • Interleuchina 6, 8 • Elastasi PMN • Tripsinogeno 2 • Peptide attivante tripsinogeno (TAP) • Complesso tripsina2• Fattore attivante le piastrine (PAF) α2-antitripsina • Amiloide A C. Peptidi attivatori • Attivatore del pepsinogeno • Attivatore della carbossipeptidasi Accuratezza accertamento gravità della PA Metodo Ranson Glasgow APACHE II CAPAP CRP (48 h) TAP (48h) IL-6 Elastasi PMN TAP + CRP Ranson + CRP Glasgow + CRP APACHE + CRP Sensibilità 70 % 55 % 56 % 85% 81 % 83% 70-80% 71-93% 74% 80 % 80 % 73 % Specificità 67 % 91 % 64 % 59% 72 % 72% ? ? 85% 80 % 87 % 83 % Sensibilità e Specificità ENTRO LE 24 ORE di alcuni indicatori di prognosi Indici prognostici APACHE II >9 TAP urinario Procalcitonina serica Sensibilità Specificità % % 63-70 63-81 62 87 71-92 78-84 Amiloide A serica 67-77 70 Tripsinogeno 2 urinario 58-68 73 Interleuchina 6 89-100 83-90 Nagar AB, Gorelick FS Curr Opin Gastroenterol Settembre 2002 PAS PAS 150 PAL PAL Limite normale Giorni Andamento della PCR nella PAL e nella PAS. Andamento dell’interleukina 6 nelle PAL e PAS Imrie CW in Acute Pancreatitis. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Criteri evolutivi e prognostici della P.A. Criteri evolutivi e prognostici della P.A. II CONSENSUS CONFERENCE sulla P.A. – S.I.C. Bologna 2001 Per una valutazione dell’indice di gravità si deve utilizzare il sistema APACHE II che è più attendibile degli altri sistemi nelle prime 24 ore. Lutfarakhmanov II, Mironov PI, Rudnov VA. Comparative estimation of currently available approaches to early identification of severe acute pancreatitis Anesteziol Reanimatol. 2007 May-Jun;(3):51-4 I tests di Ranson e Glasgow presentano un’accuratezza compresa tra l’80 e l’85 % limitatamente alle prime 24-48 ore. La proteina C reattiva (PCR) offre un’accuratezza pari o migliore ai test multifattoriali dopo le prime 48 ore. PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale Rx diretta dell’addome Radiografia del torace segni indiretti indicativi di pancreatite acute tra i quali: può essere utile per evidenziare complicanze o sequele toraciche - distensione gassosa - livelli idroaerei - dilatazione delle prime anse digiunali e del colon trasverso (ansa sentinella). PANCREATITE ACUTA della malattia legate a versamenti pleurici di enzimi pancreatici attivati Aspetti ecografici della PA edematosa Diagnosi strumentale Ecotomografia consente di evidenziare: - un aumento volumetrico della ghiandola - eventuali aree necrotico-emorragiche o focolai colliquativi -l’esplorazione delle aree limitrofe al pancreas per evidenziare eventuali raccolte scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA Reperto TC di PANE Diagnosi Strumentale Tomografia Computerizzata E’ ritenuta una metodica insostituibile nello studio della P.A. E’ in grado di valutare con estrema precisione sia le alterazioni morfovolumetriche ghiandolari che le raccolte extrapancreatiche Va eseguita entro 48 ore dall’esordio clinico in quanto consente di porre diagnosi differenziale tra P.A.E. e P.A.N.E. PANCREATITE ACUTA Diagnosi Strumentale Risonanza Magnetica Nucleare E’ un’indagine che può fornire immagini sovrapponibili a quelle della B 82: PA edematosa: buon TAC: Pancreatite acuta edematosa, modesta diffusione rinforzo dopo contrasto peripancreatica, ispessimento della fascia prerenale. B 80: Tomografia Computerizzata PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Diagnosi Strumentale Diagnosi Differenziale Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica ( C P R E ) -Ulcera peptica perforata Controindicata nella fase acuta in quanto può determinare una -Occlusione intestinale -Infarto intestinale esacerbazione del processo infiammatorio; è utile nelle pancreatiti acute biliari per la possibilità di eseguire una papillosfinterotomia con successiviva estrazione delle formazioni litiasiche. -Aneurisma dell’aorta fissurato -Colica epatica scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA Terapia Pancreatite acuta: Terapia medica • Prevenire lo shock • Attenuare il dolore • Ridurre la secrezione pancreatica – – – – – Medica Digiuno con alimentazione parenterale Blocco della secrezione gastrica: antiH2 o IPP SNG se necessario Somministrazione di somatostatina Somministrazione di inibitori delle proteasi (gabesato mesilato) • Sorvegliare la comparsa delle complicanze: – – – – – – Chirurgica Infettive Formazione di pseudocisti Iperglicemia Insufficienza renale Ventilazione Coagulazione intravascolare disseminata Pancreatite acuta • Management – Digiuno – Mantenimento di una buona ossigenazione, ridotta per il dolore, l’ansia, la acidosi, l’aumento della pressione addominale dovuto all’ascite, il versamento pleurico – Istruire il paziente a tossire ed eliminare le secrezioni bronchiali e a respirare profondamente – Tenere il paziente in posizione semiseduta per migliorare le escursioni respiratorie – Trattamento del dolore e dell’ansia che determinano uno stimolo alla secrezione pancreatica – Posizionamento di un sondino naso-gastrico per eliminare la stasi gastrica e/o ilelae – Nutrizione parenterale se necessaria – Riportare eventuali improvvisi aumenti del dolore che possono indicare la rottura di una pseudo-cisti o un dosaggio inadeguato degli analgesici – Monitoraggio dei parametri vitali, del colore cutaneo e della temperatura – Riportare qualsiasi diminuzione della pressione e della diuresi • Educazione del paziente – Istruire il paziente ad una lenta ripresesa della alimentazione, povera in grassi – Istruire il paziente a riprendere lentamente l’attività fisica – Informarlo sull’andamento della malattia e sulla necessità di evitare ulteriori pussée di pancreatite che potrebbero portare ad una insufficienza pancreatica cronica. In particolare, negli alcoolisti, dare indicazioni sui gruppi di auto-aiuto Coinvolgimento del Proteinase Activator Receptor 2 (PAR 2) nelle afferenze nocicettive in corso di PA. Curr Opin Gastroenterol, September 2002 scaricato da www.sunhope.it Buprenorfina vs Procaina • • • • Studio clinico randomizzato 40 pazienti infusione e.v. continua Buprenorfina: – minore quantità di analgesici addizionali – livello di dolore singnificativamente inferiore (benessere maggiore specialmente nei primi 2 gg) – grado di sedazione lievemente maggiore Anestesia epidurale • Studio su 121 pazienti con pancreatite acuta severa ammessi in un’unità di terapia intensiva. • eccellente analgesia nel 72% dei pazienti. • ben tollerata anche in soggetti in precario compenso cardiovascolare. • 8% di reazioni emodinamiche che hanno necessitato l’intervento farmacologico senza evidenza di complicanze settiche o neurologiche PANCREATITE ACUTA Terapia medica * Ossigenoterapia: con maschera per PaO < 50 mm Hg, intubazione e respirazione assistita o artificiale al bisogno. * Diuretici: dopo aver corretto la volemia Furosemide o ac. Etacrinico 5-10 mg/Kg; Mannitolo 20% 250 ml in bolo. Emofiltrazione o emodialisi al bisogno. * Encefalopatia pancreatica: risoluzione spontanea con la risoluzione della PAS * Sindrome di Weber-Christian: risoluzion spontanea con la risoluzione della malatt Morfina vs Meperidina • Effetto sullo sfintere di Oddi: – dai dati pubblicati in letteratura: tutti i farmaci narcotici, compresa la meperidina, incrementano la frequenza di onde fasiche di contrazione dello sfintere • Morfina più efficace della meperidina per il controllo prolungato del dolore con un minore rischio di crisi convulsive. PANCREATITE ACUTA Terapia medica * Inibizione della secrezione pancreatica: anticolinergici, glucagone, 5-Fluorouracile, acetazolamide, cimetidina, popiltiouracile, calcitonina, somatostatina e suoi derivati. * Inibizione degli enzimi pancreatici: aprotinina, acido epsilon-amino caproico, inibitore della tripsina di soia, insulina, gabesato mesilato, nafamostato mesilato, plasma fresco congelato. PANCREATITE ACUTA Terapia medica * Prevenzione delle complicanze: 1) antibiotici. 2) anti-H2, omeprazolo, antiacidi. 3) eparina a basso peso molecolare, fibrolisina. 4) destrano a basso peso molecolare. 5) vasopressina. 6) lavaggio peritoneale. 7) drenaggio del dotto toracico. scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta: Complicanze tardive • Nelle forme lievi edematose si ha la guarigione completa • Nelle forme necrotizzanti si possono avere: – Pseudocisti pancreatiche • Si formano per organizzazione della necrosi e definizione di una pseudoparete fibrosa. Possono essere autolimitate ma possono anche determinare: – Compressione degli organi adiacenti – Erodere vasi – Ascessualizzarsi – Pancreatite cronica ostruttiva • Per la formazione di stenosi cicatriziali del dotto di Wirsung Similitudine metabolica tra SEPSI e PAS B 269: Possibili percorsi dei batteri per raggiungere la necrosi pancreatica. Parametro SEPSI PAS aumentata Spesa energetica aumentata Gluconeogenesi Molto aumentata Molto aumentata Risposta insulinica diminuita diminuita aumentata Lipolisi invariata Ossidazione acidi aumentata ? grassi Organismo diminuita Sintesi proteica ? Degradaz. proteica Molto aumentata Molto aumentata Muscolo diminuita Sintesi ? Molto aumentata Molto aumentata Degradazione Molto aumentata Molto aumentata Ureogenesi PANCREATITE ACUTA Terapia Medica: PAS: Terapia nutrizionale. PANCREATITE ACUTA 1. Precoce supporto nutrizionale (parenterale e/o enterale in rapporto alle condizioni del paziente). AA raccomandano nutrizione enterale precoce con dieta elementare, altri preferiscono nutrizione parenterale con integrazione enterale massima tollerata (10-30 ml/h elementare o immunostimolante). Se compaiono effetti collaterali o il fabbisogno calorico non può essere raggiunto va associata la parenterale. 2. L’approccio combinato consente di raggiungere l’apporto calorico desiderato in quasi tutti i casi. 3. Evitare la ipertrigliceridemia (>12 mmol/L) Terapia chirurgica Può essere: -Urgente -Differita Apporto necessario: 25-35 Kcal/Kg/die (1750-2450) Proteine: 1,2-1,5 g/Kg/die (84-105) Carboidrati: 3-6 g/Kg/die (210420) ESPEN 21:173-83. fino aguidelines. 2 g/Kg/dieClin (140)Nutrition 2002,(dose per malato di 70 kg). Lipidi scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Terapia chirurgica Necrosectomia Urgente Interventi diretti sul pancreas Sequestrectomia Exeresi pancreatica S’impone quando il trattamento medico risulti inefficace e le condizioni cliniche rimangono stazionarie o peggiorano in Ricerca e toilette di raccolte extraghiandolari presenza di necrosi pancreatica morfologicamente documentata con gli esami strumentali, di gravi affezioni della colecisti e delle vie biliari Posizionamento di drenaggi nella loggia e nelle raccolte Correzione della patologia biliare PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Aspetti macroscopici intraoperatori Necrosectomia Consiste nell’asportazione di tutto il tessuto necrotico della ghiandola fino al parenchima integro. Intervento largamente impiegato nella PANE Può comportare soluzioni di continuo dei dotti pancreatici e può essere gravato da: -Fistole pancreatiche -Emorragie PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Esempi di necrosectomia Sequestrectomia Si esegue in presenza di focolai necrotici circoscritti ed autolimitati rispetto al parenchima. Si procede a tale intervento dopo un lasso di tempo dall’esordio clinico in modo da consentire al focolaio necrotico di autocircoscriversi (72-96 ore dopo l’insorgenza). Il fine di questo intervento è quello di eseguire una bonifica del focolaio per prevenire suppurazioni o l’evoluzione in formazioni pseudocistiche. scaricato da www.sunhope.it PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Terapia chirurgica Correzione della patologia biliare Posizionamento di drenaggi •Colecistectomia -nella loggia pancreatica -nelle zone di necrosi extraghiandolare •Accurata esplorazione della via biliare principale -coledocotomia Il posizionamento di drenaggi consente eventuali lavaggi peritoneali nel decorso postoperatorio. -asportazione di calcoli endoluminali -sutura della coledocotomia previa apposizione di tubo di Kehr PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Terapia chirurgica Exeresi pancreatiche Differita Pancreasectomia destra Il trattamento chirurgico differito di una pancreatite acuta si identifica sostanzialmente in due eventualità: -correzione della spina irritativa biliare (litiasi) -trattamento delle complicanze e sequele dell’episodio acuto -DuodenoCefaloPancreasectomia Pancreasectomia sinistra -Splenopancreasectomia sinistra -Splenopancreasectomia sinistra subtotale -Pancreasectomia sinistra con conservazione della milza Pancreasectomia totale Pancreatite acuta PANCREATITE ACUTA Terapia chirurgica Gli interventi di exeresi hanno come finalità non tanto quella di asportare i focolai necrotico-colliquativi, quanto l’exeresi di segmenti ghiandolari apparentemente sani al fine di impedire l’estensione delle lesioni prevenendo le complicanze sistemiche suppurative. Incidenza Mortalità 70-80% F.Lievi 5-30% 1-3% F.Severe F.Settiche 1-3% 25-30% >85% scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta TIMING CHIRURGICO F. Precoce 24-72h F. Intermedia 3-28gg F. Tardiva 30-90gg Quali Indicazioni ? Quando ? Quale chirurgia ? Pancreatite acuta Fase precoce (Ia 24-72 h) RUOLO CHIRURGICO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO BILANCIO PROGNOSTICO SUPPORTO TERAPEUTICO Pancreatite acuta Fase precoce (Ia 24-72 Fase precoce (Ia 24-72 h) h) RUOLO CHIRURGICO LAPAROCENTESI LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA ERCP Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) LIEVI SEVERE In risoluzione stabilizzate Pancreatite acuta INDICAZIONI CHIRURGICHE Dubbio diagnostico Ostruzione biliare acuta Tutte le forme severe Emorragie Rischio recidive dopo colecistectomia ETIOL.BILIARE BONIFICA BILIARE 36-63% → 2-8% Laparoscopica (colecistectomia) Laparotomica (colecistectomia + altro) scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) PSEUDOCISTI → MONITORAGGIO Pseudocisti corpo-coda NECROSI STERILE → ? NECROSI INFETTA → T.CHIRURGICA Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) Pseudocisti della testa del pancreas NECROSI STERILE I a Opzione Reperto TC Terapia di supporto–Monitoraggio Mortalità 31% Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE I Ia Opzione T. Chirurgica Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE Quale Chirurgia ? Necrosi estesa > 50% Necrosi+ MOF Mortalità 35-46% scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) Fase intermedia (3-28gg) NECROSI STERILE NECROSI INFETTA I - Diagnosi ↓ Resez.regolate ↑ Necrosectomia sec.Necessità II - Lavaggio (S. dialisi) Drenaggio ampio { ASPIRATIVO APERTO Fase tardiva (30-90gg) Pseudocisti (diam.> 6 cm) Emorragie Fistole pancr.- intestinali (10-18%) Ascessi pancreatici Stenosi duodenali Stenosi coledociche NECROSI INFETTA Terapia chirurgica Necrosectomia MORTALITA’ Lavaggio e Drenaggio 15-59% Pancreatite acuta Pancreatite acuta Fase tardiva (30-90gg) Fase tardiva (30-90gg) PSEUDOCISTI Derivazione esterna interna ANASTOMOSI CISTO-DIGESTIVE Puntura-aspirazione sotto TC o ECO Cisto-gastrostomia endoscopica Anastomosi cisto-digestive Cistectomia laparoscopica RECID. 15-20% 10-15% FNAB TC-ECO GUIDATO Pancreatite acuta Fase intermedia (3-28gg) REINT. 5-50% LEUCOCITOSI NEUTROFILA MORTALITA’ FEBBRE SETTICA 85-100% GAS NEL RETROPERITONEO CHIUSO Pancreatite acuta Cisto-Gastro-Stomia Cisto-Duodeno-Stomia Cisto-Digiunostomia su ansa a Y FISTOL. scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Pancreatite acuta Fase tardiva (30-90gg) EMORRAGIE ( A.splenica – A. pancreatico duodenale sup.) EMBOLIZZAZIONE ANGIOGRAFICA LAPAROTOMIA (Emostasi – Drenaggio est.) Pancreatite acuta Fase tardiva (30-90gg) Pancreatite acuta Fase tardiva (30-90gg) FISTOLE DUODENALI STENOSI DUODENALI Chiusura spontanea Sondino naso-duodenale Gastro enteroanastomosi FISTOLE COLICHE Fistolectomia + colostomia Ricanalizzazione Pancreatite acuta Fase tardiva (30-90gg) STENOSI DIGIUNALI (12-14 MESI) Resezioni segmentarie CONCLUSIONI DI MOYNIHAN, 1925, SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PANCREATITE ACUTA. STENOSI COLEDOCICHE Drenaggio esterno Drenaggio perendoscopico + STENT Drenaggio biliodigestivo “LA GUARIGIONE DI QUESTA MALATTIA, AL DI FUORI DELL’INTERVENTO, E’ COSI’ RARA CHE NESSUN PAZIENTE ANDREBBE LASCIATO NON TRATTATO” scaricato da www.sunhope.it TAPPE DELLA RIPRESA DELLA CHIRURGIA AUTORE WATERMAN MORTALITA’ PER PANCREATITE ACUTA TERAPIA CHIRURGICA ANNO N° N° PAZ. % PAZ. PAZ. DECEDUTI DECEDUTI 1968 10 1 10 LAWSON 1970 15 4 26 100% JORDAN 1972 21 12 57 80% EDELMANN 1974 148 63 42 KUMMERLE 1975 37 15 41 ALEXANDRE 1976 32 15 47 40% 20% HOLLENDER 1976 30 11 37 MAROSKE 1977 26 13 50 319 134 42 TOTALE TERAPIA MEDICA TER. INTENSIVA CHIR. SELETTIVA Vivi 60% 0% 1900 Deceduti 1936 1938 1960 1980 scaricato da www.sunhope.it