Pancreatite acuta

Secrezione pancreatica
dr. prof. Domenico Parmeggiani
PANCREATITE ACUTA
• Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml di succo
a pH alcalino (7.9 – 8.6)
• Il secreto pancreatico è composto:
– Per il 97 % da acqua ed elettroliti
“...la più grande catastrofe che possa
affligere gli organi addominali...”
Lord Moynihan 1925
• E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari
• Il principale soluto è il bicarbonato
• Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore rispetto al
sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18 gr/24 h)
• Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi
(6.8)
– Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi)
• E’ secreto dalle cellule zimogene
Secrezione pancreatica
• Componente proteica
PANCREATITI
– Enzimi proteolitici
• Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi)
• Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)
Fino agli anni ‘60 non vi era nessun criterio
– Enzimi glicolitici
• Alfa amilasi
classificativo unitario per le malattie infiammatorie del
– Enzimi lipolitici
• Lipasi pancreatica
• Tutti gli enzimi vengono secreti come
proenzimi e vengono attivati nel lume
intestinale
dalle
enterochinasi
presenti
sull’orletto a spazzola
PANCREATITI
DEFINIZIONE
Nel Simposio di Marsiglia del 1963, fu proposta una
classificazione, riconfermata a Marsiglia nel 1984 e tuttora
valida, che identifica nell’ambito delle malattie infiammatorie del
pancreas due entità anatomo-cliniche ben definite:
• Pancreatite acuta
• Pancreatite cronica
pancreas e nessun accordo riguardante i principi di
diagnostica differenziale tra pancreatite acuta e cronica.
Classificazione delle pancreatiti
Marsiglia, 1986
TIPO
ACUTA
CRITERI DIAGNOSTICI
• Aumento delle amilasi superiore alla
media
+ 10 DS.
• Evidenza ECO, TAC, laparotomica,
autoptica
CRONICA • Insufficienza esocrina permanente
• Cambiamenti morfologici permanenti
della
ghiandola rilevabili con ERCP, ECO,
TAC.
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PANCREATITE ACUTA
DEFINIZIONI LIMITATE O OBSOLETE
Pancreatite acuta necrotico emorragica
(PANE): Da utilizzare solo per la descrizione del reperto operatorio o autoptico.
Flemmone pancreatico (1973): massa
addominale palpabile composta da
tessuto infiammatorio edematoso sterile.
Pseudocisti infetta: raccolta fluida acuta
infetta.
Marsiglia, 1986
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pancreatite acuta severa (PAS): 25%
si associa ad insufficienza d'organo e/o
complicanze locali quali necrosi, ascesso
o pseudocisti.
Quadro clinico:
* difesa addominale, peritonismo, peristalsi ridotta o assente.
* eventuale massa epigastrica palpabile
* ecchimosi ai fianchi (Turner) o periombellicali (Cullen)
Pancreatite acuta severa (PAS):
Quadro clinico / bioumorale:
* almeno 3 criteri di Ranson o 8 punti di
Apache II.
L'insufficienza d'organo é definita come:
* shock (PAO < 90 mm Hg)
* insufficienza polmonare (PO2 < 60)
* insufficienza renale (creatinina > 2 mg%)
* emorragia GI (> 500 ml/die)
* CID (piastrine < 100.000 mm3; fibrinogeno < 100 mg/dl; pdf > 80 υg/ml)
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUAL
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pancreatite acuta severa (PAS):
Quadro anatomopatologico:
E' quasi sempre presente necrosi
pancreatica; rara la forma interstiziale
(edematosa).
NB: esordisce abitualmente come tale;
è raro il passaggio dalla PAL alla PAS.
Pancreatite acuta lieve (PAL): 75%.
Definizione:
Forma a decorso clinico favorevole senza
le caratteristiche della forma severa
Quadro clinico:
Normalizzazione rapida del quadro
clinico-laboratoristico in risposta agli
analgesici ed alla terapia infusionale;
Parenchimografia angio-TAC normale
NB: in caso di mancato miglioramento
entro 48-72 ore va riconsiderata una PAS
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PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUAL
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Raccolte fluide acute:
Definizione:Versamenti localizzati nel o
vicino al pancreas e precocemente evidenziabili: non hanno parete fibrosa o di
granulazione. Possono contenere germi.
Manifestazioni cliniche:
presenti nel 3050% dei paz. con PAS, per la maggior parte si risolvono spontaneamente. Sono evidenziate dalle indagini strumentali.
Diagnosi differenziale:
con le pseudocisti
pancreatiche.
Necrosi pancreatica:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Necrosi pancreatica:
Marcatori umorali: proteina C reattiva
(PCR), elastasi dei polimorfonucleati
(PMN), peptide di attivazione della
tripsina (TAP). Validità buona, solo la
PCR è di uso comune.
Diagnosi differenziale: tra necrosi sterile
ed infetta: agoaspirato.
Definizione: area focale di dimensioni
variabili di parenchima non vitale.
Tipicamente si associa a steatonecrosi
peripancreatica.
Manifestazioni cliniche: tipiche della PAS;
diagnosi mediante angio-TC: zone di
parenchima non contrastate (< di 50 U
Hounsfield), ben delimitate > 3 cm o al
30% della ghiandola. Accuratezza: 80-90%.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pseudocisti pancreatica:
Definizione:raccolta di succo pancreatico
delimitata da una parete non epitelizzata.
Compare a seguito di PAS, di traumi, o in
corso di pancreatite cronica. E' una
evoluzione di una raccolta fluida acuta
vecchia di almeno 4 settimane.
Manifestazioni cliniche:
asintomatica o
segni di compressione o compilcanze
.
Diagnosi:strumentale.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Ascesso pancreatico:
Definizione: raccolta intraaddominale di
pus, circoscritta, generalmente peripancreatica conseguente a PAS, a trauma, a
pancreatite cronica. Può contenere piccole quantità di necrosi pancreatica.
Almeno 4 settimane dopo la PAS.
Manifestazioni cliniche: segni sistemici di
infezione.
Diagnosi: strumentale. Importante distinguerlo dalla necrosi pancreatica infetta.
PANCREATITE ACUTA
Epidemiologia
E’ presente in ogni area geografica con un’incidenza
media di 47-110 casi per milione di abitanti.
Può manifestarsi in qualsiasi fascia di età ma è più
frequente tra la quarta e la quinta decade di vita.
Colpisce in egual modo entrambi i sessi.
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Pancreatite acuta
• E’ una infiammazione acuta del pancreas
dovuta alla attivazione intraparenchimale degli
enzimi pancreatici.
• Presentazione clinica
– Forme lievi (pancreatite edematosa)
• E’ la forma più frequente: 80 % dei casi
• In genere autolimitante in 7 – 15 giorni
– Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)
• Comportano il coinvolgimento di altri organi e si
associano ad elevata mortalità
PANCREATITI
EZIOLOGIA
Fattori eziologici:
• Alcolismo
• Litiasi biliare
• Ulcera duodenale
• Radiazioni
• Ostruzione congenita del dotto pancreatico (pancreas divisum)
• Neoplasie periampollari
PANCREATITI
PANCREATITI
EZIOLOGIA
EZIOLOGIA
Fattori eziologici:
Fattori eziologici:
• Lesioni traumatiche : - Interventi chirurgici
- Traumi chiusi
- Ferite penetranti
- ERCP
• Farmaci: - Tiazidici
- Steroidi
- Azatioprina
• Malattie metaboliche ed endocrinopatie: - Iperparatiroidismo
- Angiografie selettive
PANCREATITI
PANCREATITI
EZIOLOGIA
EZIOLOGIA
Fattori eziologici:
Fattori eziologici:
• Sostanze chimiche: - Insetticidi
• Collagenopatie
- Alcool metilico
• Stati ipovolemici
- Arsenico
• Infezioni: - Parotite
- Acido borico
- Virus Coxackie B
- Mycoplasma pneumoniae
• Malattie infiammatorie croniche intestinali: - Morbo di Chron
- Rettocolite ulcerosa
- Mononucleosi
- Gravi sepsi
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITI
Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono le seguenti:
EZIOLOGIA
Fattori eziologici:
• Pancreatite ereditaria
• Malattie vascolari
• Allergie, immunopatie
• Malattie renali: - Insufficienza renale
15-26%
9-12%
5-7%
1,5-5%
5-8%
-Colangio-pancreatografia retrogada endoscopica
-Ostruzione duttale
acuta
- Dialisi
• Ipertensione endocranica
40-70%
Calcolosi biliare
Alcolismo
Interventi chirurgici
Idiopatica
Post-traumatica
Altre
cronica
PANCREATITE ACUTA
-Iperliproteinemia
-Ipercalcemia
-Farmaci
-Infezioni
-Morso di scorpione
-Fattori vascolari
-Gravidanza
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite Acuta Biliare
Pancreatite Acuta Biliare
Nel 40-70% dei casi è determinata da calcolosi delle vie
biliari, ed in particolare da calcolosi della colecisti.
Reflusso bilio-pancreatico
Sebbene sia certa la correlazione eziologica tra
pancreatite acuta ed affezioni dell’albero biliare, non sono ancora
chiari i meccanismi che determinano la lesione pancreatica.
Tra le ipotesi più accreditate, si ricordano:
- reflusso bilio-pancreatico
- ipertensione duttale
Secondo alcuni autori il meccanismo scatenante è da
individuare in un cosiddetto “calcolo migrante” che
andrebbe ad occludere transitoriamente la papilla di Vater
determinando un episodio di P. A. ; il suo successivo
passaggio in duodeno permetterebbe la risoluzione
dell’episodio acuto.
Il ripetersi di migrazioni successive potrebbe essere
responsabile di crisi ricorrenti di pancreatiti acute biliari
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite Acuta Biliare
Pancreatite Acuta Biliare
Reflusso bilio-pancreatico
Ipertensione duttale
Generalmente gli episodi di pancreatite acuta biliare si
verificano dopo l’assunzione di pasti abbondanti che
stimolerebbero contemporaneamente sia la contrazione della
colecisti che la secrezione pancreatica. La contrazione colecistica
determinerebbe l’espulsione di piccoli calcoli della via biliare
che incuneandosi nella papilla bloccherebbero il normale
deflusso pancreatico.
L’ipertensione duttale pancreatica, determinata da un
calcolo incuneato nella VBP che ostruisce per compressione il
normale deflusso pancreatico, può risultare il momento
patogenetico scatenante la pancreatite. Tale ipertensione provoca
la rottura delle pareti duttali con passaggio nell’interstizio
pancreatico di enzimi pancreatici già attivi.
L’ipertensione duttale può essere determinata da uno
spasmo dello sfintere di Oddi.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite Acuta Alcolica
Pancreatite Acuta Postoperatoria
Ha una incidenza variabile: si aggira attorno all’8-10%
Meccanismo patogenetico:
- Effetto citotossico dell’alcool diretto sulle cellule pancreatiche
Rappresenta una temibile complicanza in quanto gravata
da una mortalità che può raggiungere il 30%.
- Ipersecrezione pancreatica enzimatica da assunzione in
Solitamente insorge dopo interventi chirurgici sul
pancreas, sullo stomaco, sul duodeno e sulle vie biliari.
quantità elevata di etanolo
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite Acuta Postoperatoria
Pancreatite Acuta Idiopatica
Danno iatrogeno ghiandolare
Incidenza: 5-7%
Meccanismo patogenetico
Alterazione della
vascolarizzazione della
ghiandola
Eziologia: Sconosciuta
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite Acuta Post-traumatica
Cause minori di pancreatite acuta
- Papillotomia o ERCP
Incidenza: 1-5%
- Iperlipoproteinemie
La gravità della pancreatite acuta post-traumatica è
direttamente proporzionale alla entità del trauma parenchimale.
- Iperparatiroidismo primario
L’istmo pancreatico è la sede più interessata
- Farmaci
- Malattie infettive
- Morso dello scorpione Tityus trinitatis
- Fattori Vascolari
- Gravidanza
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Nel 1856 Claude Bernard suggerì che la bile è un
Agente con cui è facile indurre la PA sperimentale
Ostruzione solo del Wirsung
Ostruzione della papilla e canale comune
B 134:
Colecisti
aperta,
microlitiasi
.
Papilla incompetente dopo passaggio de
Calcolo e reflusso duodeno-Wirsung.
Ostruzione del Wirsung e del coledoco
Meccanismi ipotizzati della eziologia biliare
PANCREATITE ACUTA
Eziopatogenesi
In passato si riteneva che l’autodigestione del pancreas
fosse dovuta alla sola tripsina.
Oggi si sa che il processo di autodistruzione è legato ai
fermenti elaborati dal pancreas.
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta: fisiopatologia
Meccanismi di difesa contro l’autodigestione enzimatica
Eziopatogenesi
Enzimi proteolitici:
Enzimi lipolitici:
- Tripsina
- Chimotripsina
- Elastasi
- Fosfolipasi A
• Tripsina e Chimotripsina : colliquano i tessuti.
• Fosfolipasi A : è attivata dalla tripsina, scinde i fosfogliceridi in
lisofosfatidi con necrosi tissutale
• Elastasi: distrugge l’elastina dei vasi e causa emorragia
• Enzimi prodotti come proenzimi inattivi
• Compartimentalizzazione sub-cellulare dei
proenzimi in granuli di zimogeno
• Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore
secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2
macroglobulina)
• Flusso pancreatico continuo
• Contrazione dello sfintere di Oddi che
impedisce la retrodiffusione del contenuto
duodenale
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PANCREATITE ACUTA
Patogenesi
S124: Inibitore specifico della tripsina
A: S124 attivo sulla tripsina ed inattivo sulla catepsina B;
B: Acini stimolati con ceruleina: la tripsina libera il substrato
(CBZ-Ile-Pro-Arg)2-R110; la liberazione è inibita da S124.
C: Atività tripsinica cumulativa in risposta alla ceruleina in
acini isolati e con diverse concentrazioni di S124.
MECCANISMO DELLA ATTIVAZIONE
ENZIMATICA LISOSOMIALE
1: CRINOFAGIA:
Dovuto alla fusione
Dei lisosomi con i
granuli di zimogeno.
1
2: BLOCCO della
MATURAZIONE
dei granuli di
zimogeno
2
Pancreatite acuta: Fisiopatologia
Stimolo alla
secrezione proteica
Ostacolo al deflusso
Litiasi
Stenosi
CPRE
Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi:
attivazione della tripsina
Attivazione intrapancreatica dei proenzimi
Fosfolipasi
Elastasi
Tripsina
Chimotripsina
Forme
Gravi
Infiammazione
Chinine
800
600
*
400
Manifestazioni sistemiche
Anatomia Patologica
-Edema
-Emorragia
-Necrosi epiteliale
200
0
Coagulazione
Le lesioni anatomo-patologiche che caratterizzano la
pancreatite acuta possono essere:
* P < 0.05
*
Complemento
PANCREATITE ACUTA
MPO = Mieloperossidasi
Controlli
Depleti
-
Fattori inibitori
Autodigestione
Pancreatite Acuta da deficit di colina in
topi normali o depleti di neutrofili
1000
+ Alcol
Forme Lievi
Automantenimento del danno
Steato - necrosi
1200
Alterazione delle
membrane
*
Amilasi Necrosi
Pancreas
MPO
*
MPO
*
-Steato-necrosi
Permeabilità
Polmone
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Anatomia Patologica
Anatomia Patologica
Tali lesioni possono configurare due entità anatomopatologiche:
Pancreatite acuta edematosa:
-Edema senza segni di emorragia o necrosi
-pancreatite acuta edematosa (PAE)
-Macchie biancastre (macchia di cera) dovuta a necrosi lipidica
con precipitazione di sali di calcio (non sempre presenti)
-pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
-Essudato incolore tra i lobuli pancreatici
PANCREATITE ACUTA
Anatomia Patologica
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Può insorgere come tale o come una evoluzione della
pancreatite acuta edematosa (PAE).
Morfologicamente si distinguono tre diversi aspetti istologici:
- lesioni vasali ed essudative con edema interstiziale, stravasi
emorragici, trombosi venosa;
Incidenza e mortalità annuale da PA
in Scozia.
Wilson and Imrie. Int J Pancreatol 1988;3:273-82.
- necrosi epiteliale imponente che distrugge totalmente o parzialmente
il lobulo ghiandolare;
- citosteatonecrosi costituita da focolai di necrosi talvolta confluenti.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Anatomia Patologica
Anatomia Patologica
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Evoluzione
- pancreatite acuta emorragica: prevalenza di lesioni vasali con
esteso infarcimento emorragico ed ematoma pancreatico;
- FORMA DIFFUSA: lesione di gravità estrema a decorso rapido o
fulminante; configura il cosiddetto quadro di “dramma pancreatico”;
la ghiandola appare più o meno rapidamente e totalmente distrutta.
- pancreatite acuta necrotico-emorragica: prevalenza di necrosi
epiteliale ed adiposa con aspetto di necrosi colliquativa giallastra o
nerastra
Rischio di mortalità elevata.
Imponente versamento ascitico siero-emorragico.
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Varietà topografiche della PANE
Tipi di evoluzione della PA
PANCREATITE ACUTA
Anatomia Patologica
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Evoluzione
- FORMA ZONALE O REGIONALE: meno severa con minore rischio
di mortalità ; interessa una parte più o meno ampia.
Sia nella forma diffusa che nella forma zonale o regionale, si osserva:
- necrosi colliquativa;
- raccolte costituite da liquame necrotico, enzimi pancreatici attivi,
sangue e coaguli
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Anatomia Patologica
Anatomia Patologica
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Pancreatite acuta necrotico emorragica (PANE)
Sedi di raccolte:
Lesioni a distanza su vari organi od apparati vitali:
- retroperitoneali
- pararenali
- paracoliche
- nella radice dei meso.
- steatonecrosi pericardica
- steatonecrosi pleurica
- focolai necrotici encefalici
- necrosi tubulare renale
- altre
Questo si determina per riassorbimento di enzimi e sostanze tossiche
per via ematica o linfatica.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Sintomatologia
Il quadro clinico di una P.A. si compone di segni locali e generali ed è
Il quadro clinico della pancreatite acuta è estremamente vario e
polimorfo poiché si compone di numerosi sintomi e segni clinici;
variabile per gravità in rapporto alla compromissione di organi od
apparati vitali.
l’esordio della malattia è quasi sempre improvviso.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Sintomatologia
Quadro clinico della P.A.
Quadro clinico della P.A.
Frequenza dei principali sintomi e segni clinici:
- dolore addominale
- nausea e vomito
- distensione addominale
- ileo paralitico
- febbre
- tachipnea (30/min)
- tachicardia (120b/min)
(90-100%)
(75-85%)
(70-80%)
(70-80%)
(20-65%)
(50-60%)
(26-4’%)
Frequenza dei principali sintomi e segni clinici:
- ipotensione e shock
- subittero ed ittero
- massa addominale palpabile
- ascite
- ematemesi e melena
(10-40%)
(8-20%)
(10-20%)
(10-18%)
(3-10%).
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Sintomatologia
Quadro clinico della P.A.
Quadro clinico della P.A.
Dolore:
Dolore:
- violento in sede epigastrica che spesso compare dopo abusi alimentari
(pasti abbondanti)
- continuo
- tenebrante
- resistente alla somministrazione di farmaci antispastici e/o analgesici
(evitare somministrazione di morfina che accentua lo spasmo dello
sfintere di Oddi).
- a barra od a cintura; così definito per l’iniziale localizzazione in
epigastrio con irradiazione all’ipocondrio destro o sinistro e
posteriormente al rachide;
- continuo, persistente (può durare per ore od alcuni giorni)
- si può associare a nausea, vomito
- chiusura dell’alvo a feci e gas.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Sintomatologia
Segno di Grey-Turner: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche
localizzate ai fianchi
Obiettività addominale:
- modesta nelle fasi iniziali; spesso in contrasto con la gravità del
quadro clinico generale
- la difesa addominale scarsa nelle fasi iniziali, diviene evidente negli
stadi avanzati della malattia.
Segno di Cullen: chiazze ecchimotiche e soffusioni emorragiche
localizzate in regione periombellicale
Sono presenti nella P.A.N.E.; sono espressione di uno stravaso ematico
proveniente dal retroperitoneo e costituiscono un segno prognostico
sfavorevole.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Sintomatologia
Febbre:
Subittero od ittero franco:
Quasi sempre presente ma modesta può essere aumentata in
concomitanza di sovrainfezione batterica e di focolai necrotici od
emorragici con evoluzione verso l’ascessualizzazione.
Presente nell’8-20% dei casi ed è legato alla compressione
della V.B.P. dovuta all’edema pancreatico o ad eventuali raccolte
necrotico-emorragiche cefaliche oppure alla presenza di una litiasi
coledocica che può aver innescato l’attacco acuto.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
Diagnosi
Nelle forme più gravi si può osservare:
- disidratazione
- tachicardia
- ipotensione
- alterazione della funzionalità miocardica
- oliguria fino allo shock conclamato.
Alterazioni a carico di organi od apparati a distanza possono
comportare quadri clinici drammatici.
Il corretto iter diagnostico prevede:
- attenta anamnesi
- attenta valutazione clinica
- indagini di laboratorio
- indagini strumentali
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Pancreatite acuta: Indagini
bioumorali
• Amilasi aumentata (> 5 volte i vn)
– Aumenta precocemente
– Test sensibile ma poco specifico; si eleva anche per insufficiente clearance
renale, ulcera perforata, coliche biliari, infarto intestinale, patologia delle
ghiandole salivari)
•
•
•
•
•
•
•
Lipasi aumentate
Amilasi pancreatica aumentata
Leucocitosi
Glicemia aumentata
Calcemia ridotta
Transaminasi e bilirubina aumentate
Trigliceridi aumentati
Test più specifici
10 – 20 %
30 %
Se la leucocitosi, la iperamilasemia e l’aumento della PCR
persistono indicano la formazione di una pseudocisti
PANCREATITE ACUTA
Condizioni associate ad iperamilasemia:
* Alcoolismo
* Ulcera perforata
* Occlusione intestinale * Epatite/cirrosi
* Assunzioni oppiacei
* Infarto intestinale
* Colecistite acuta
* Parotite
* Insufficienza renale
* Macroamilasemia
* Rottura di gravidanza ectopica
* Acidosi diabetica
* Paraneoplastica
* Sindrome dell'ansa afferente
Mortalità in rapporto ai livelli di
amilasemia al momento della diagnosi
N° pazienti; #: p>0.05
Mortalità
20
30;#
15
B 78:
Curve amilasemia, amilasuria, amilasi nel
liquido peritoneale.
0
96;#
155;#
93;#
10
5
68;#
74;#
3;#
0 - 25 26 50
51 75
76 100
101 - 151 - > 300
150 300
PANCREATITE ACUTA
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Poiché la gravità e quindi l’evoluzione della P.A. al momento del suo
esordio clinico sono difficilmente prevedibili, si è cercato di
identificare alcuni segni clinici ed indagini di laboratorio da utilizzare
come markers prognostici della malattia.
Sholmerich et al. Hepatogastroenterol
1993;40:531-37.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Criteri di valutazione secondo Ranson:
Criteri di valutazione secondo Ranson:
Al momento del ricovero:
Durante le 48 ore successive:
- età > 55 anni
- età > 70 anni per P.A.B. (pancreatite acuta biliare)
- leucocitosi > 16.000 mmc
- glicemia > 200mg/dl
- LDH > 350U/L
- SGOT > 250 U/L
- calo dell’ematocrito > 10%
- azotemia > 50mg/dl
- calcemia < 8 mg/100ml
- pO2 < 60 mmHg
- deficit di “basi” < 4 mEq/L
- “sequestro” di liquidi > 6.000 cc.
PANCREATITE ACUTA
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Criteri di valutazione secondo Ranson:
La concomitanza di tre o più segni di Ranson all’esordio od a 48 ore
deporrebbe per un’evoluzione sfavorevole della pancreatite acuta.
Correlazione statistica tra i segni presenti e mortalità:
- < 3 segni presenti = mortalità 1%
- 3 o 4 segni presenti = mortalità 20%
- 5 o 6 segni = mortalità 40%
- > 6 segni = mortalità 90%.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Criteri di valutazione secondo Osborne, Imrie, Carter:
- età > 55 anni
- leucociti > 15.000 mmc
- glicemia > 10 mmol/L
- azotemia > 16 mmol/L
- pO2 < 8,0 kPa
- calcemia < 2,0 mmol/L
- albuminemia < 32 g/L
- LDH > 600UI/L
- SGOT > 200 UI/L.
Sistemi predittivi di severità: Glasgow
Nelle prime 48 ore:
– Età> 55a
– GB>15.000/mm3
– Glicemia>180mg/dL
– LDH>600 UI/L
– SGOT>100 U/F
– Ca sierico <8 mg/dL
– Albumina <3.2g/dL
– Azotemia >45mg/dL
– PO2 <60 mmHg
Previsione di severità ≥ 3 criteri
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PANCREATITE ACUTA
Sistemi predittivi di severità APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Enquiry)
1. Varianti fisiologiche
2. Età
• Temperatura rettale
3. Comorbilità
• Pressione arteriosa
media
• Epatiche
• Risposta ventricolare
• Cardiovascolari
• Attività respiratora
• Pleuropolmonari
• PO2
• Renali immunitarie
• PH arterioso
APACHE O: BMI > 30
• Na+, K+
• Creatininemia
Previsione di severità > 7
criteri
• Hct
Accuratezza: 80-85%
• GB
• Glasgow coma score
PANCREATITE ACUTA
Criteri prognostici unifattoriali
A. Fattori di fase acuta
B. Fattori di danno
pancreatico
• PCR
• Fosfolipasi A2
(PLA2)
• Interleuchina 6, 8
• Elastasi PMN
• Tripsinogeno 2
• Peptide attivante tripsinogeno
(TAP)
• Complesso
tripsina2• Fattore attivante le piastrine
(PAF)
α2-antitripsina
• Amiloide A C. Peptidi attivatori
• Attivatore del pepsinogeno
• Attivatore della
carbossipeptidasi
Accuratezza accertamento gravità della PA
Metodo
Ranson
Glasgow
APACHE II
CAPAP
CRP (48 h)
TAP (48h)
IL-6
Elastasi PMN
TAP + CRP
Ranson + CRP
Glasgow + CRP
APACHE + CRP
Sensibilità
70 %
55 %
56 %
85%
81 %
83%
70-80%
71-93%
74%
80 %
80 %
73 %
Specificità
67 %
91 %
64 %
59%
72 %
72%
?
?
85%
80 %
87 %
83 %
Sensibilità e Specificità ENTRO LE 24
ORE di alcuni indicatori di prognosi
Indici prognostici
APACHE II >9
TAP urinario
Procalcitonina serica
Sensibilità Specificità
%
%
63-70
63-81
62
87
71-92
78-84
Amiloide A serica
67-77
70
Tripsinogeno 2 urinario
58-68
73
Interleuchina 6
89-100
83-90
Nagar AB, Gorelick FS Curr Opin Gastroenterol Settembre 2002
PAS
PAS
150
PAL
PAL
Limite normale
Giorni
Andamento della PCR nella PAL e nella PAS.
Andamento dell’interleukina 6 nelle PAL e PAS
Imrie CW in Acute Pancreatitis.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
Criteri evolutivi e prognostici della P.A.
II CONSENSUS CONFERENCE sulla P.A. – S.I.C. Bologna 2001
Per una valutazione dell’indice di gravità si deve utilizzare il sistema
APACHE II che è più attendibile degli altri sistemi nelle prime 24
ore.
Lutfarakhmanov II, Mironov PI, Rudnov VA.
Comparative estimation of currently available
approaches to early identification
of severe acute pancreatitis
Anesteziol Reanimatol. 2007 May-Jun;(3):51-4
I tests di Ranson e Glasgow presentano un’accuratezza compresa tra
l’80 e l’85 % limitatamente alle prime 24-48 ore.
La proteina C reattiva (PCR) offre un’accuratezza pari o migliore ai
test multifattoriali dopo le prime 48 ore.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi strumentale
Diagnosi strumentale
Rx diretta dell’addome
Radiografia del torace
segni indiretti indicativi di pancreatite acute tra i quali:
può essere utile per evidenziare complicanze o sequele toraciche
- distensione gassosa
- livelli idroaerei
- dilatazione delle prime anse digiunali e del colon trasverso (ansa sentinella).
PANCREATITE ACUTA
della malattia legate a versamenti pleurici di enzimi pancreatici attivati
Aspetti ecografici della PA edematosa
Diagnosi strumentale
Ecotomografia
consente di evidenziare:
- un aumento volumetrico della ghiandola
- eventuali aree necrotico-emorragiche o focolai colliquativi
-l’esplorazione delle aree limitrofe al pancreas per evidenziare
eventuali raccolte
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PANCREATITE ACUTA
Reperto TC di PANE
Diagnosi Strumentale
Tomografia Computerizzata
E’ ritenuta una metodica insostituibile nello studio della P.A.
E’ in grado di valutare con estrema precisione sia le alterazioni
morfovolumetriche ghiandolari che le raccolte extrapancreatiche
Va eseguita entro 48 ore dall’esordio clinico in quanto consente di
porre diagnosi differenziale tra P.A.E. e P.A.N.E.
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi Strumentale
Risonanza Magnetica Nucleare
E’ un’indagine che può fornire immagini sovrapponibili a quelle della
B 82: PA edematosa: buon
TAC: Pancreatite acuta
edematosa, modesta diffusione rinforzo dopo contrasto
peripancreatica, ispessimento
della fascia prerenale.
B 80:
Tomografia Computerizzata
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi Strumentale
Diagnosi Differenziale
Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica ( C P R E )
-Ulcera peptica perforata
Controindicata nella fase acuta in quanto può determinare una
-Occlusione intestinale
-Infarto intestinale
esacerbazione del processo infiammatorio; è utile nelle pancreatiti
acute biliari per la possibilità di eseguire una papillosfinterotomia con
successiviva estrazione delle formazioni litiasiche.
-Aneurisma dell’aorta fissurato
-Colica epatica
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PANCREATITE ACUTA
Terapia
Pancreatite acuta: Terapia medica
• Prevenire lo shock
• Attenuare il dolore
• Ridurre la secrezione pancreatica
–
–
–
–
–
Medica
Digiuno con alimentazione parenterale
Blocco della secrezione gastrica: antiH2 o IPP
SNG se necessario
Somministrazione di somatostatina
Somministrazione di inibitori delle proteasi (gabesato mesilato)
• Sorvegliare la comparsa delle complicanze:
–
–
–
–
–
–
Chirurgica
Infettive
Formazione di pseudocisti
Iperglicemia
Insufficienza renale
Ventilazione
Coagulazione intravascolare disseminata
Pancreatite acuta
•
Management
– Digiuno
– Mantenimento di una buona ossigenazione, ridotta per il dolore, l’ansia, la acidosi,
l’aumento della pressione addominale dovuto all’ascite, il versamento pleurico
– Istruire il paziente a tossire ed eliminare le secrezioni bronchiali e a respirare
profondamente
– Tenere il paziente in posizione semiseduta per migliorare le escursioni respiratorie
– Trattamento del dolore e dell’ansia che determinano uno stimolo alla secrezione
pancreatica
– Posizionamento di un sondino naso-gastrico per eliminare la stasi gastrica e/o ilelae
– Nutrizione parenterale se necessaria
– Riportare eventuali improvvisi aumenti del dolore che possono indicare la rottura di una
pseudo-cisti o un dosaggio inadeguato degli analgesici
– Monitoraggio dei parametri vitali, del colore cutaneo e della temperatura
– Riportare qualsiasi diminuzione della pressione e della diuresi
•
Educazione del paziente
– Istruire il paziente ad una lenta ripresesa della alimentazione, povera in grassi
– Istruire il paziente a riprendere lentamente l’attività fisica
– Informarlo sull’andamento della malattia e sulla necessità di evitare ulteriori pussée di
pancreatite che potrebbero portare ad una insufficienza pancreatica cronica. In particolare,
negli alcoolisti, dare indicazioni sui gruppi di auto-aiuto
Coinvolgimento del Proteinase Activator Receptor 2
(PAR 2) nelle afferenze nocicettive in corso di PA.
Curr Opin Gastroenterol, September 2002
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Buprenorfina vs Procaina
•
•
•
•
Studio clinico randomizzato
40 pazienti
infusione e.v. continua
Buprenorfina:
– minore quantità di analgesici addizionali
– livello di dolore singnificativamente inferiore
(benessere maggiore specialmente nei primi 2
gg)
– grado di sedazione lievemente maggiore
Anestesia epidurale
• Studio su 121 pazienti con pancreatite
acuta severa ammessi in un’unità di terapia
intensiva.
• eccellente analgesia nel 72% dei pazienti.
• ben tollerata anche in soggetti in precario
compenso cardiovascolare.
• 8% di reazioni emodinamiche che hanno
necessitato l’intervento farmacologico
senza evidenza di complicanze settiche o
neurologiche
PANCREATITE ACUTA Terapia medica
* Ossigenoterapia: con maschera per PaO
< 50 mm Hg, intubazione e respirazione
assistita o artificiale al bisogno.
* Diuretici: dopo aver corretto la volemia
Furosemide o ac. Etacrinico 5-10 mg/Kg;
Mannitolo 20% 250 ml in bolo. Emofiltrazione o emodialisi al bisogno.
* Encefalopatia pancreatica: risoluzione
spontanea con la risoluzione della PAS
* Sindrome di Weber-Christian: risoluzion
spontanea con la risoluzione della malatt
Morfina vs Meperidina
• Effetto sullo sfintere di Oddi:
– dai dati pubblicati in letteratura: tutti i farmaci
narcotici, compresa la meperidina,
incrementano la frequenza di onde fasiche di
contrazione dello sfintere
• Morfina più efficace della meperidina per il
controllo prolungato del dolore con un
minore rischio di crisi convulsive.
PANCREATITE ACUTA
Terapia medica
* Inibizione della secrezione pancreatica:
anticolinergici, glucagone, 5-Fluorouracile,
acetazolamide, cimetidina, popiltiouracile,
calcitonina, somatostatina e suoi derivati.
* Inibizione degli enzimi pancreatici:
aprotinina, acido epsilon-amino caproico,
inibitore della tripsina di soia, insulina,
gabesato mesilato, nafamostato mesilato,
plasma fresco congelato.
PANCREATITE ACUTA
Terapia medica
* Prevenzione delle complicanze:
1) antibiotici.
2) anti-H2, omeprazolo, antiacidi.
3) eparina a basso peso molecolare,
fibrolisina.
4) destrano a basso peso molecolare.
5) vasopressina.
6) lavaggio peritoneale.
7) drenaggio del dotto toracico.
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Pancreatite acuta: Complicanze tardive
• Nelle forme lievi edematose si ha la guarigione completa
• Nelle forme necrotizzanti si possono avere:
– Pseudocisti pancreatiche
• Si formano per organizzazione della necrosi e definizione di
una pseudoparete fibrosa. Possono essere autolimitate ma
possono anche determinare:
– Compressione degli organi adiacenti
– Erodere vasi
– Ascessualizzarsi
– Pancreatite cronica ostruttiva
• Per la formazione di stenosi cicatriziali del dotto di Wirsung
Similitudine metabolica tra SEPSI e PAS
B 269: Possibili percorsi dei batteri per raggiungere la
necrosi pancreatica.
Parametro
SEPSI
PAS
aumentata
Spesa energetica
aumentata
Gluconeogenesi Molto aumentata Molto aumentata
Risposta insulinica
diminuita
diminuita
aumentata
Lipolisi
invariata
Ossidazione acidi
aumentata
?
grassi
Organismo
diminuita
Sintesi proteica
?
Degradaz. proteica Molto aumentata Molto aumentata
Muscolo
diminuita
Sintesi
?
Molto aumentata Molto aumentata
Degradazione
Molto aumentata Molto aumentata
Ureogenesi
PANCREATITE ACUTA Terapia Medica:
PAS:
Terapia nutrizionale.
PANCREATITE ACUTA
1. Precoce supporto nutrizionale (parenterale e/o enterale
in rapporto alle condizioni del paziente).
AA raccomandano nutrizione enterale precoce con dieta
elementare,
altri preferiscono nutrizione parenterale con integrazione enterale
massima tollerata (10-30 ml/h elementare o immunostimolante).
Se compaiono effetti collaterali o il fabbisogno calorico non può
essere raggiunto va associata la parenterale.
2. L’approccio combinato consente di raggiungere l’apporto
calorico desiderato in quasi tutti i casi.
3. Evitare la ipertrigliceridemia (>12 mmol/L)
Terapia chirurgica
Può essere:
-Urgente
-Differita
Apporto necessario:
25-35 Kcal/Kg/die (1750-2450)
Proteine: 1,2-1,5 g/Kg/die (84-105) Carboidrati: 3-6 g/Kg/die (210420)
ESPEN
21:173-83.
fino aguidelines.
2 g/Kg/dieClin
(140)Nutrition 2002,(dose
per malato di 70 kg).
Lipidi
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Necrosectomia
Urgente
Interventi diretti sul pancreas
Sequestrectomia
Exeresi pancreatica
S’impone quando il trattamento medico risulti inefficace e le
condizioni cliniche rimangono stazionarie o peggiorano in
Ricerca e toilette di raccolte extraghiandolari
presenza di necrosi pancreatica morfologicamente documentata
con gli esami strumentali, di gravi affezioni della colecisti e delle
vie biliari
Posizionamento di drenaggi nella loggia e nelle raccolte
Correzione della patologia biliare
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Aspetti macroscopici
intraoperatori
Necrosectomia
Consiste nell’asportazione di tutto il tessuto necrotico della
ghiandola fino al parenchima integro.
Intervento largamente impiegato nella PANE
Può comportare soluzioni di continuo dei dotti pancreatici e può
essere gravato da:
-Fistole pancreatiche
-Emorragie
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Esempi di necrosectomia
Sequestrectomia
Si esegue in presenza di focolai necrotici circoscritti ed
autolimitati rispetto al parenchima.
Si procede a tale intervento dopo un lasso di tempo dall’esordio
clinico in modo da consentire al focolaio necrotico di
autocircoscriversi (72-96 ore dopo l’insorgenza).
Il fine di questo intervento è quello di eseguire una bonifica del
focolaio per prevenire suppurazioni o l’evoluzione in formazioni
pseudocistiche.
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PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Correzione della patologia biliare
Posizionamento di drenaggi
•Colecistectomia
-nella loggia pancreatica
-nelle zone di necrosi extraghiandolare
•Accurata esplorazione della via biliare principale
-coledocotomia
Il posizionamento di drenaggi consente eventuali lavaggi
peritoneali nel decorso postoperatorio.
-asportazione di calcoli endoluminali
-sutura della coledocotomia previa apposizione di tubo di Kehr
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Exeresi pancreatiche
Differita
Pancreasectomia destra
Il trattamento chirurgico differito di una pancreatite acuta si
identifica sostanzialmente in due eventualità:
-correzione della spina irritativa biliare (litiasi)
-trattamento delle complicanze e sequele dell’episodio acuto
-DuodenoCefaloPancreasectomia
Pancreasectomia sinistra
-Splenopancreasectomia sinistra
-Splenopancreasectomia sinistra subtotale
-Pancreasectomia sinistra con conservazione della milza
Pancreasectomia totale
Pancreatite acuta
PANCREATITE ACUTA
Terapia chirurgica
Gli interventi di exeresi hanno come finalità non tanto quella
di asportare i focolai necrotico-colliquativi, quanto l’exeresi di
segmenti ghiandolari apparentemente sani al fine di impedire
l’estensione delle lesioni prevenendo le complicanze
sistemiche suppurative.
Incidenza
Mortalità
70-80% F.Lievi
5-30%
1-3%
F.Severe
F.Settiche
1-3%
25-30%
>85%
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Pancreatite acuta
TIMING CHIRURGICO
F. Precoce
24-72h
F. Intermedia
3-28gg
F. Tardiva
30-90gg
Quali Indicazioni ?
Quando ?
Quale chirurgia ?
Pancreatite acuta
Fase precoce (Ia 24-72 h)
RUOLO CHIRURGICO
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
BILANCIO PROGNOSTICO
SUPPORTO TERAPEUTICO
Pancreatite acuta
Fase precoce
(Ia 24-72
Fase precoce (Ia 24-72 h)
h)
RUOLO CHIRURGICO
LAPAROCENTESI
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA
ERCP
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
LIEVI
SEVERE
In risoluzione
stabilizzate
Pancreatite acuta
INDICAZIONI CHIRURGICHE
Dubbio diagnostico
Ostruzione biliare acuta
Tutte le forme severe
Emorragie
Rischio recidive dopo
colecistectomia
ETIOL.BILIARE
BONIFICA BILIARE
36-63% → 2-8%
Laparoscopica (colecistectomia)
Laparotomica (colecistectomia + altro)
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Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
PSEUDOCISTI → MONITORAGGIO
Pseudocisti corpo-coda
NECROSI STERILE →
?
NECROSI INFETTA → T.CHIRURGICA
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
Pseudocisti
della testa
del pancreas
NECROSI STERILE
I a Opzione
Reperto TC
Terapia di supporto–Monitoraggio
Mortalità 31%
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
NECROSI STERILE
I Ia Opzione
T. Chirurgica
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
NECROSI STERILE
Quale Chirurgia ?
Necrosi estesa > 50%
Necrosi+ MOF
Mortalità 35-46%
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Pancreatite acuta
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
Fase intermedia (3-28gg)
NECROSI STERILE
NECROSI INFETTA
I -
Diagnosi
↓ Resez.regolate
↑ Necrosectomia sec.Necessità
II -
Lavaggio (S. dialisi)
Drenaggio ampio
{
ASPIRATIVO
APERTO
Fase tardiva (30-90gg)
Pseudocisti (diam.> 6 cm)
Emorragie
Fistole pancr.- intestinali (10-18%) Ascessi
pancreatici
Stenosi duodenali
Stenosi coledociche
NECROSI INFETTA
Terapia chirurgica
Necrosectomia
MORTALITA’
Lavaggio e Drenaggio
15-59%
Pancreatite acuta
Pancreatite acuta
Fase tardiva (30-90gg)
Fase tardiva (30-90gg)
PSEUDOCISTI
Derivazione esterna
interna
ANASTOMOSI CISTO-DIGESTIVE
Puntura-aspirazione sotto TC o ECO
Cisto-gastrostomia
endoscopica
Anastomosi cisto-digestive
Cistectomia laparoscopica
RECID. 15-20%
10-15%
FNAB TC-ECO GUIDATO
Pancreatite acuta
Fase intermedia (3-28gg)
REINT. 5-50%
LEUCOCITOSI NEUTROFILA
MORTALITA’
FEBBRE SETTICA
85-100%
GAS
NEL RETROPERITONEO
CHIUSO
Pancreatite acuta
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Cisto-Gastro-Stomia
Cisto-Duodeno-Stomia
Cisto-Digiunostomia su ansa a Y
FISTOL.
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Pancreatite acuta
Fase tardiva (30-90gg)
EMORRAGIE ( A.splenica – A. pancreatico duodenale
sup.)
EMBOLIZZAZIONE ANGIOGRAFICA
LAPAROTOMIA (Emostasi – Drenaggio est.)
Pancreatite acuta
Fase tardiva (30-90gg)
Pancreatite acuta
Fase tardiva (30-90gg)
FISTOLE DUODENALI
STENOSI DUODENALI
Chiusura spontanea
Sondino naso-duodenale
Gastro enteroanastomosi
FISTOLE COLICHE
Fistolectomia + colostomia
Ricanalizzazione
Pancreatite acuta
Fase tardiva (30-90gg)
STENOSI DIGIUNALI (12-14 MESI)
Resezioni segmentarie
CONCLUSIONI DI MOYNIHAN, 1925, SUL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA
PANCREATITE ACUTA.
STENOSI COLEDOCICHE
Drenaggio esterno
Drenaggio perendoscopico + STENT
Drenaggio biliodigestivo
“LA GUARIGIONE DI QUESTA
MALATTIA, AL DI FUORI
DELL’INTERVENTO, E’ COSI’ RARA
CHE NESSUN PAZIENTE ANDREBBE
LASCIATO NON TRATTATO”
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TAPPE DELLA RIPRESA DELLA
CHIRURGIA
AUTORE
WATERMAN
MORTALITA’ PER PANCREATITE
ACUTA
TERAPIA
CHIRURGICA
ANNO N°
N° PAZ.
% PAZ.
PAZ. DECEDUTI DECEDUTI
1968 10
1
10
LAWSON
1970
15
4
26
100%
JORDAN
1972
21
12
57
80%
EDELMANN
1974
148
63
42
KUMMERLE
1975
37
15
41
ALEXANDRE
1976
32
15
47
40%
20%
HOLLENDER
1976
30
11
37
MAROSKE
1977
26
13
50
319
134
42
TOTALE
TERAPIA
MEDICA
TER. INTENSIVA
CHIR. SELETTIVA
Vivi
60%
0%
1900
Deceduti
1936
1938
1960
1980
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