patologia pancreatica - R Pezzilli - Policlinico S.Orsola

Caso Clinico “Pancreatite Acuta”
Raffaele Pezzilli
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Dati Clinici
 Paziente
di sesso femminile di 60 anni
 Colectostomizzata per litiasi
 Non altre patologie degne di merito compare un
dolore
epigastrico
intenso
irradiato
posteriormente in regione in regione lombare ed
associato a vomito
 Per tale motivo la paziente si reca al PS
 Viene posto un accesso venoso e vengono
somministrati analgesici
Esame Clinico
 Addome
teso e dolente con un segno di
Blumberg positivo
 Nulla
di patologico all’obiettività toracica e
cardiaca
 La
pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Esami Richiesti
 ECG
 RX
torace
 RX
addome diretto
 Esami
ematochimici
Referto Esami
 ECG:
alterazioni della ripolarizzazione ventricolare
 RX
addome: presenza di alcuni livelli idroaerei
 RX
del torace: piccolo versamento pleurico dx
Esame Ematochimici
 Leucociti:
 PaO2:
15.300 mmc
80 mmHg
Risultati
Indice
Amilasi tot
Amilasi pancreatica
Lipasi
AST
ALT
Sodio
Potassio
Cloro
Calcio
Fosforo
Magnesio
Ferro
Ferritina
Unità di misura
Valore
UI/L
UI/L
UI/L
UI/L
UI/L
mEq/l
mEq/l
mEq/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
μg/dl
ng/ml
267
171
181
109
57
143
4.7
105
8.7
4.5
2.2
5
9
890
Limiti normali di
riferimento
28-110
13-53
13-60
0-37
0-40
135-146
3.5-5.3
98-110
8.0-11.0
2.5-4.5
1.8-2.9
3
7
-
1
4
5
15-150
Risultati
Indice
Urea
Creatinemia
Acido urico
Glucosio
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Proteine totali
Fosfatasi alcalina
Bilirubina totale
Bilirubina diretta
GGT
CHE
LDH
CPK
Unità di misura
Valore
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl
UI/L
mg/dl
mg/dl
UI/L
KU/L
UI/L
UI/L
99
2.4
6.0
97
139
34
148
6.5
308
0.93
0.65
96
4.4
597
312
Limiti normali di
riferimento
15-50
0.5-1.2
2.4-7.0
70-120
0-200
45-75
20-175
6.0-8.0
98-280
0.16-1.1
0-0.25
11-50
4.3-12.9
230-460
24-195
Ecografia Addominale
Tomografia Computerizzata
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Follow-up
 La
paziente eseguì una ERCP
con
sfinterotomia endoscopica con estrazione di
calcoli dalla via biliare principale
 In seguito fu colecistectomizzata per litiasi
 Attualmente le condizioni cliniche della
paziente sono buone
Considerazioni Pratiche
Pancreatite Acuta
Definizione
 La
pancreatite acuta è un processo
infiammatorio acuto a carico del pancreas con
variabile
coinvolgimento
dei
tessuti
peripancreatici e degli organi a distanza
Pancreatite Acuta
Patogenesi
No pancreatitis or
Edematous Pancreatitis
Necrotizing
Pancreatitis
Trypsinogen
Trypsin
Systemic circulation
PSTI
PSTI + Trypsin
Alfa2-M
Alfa1-AT
Alfa2 + Trypsin
Alfa1-AT + Trypsin
Trypsin
Procolipase
Proelastase
Chymotrypsinogen
Prophospholipase A2
Xanthynedehydrogenase
Mesotrypsin
Enzyme Y
Prokallycrein
C3
C5
Plasminogen
XII Factor
RES
Liver
Spleen
Bone marrow
Nodes
Clearance
Kininogens
Colipase
Elastase
Chymotrypsin
Phospholipase A2
Xanthynedehydrogenase
Kallycrein
C3a
C5a
Plasminogen
XIIa Factor
Kinins
Bradley EL.
A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International
Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.
Arch Surg 1993;128:586-90
 La
pancreatite acuta lieve, generalmente ma
non
necessariamente
edematosa,
è
caratterizzata da un decorso clinico favorevole
che non presenta o ha minime disfunzioni
d’organo
 La
pancreatite acuta severa è un quadro
clinico che si associa ad insufficienza
d’organo e/o complicanze locali quali necrosi,
ascessi o pseudocisti
Physiopathological and Clinical Phases of
Acute Pancreatitis
PHASE
INITIAL
TIMING
Hours
Altered intra-acinar
protein traffic
MAJOR
EVENTS
DEATHS
Accumulation of
trypsinogen in the
interstitial space
EARLY
1st week
MIDDLE
2nd week
Inappropriate
activation of Microcirculatory
proteases
disorders
Necrosis
LATE
3rd-4th weeks
Gut and biliary
bacteria
Progression of
necrosis
Macrophage
activation
Infection
of necrosis
?
32%
12%
19%
M.O.F.
?
26%
0%
0%
Infection
?
0%
5%
12%
Causes
37%
0%
28%
Diagnosi
di malattia
di condizioni associate
di gravità
Pancreatite Acuta
Diagnosi di Malattia
Fase
1
SERUM PANCREATIC ENZYMES
(Amylase and/or Lipase)
100
80
60
%
40
20
0
Serum pancreatic
enzymes
>3 times UNL
1-3 times UNL
Normal
83
13
4
SERUM PANCREATIC ENZYMES
Ventrucci M, Pezzilli
R, Naldoni P, Plate L,
Baldoni F, Gullo L,
Barbara L. Serum
pancreatic
enzyme
behavior during the
course
of
acute
pancreatitis. Pancreas
1987;2(5):506-9.
Pancreatite Acuta
Diagnosi Eziologica
Fase
2
Biliare
Eziologia ed Età
Sconosciuta
Alcol
Altro
100%
80%
60%
40%
20%
0%
<40 anni
41-60 anni
61-80 anni
>80 anni
Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests in
Predicting Biliary Acute Pancreatitis
US
Sensitivity
(%)
71.8
Specificity
(%)
98
Accuracy
(%)
86.4
CT
52.9
100
79.5
Biochemical
84.6
69.4
76.1
94.9
100
97.7
(AP, GGT, AST, ALT)
US + Biochemical
Pancreatite Acuta
Diagnosi di Gravità
Fase
1
Gravità
PA Grave
(N=152)
25%
PA Lieve
(N=753)
75%
United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British
Society
of
Gastroenterology.Gut
1998;
42
Suppl
2:S1-13.
Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical
practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42
Severity Assessment
All patients should be considered as suffering from severe
acute
pancreatitis
until
proven
otherwise
(Recommendation Grade C)
 Severity stratification should be made in all patients
within 48 hours of admission (Recommendation Grade B)
 A dynamic CT scan should be performed in all severe
cases between three and 10 days after admission
(Recommendation Grade B)

Objective and Early Assessment of Severity
Factors risk assessment
Factor Risk Assessment
APACHE-II Score
Factor Risk Assessment
Chest Radiograph and/or Serum Creatinine>2 mg/dL
Sensitivity
Specificity
Mortality
90%
76%
Pancreatic necrosis
60%
88%
Infection of necrosis
83%
75%
Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999
Factor Risk Assessment
Markers of Immune Activation
Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8
Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in
early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum Creactive protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8
Day
Sensitivity
IL-6
IL-8
Beta 2-M
CRP
Specificity
IL-6
IL-8
Beta 2-M
CRP
1
2
3
4
5
6
100
100
58
8
100 86
100 93
50 43
57 100
71
86
50
93
46
77
46
85
36
64
45
91
86
81
81
64
73
91
77
75
100
96
74
81
96
96
78
81
100
100
74
88
91
95
68
78
Markers of Immune Activation
Peak
Clinically useful
IL-8
12-24 h
<24-72 h
IL-6
24 h
24-48 h
PMN-elastase 12-24 h
Up to 48 h
CRP
After 48 h
3-4 days
Finestra Terapeutica
Incidenza relativa
Finestra Terapeutica
Dolore
Cascata delle citochine
Disfunzione d'organo
0
12
24
36
48
60
72
84
90
Ore
96
Possibile referto
Policlinico S.Orsola –Malpighi
Dati del paziente
Unità Operativa Laboratorio Centralizzato
Direttore dr.ssa Paola Boni
Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza
Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e…
Biochimica automatizzata
Esame
Esito
U.M
Valori di
riferimento
VB
%
VA
%
DC
Differenziabile
UI/L
Amilasi totale
262
UI/L
28 - 110
7.8
1.1
21.8%
205- 319
(57)
Amilasi
pancreatica
168
Lipasi
182
UI/L
13 - 53
8
1.9
22.7%
130 - 206
(38)
UI/L
13 - 60
10.5
2.2
29.7%
128 - 236
(54)
Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla
differenza critica