Diapositiva 1 - Ipasvi Ferrara

Il sistema di Triage in Pronto
Soccorso:
il modello della regione
Emilia Romagna,
sperimentazioni in atto
Ferrara 10 marzo 2012
A cura di: Cristina Fabbri
Direzione Infermieristica e Tecnica
AUSL di Cesena
TRIAGE
Il triage, come sistema operativo,
puo' essere svolto con diverse
modalita' a seconda dei campi in cui
viene applicato: in centrale
operativa, in pronto soccorso, sul
territorio o nelle maxiemergenze e
catastrofi.
TRIAGE
Il triage è un processo decisionale,
basato su processo metodologico
scientifico, che permette di
stabilire la priorità di accesso alla
visita nell’ambito dei Dipartimenti di
Urgenza ed Emergenza (DEU), la cui
finalità non è quella di ridurre i
tempi di attesa ma di ridistribuirli a
vantaggio dei pazienti più critici
TRIAGE
Nasce negli anni 70 in UK e USA
 Linee guida sull’emergenza n° 1/1996 (pubblicate sulla
GU n° 114 del 17 Maggio 1996)
 Accordo Ministero della Salute e Regioni- 2001
definiscono che

Deve essere eseguito da un infermiere
 l’infermiere deve sempre essere presente in PS (in
relazione al n°di accessi) per effettuare il triage
 valuta sulla base di segni e sintomi con supervisione del
medico in servizio

““supervisione” termine organizzativo non giuridico
 Mintzberg “supervisione” deriva da chi ha competenze dell’attività
svolta
 Coordinatore infermieristico
Dott.ssa Martini DG Assessorato Politiche Salute RER”

Un po’ di storia


Dm 739/94: infermiere responsabile
dell’assistenza infermieristica……
L 42/1999:
sostituisce la denominazione “professione sanitaria
ausiliaria”
 Abolisce il mansionario (Dpr 225/1974)
 Le professioni sanitarie sono titolari un campo
proprio di attività e di responsabilità …..

Legge 251 del 2000
1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze
infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con
autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla
cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando
le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili
professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed
utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi
dell'assistenza.
2. Lo Stato e le regioni promuovono (…) la valorizzazione e la
responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni
infermieristico-ostetriche (…) (art 1 comma 2)
Competenza
Appropriatezza
Qualità
Organizzazione
Razionalizzazione
Percorsi clinico-assistenziali
Efficienza
Sviluppo professionale
La competenza determina comportamenti e
prestazioni efficaci se coniugati in maniera
congruente con il ruolo organizzativo
Fast track: possibilità autonoma da parte del
personale infermieristico adeguatamente formato
di inviare direttamente al medico specialista
ospedaliero pazienti con specifici segni e sintomi
riconducibili generalmente a situazioni di non
urgenza (codice bianco e verde)
See and treat: all’infermiere esperto viene
conferita la possibilità di gestire in via autonoma
una parte ben definita e categorizzata di
problematiche minori
Origini negli anni 90 in UK (1999
160 su 202)
Necessità organizzative/di contesto
Tempi di pronto soccorso
 codici bianchi in PS
 Aumento accessi di PS (RER)
Locali
 Segnalazioni URP



Accordo programmatico con Comune
sviluppo professionale personale infermieristico
“La via toscana” al See and Treat
• Deliberazione GR Toscana n.598 del 17/12/2007
avente ad oggetto “Proposta di sperimentazione
del modello See and Treat in Pronto Soccorso,
come modello di risposta assistenziale alle
urgenze minori. Approvazione documento”
– L’autonomia professionale dell’infermiere nel
processo di See and Treat
– Percorso formativo in “Infermiere certificato in
interventi di primo soccorso”
I principali processi
sottesi al See and Treat infermieristico
A. “Processo di reclutamento clienti per See and
Treat infermieristico”
 B. “Processo diagnostico”
 C. “Richieste indagini radiografiche”
 D. “Sutura delle ferite lineari”
 E. “Prescrizione bendaggi e stecche di
posizionamento/protezione”
 F. “Prescrizione profilassi antitetanica”
 G. “Dimissione/Follow up”

DGR n°1184 del 26 luglio 2010 pubblicata
nel BUR Emilia Romagna
n°102 del 18.08.2010
Linee guida per la corretta effettuazione
del Triage nei Pronto Soccorso dell’Emilia
Romagna.
La competenza determina comportamenti e
prestazioni efficaci se coniugati in maniera
congruente con il ruolo organizzativo
Esposto-ottobre 2010- Ordine Provinciale dei
Medici alle Regioni Toscana Emilia Romagna di
possibile violazione da parte di enti e organi e/o
soggetti di riferimento anche organizzativo all’
art. 348 c.p. *
Esercizio abusivo professione
La Regione può
valorizzare la
professione ma non
definirne le competenze
(permane il Profilo)
Permane la resp. Del
medico di UO
(Accordo 2001) non
conforme alla
autonoma operatività
attribuita
all’infermiere
* A cui hanno aderito l’Ordine dei Medici di altre 11 Province fra cui Ferrara
DGR n°1184 : Il processo di triage
contempla le seguenti 5 fasi:
 1. accoglienza
 2. valutazione
 3. codifica di priorità
 4. trattamento
 5. gestione dell’attesa


La funzione di Triage è propriamente svolta solo
da Infermieri del sistema di emergenza.
Si può espletare la funzione di Triage solo dopo
aver acquisito i seguenti requisiti:



Aver frequentato uno specifico corso di formazione e
addestramento della durata minima di dodici ore;
Aver acquisito un’esperienza di lavoro in pronto
Soccorso di norma non inferiore i sei mesi previo
inserimento ed addestramento operativo con guida e
tutoring di un Infermiere Esperto nell’attività di
Triage.
Per il mantenimento delle competenze deve essere
previsto un percorso formativo specifico di
ricertificazione almeno ogni 3 anni.
Possibilità autonoma del personale
infermieristico di inviare direttamente al medico
specialista, in presenza di protocolli procedure
sottoscritte dal medico responsabile dell’UO.
Devono almeno rientrare:


















acufeni;
- algia oculare, bruciore, lacrimazione;
- calatio;
- cisti sebacee para-auricolari;
- corpo estraneo(in vagina, nel naso, oculare, ecc.);
- emorragia congiuntivale non in terapia coumadinica;
- ferite semplici e abrasioni;
- ipoacusia;
- irritazione da lenti a contatto;
- lente a contatto dislocata;
- leucorrea;
- otalgia acuta;
- presenza di corpo estraneo orecchio;
- richiesta di contraccezione del “giorno dopo”;
- sanguinamento vaginale minore;
- sintomatologia infiammatoria legata all’apparto genitale esterno;
- tappo di cerume;
- traumatologia minore degli arti.
Possibilità di effettuare in PS pratiche
assistenziali/terapeutiche in autonomia da
parte di
Personale infermieristico svolte in presenza di
protocolli, procedure, istruzioni operative
sottoscritte
dal medico responsabile dell’UO e dal
Coordinatore infermieristico.

In tale ambito devono quantomeno rientrare i
seguenti segni e sintomi (….). Es. medicazioni e
bendaggi di ustioni di 1° grado a estensione corporea limitata;

- rifacimento di bendaggi semplici;

- riposizionamento “stecca di Zimmer”;


- trattamento di ferite ed abrasioni ad interesse del solo tessuto
cutaneo;
- rimozione di zecca.
Ambiti di miglioramento dell’attuale livello di
integrazione professionale medicoinfermiere per l’ottimizzazione dei percorsi
del paziente
- anticipazione terapeutica per il trattamento del
dolore;
 - cateterizzazione vescicale per sostituzione
catetere e ritenzione acuta di urina;
 - trattamento dell’iperpiressia.

Documentazione di triage
Dati anagrafici
 Data e ora accettazione
 N progressivo
 Sintomo principale
 Valutazione soggettiva e oggettiva
 Parametri vitali
 Interventi e trattamento effettuato
 Codice di priorità attribuito
 Rivalutazione
 Firma inf

AUSL di Cesena (ottobre 2010)
Criticità generali e di contesto
 Segnalazioni URP
 Tempi di attesa codici bianchi e verdi
 Attenzione RER e locale al tema dell’aumento
degli afflussi in PS
 Percezione dell’equipe medica e infermieristica di
necessità di ri-organizzazione degli accessi
PROGETTO SPECIFICO
La finalità del progetto :
l’introduzione di percorsi alternativi in grado
comunque garantire un’efficace risposta,
alleggerire la pressione degli accessi in PS,
Rispettando sicurezza del paziente e
dell’appropriatezza clinica
AUSL di Cesena
ANNO 2008
TEMPO MEDIO
ATTESA
CODICE BIANCO (MIN.)
TEMPO MEDIO
ATTESA
CODICE VERDE
(MIN.)
Osp. Cesena
67
37
Osp. 2
72
62
Osp. 3
75
42
Osp. 4
74
62
Osp. 5
84
82
Osp. 6
70
49
Osp. 7
122
70
Osp. 8
63
80
Osp. 9
110
125
Osp. 10
39
37
Osp. 11
100
102
Osp. 12
100
75
MEDIA
81
69
la quota prevalente è rappresentata
da accessi spontanei, seguono
quelli conseguenti all’attivazione del
“118”, ed in misura minima
prescritti in forma di richiesta di
consulenza dal MMG .
Totale Accessi 2009
Urgenza Esito
Bianco
Verde
Totale
Accessi con sola visita di PS
Accessi con visita di PS e altre prestazioni di PS
Accessi con visita PS e sole prestazioni di laboratorio
Accessi con visita PS e sole prestazioni di radiologia
Accessi con consulenza specialistica
Accessi prestazioni Polispecialistiche
Totale accessi
53.609
N°
Accessi
5.757
36.696
42.453
N°
7.602
5.252
3.448
5.619
9.179
11.353
42.453
% sul
Totale
Accessi
10,7
68,5
79,2
% sul Totale
Accessi
17,9
12,4
8,1
13,2
21,6
26,7
100,0
Soluzioni ipotizzate
Percorso veloce medico
 Percorso veloce medico con passaggio in cura allo
specialista
 Percorso veloce infermieristico

Fast track
 Ambulatorio infermieristico
 Passaggio in cura al medico di medico di continuità

Azioni intraprese
Incontro con i professionisti infermieri, medici e
specialisti
 Adeguamento risorse umane
 Adeguamento risorse informatiche
 Definizione protocolli con gli specialisti
 Identificazione infermiere di esperto
 Formazione del personale di triage
 Creazione degli strumenti informativi
 Condivisione a livello locale
 Applicazione del progetto
 Monitoraggio degli indicatori/criticità

Monitoraggio
Indicatore
Caratteristica
Standard
Resp. rilevazione dato e
tempistica
Numero di attivazione percorsi veloci
infermieristici
appropriatezza
Riduzione visite mediche PS >
al 5% (dato 2009) nelle
fascia
oraria
di
attivazione percorso.
Servizio
Informativo
Aziendale
Rilevazione: Mensile
Numero di attivazione percorsi veloci
medici con passaggio in cura
appropriatezza
Riduzione tempo di processo
presso il Pronto Soccorso
pari al 20% (dato 2009)
Servizio
Informativo
Aziendale
Rilevazione. Trimestrale
Numero di richiesta di consulenza
attivate, compresi l’invio diretto
allo specialista (fast track e
percorso veloce medico) per le
specialità inidividuate
dal
progetto
appropriatezza
Mantenimento +/- 10% dai
valori registrati ne 2009
Servizio
Informativo
Aziendale
Rilevazione. Trimestrale
Numero
di
percorsi
veloci
infermieristici
attivati nel
rispetto
delle
check-list
concordate con gli specialisti
appropriatezza
Numero di Non conformità
Rilevate uguale o < al 10%
degli invii allo specialista
Coordinatore Infermieristico
PS e Resp DIT
Rilevazione: Mensile
Alcuni risultati
PS Cesena
Consulenze richieste per Disciplina erogante
Marzo - Agosto 2010
Disciplina erogante
Giallo
Verde Bianco
Marzo - Agosto 2011
Totale
Giallo
Verde Bianco
Totale
diff 20112010
-20%
8%
-7%
-1%
-60%
-51%
33
7
-
40
29
3
-
32
CARDIOLOGIA
232
248
4
484
387
131
3
521
009
CHIRURGIA GENERALE
247
360
7
614
291
270
7
568
010
CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE
22
58
7
87
34
47
5
86
014
CHIRURGIA VASCOLARE
22
18
-
40
9
6
1
16
052
DERMATOLOGIA
19
173
67
259
12
86
30
128
058
GASTROENTEROLOGIA
-
-
2
4
1
7
037
233
828
65
1.126
394
647
35
1.076
-4%
019
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
MALATTIE ENDOCRINE,DEL
RICAMBIO
1
3
1
5
4
5
-
9
024
MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI
9
35
2
46
10
17
1
28
80%
-39%
V. INTERNISTICA
3
8
1
12
-
-
082
ANESTESIA
008
- -
- -
030
NEUROCHIRURGIA
85
131
6
222
118
99
7
224
029
NEFROLOGIA
20
11
-
31
24
14
-
38
032
NEUROLOGIA
89
133
3
225
126
88
1
215
034
OCULISTICA
20
473
111
604
45
582
106
733
064
ONCOLOGIA
1
7
-
8
7
5
-
12
038
OTORINOLARINGOIATRIA
35
344
80
459
70
306
62
438
036
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
386
2.246
167
2.799
589
1.983
147
2.719
039
PEDIATRIA
371
2.184
201
2.756
919
1.943
23
2.885
068
043
PNEUMOLOGIA
UROLOGIA
103
3
369
18
3
490
2
222
3
211
6
5
439
1.931
7.639
740
10.310
3.294
6.450
435
10.179
Totale
-100%
1%
23%
-4%
21%
50%
-5%
-3%
5%
67%
-10%
-1%
PS CESENA TOTALE ACCESSI
SENZA FAST TRACK marzo – agosto 2011
Tempo di espletamento
Colore Urgenza
Esito
0 - 60 min
0 - 120 min
Attesa
Casi
media
7.460
807
10,82
2.384
31,96
29,60
6.399
85,78
7.004
93,89
15.077 1.666
11,05
4.479
29,71
81,96
7.367
48,86
10.578
70,16
246
16,27
558
36,90
128,45
509
33,66
862
57,01
24.503 2.811
11,47
7.674
31,32
67,70
14.683
59,92
18.876
77,04
1.512
Bianco
Totale
Casi
%
0 - 120 min
Casi
Verde
%
0 - 60 min
Accessi
Giallo
%
Tempo di attesa
Casi
%
ACCESSI compresi i FAST TRACK marzo agosto 2011
Colore Urgenza
Esito
Tempo di espletamento
0 - 60 min
Giallo
Verde
Totale
0 - 120 min
Attesa
Casi
media
%
0 - 60 min
Casi
Casi
7.479
826
11,04
2.403
32,13
29,53
6.418
85,81
7.023
93,90
15.911 2.488
15,64
5.308
33,36
77,66
8.201
51,54 11.412
71,72
375
22,75
693
42,05
117,85
645
39,14
998
60,56
25.493 3.782
14,84
8.658
33,96
61,48 19.866
77,93
65,07 15.673
%
0 - 120 min
Accessi
1.648
Bianco
%
Tempo di attesa
Casi
%
Difficoltà e criticità???
CONCLUSIONI
Maggior soddisfazione professionale (indagine
ottobre 2011) (miglior gestione delle sale di
attesa, riduzione sovraffollamento, miglior
confronto fra colleghi)
 Riduzione turn-over personale infermieristico
 Riduzione dei tempi di attesa
 Sviluppo professionale
 Efficienza operativa

Futuro
Ambulatorio a gestione infermieristica di PS
 Anticipazione diagnostica e gestione del dolore

GRAZIE PER L’ATTENZIONE
e