INTERVENTO Dr. MONTORSI

Le complicazioni della
terapia
anticoagulante orale
Mantova,01/06/2013
Teatro Bibiena
Dr.P.Montorsi
Complicanze della TAO
• Complicanze emorragiche
• Complicanze non emorragiche
• Trombosi
Le trombosi
• Con TAO ben condotta e INR mantenuto
nel range vi è protezione dalla formazione
di trombi.
• Tuttavia può accadere che ,o per un
cattivo controllo della terapia,o per la
comparsa di altre condizioni di malattia
prima non presenti,possano comparire
sintomi riferibili alla formazione di trombi
Complicanze non emorragiche della
TAO
• Necrosi cutanea(rara 0,1% dei casi,in
genere accompagnato da deficit della
proteina C e/o S o sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidi)Piu’ frequente nelle donne
• Reazioni di ipersensibilità
• Eritemi cutanei
• Alopecia
• Sindrome del dito blu (microcristalli di
colesterina)
Complicanze emorragiche
• Farmci anticoagulanti :ritardo del normale
processo di coagulazione
• Possibile comparsa di emorragie,anche se
nell’amito del range terapeutico non si
hanno solitamente sanguinamenti
• Possibile comparsa di piccole emorragie
alle gengive,dal naso,frequente comparsa
di lividi anche per traumi di lieve entità
Complicanze emorragiche
• Nella norma,solitamente,i tempi per la
riparazione di piccole ferite o escoriazioni.
• Normale svolgimento delle attività
quotidiane
• Donne giovani in TAO:solo raramente il
flusso mestruale aumenta lievemente di
intensità.Emorragie importanti compaiono
solo se vi sono alterazioni all’utero come
ad es.fibromi:consultare il ginecologo
Traumi importanti
• In caso di traumi importanti è necessario
controllare l’INR,anche se non si
presentano sanguinamenti evidenti.
• Una lesione profonda può causare
un’emorragia nascosta,per cui un INR
troppo elevato in quel momento potrebbe
essere più pericoloso di quanto non
sarebbe nelle condizioni abituali.
Condotta terapeutica con INR
elevato in assenza di emorragie
•
•
•
Se l’INR è al di sopra del range terapeutico, ma inferiore a 5,0; senza
emorragie né condizioni che richiedano un rapido ritorno al range:
ridurre la dose.
Se l’INR è superiore a 5,0, ma inferiore a 8,0, senza emorragie: la dose
va sospesa e quindi ridotta; In alternativa, possono essere
somministrati 2 mg di Vitamina K1 per os; questo approccio è
preferibile quando l’INR sia > 7,0, nei pazienti a più alto rischio
emorragico e ogniqualvolta sia indicato un rapido ripristino dei
normali livelli di anticoagulazione (chirurgia, indagini invasive, ecc.).
Valori di INR nel range terapeutico si ottengono abitualmente entro 24
h; in caso contrario si potrà dare una dose aggiuntiva di 2 mg di
Vitamina K1.
Per valori di INR superiori a 8, senza complicanze emorragiche si
raccomanda la somministrazione di 3-5 mg di Vitamina K1 per os, con
sospensione della dose per duegiorni e controllo entro 48 h con
eventuale ulteriore somministrazione di Vitamina K1.
Condotta da tenere in caso di
emorragia
• INR > 4,5; CON EMORRAGIE MINORI Sospendere la TAO per
1-3 gg qundi controllo; Somministrare vit. K1 0,5-2 mg per os
(secondo alcuni e.v.); Controllo urgente emocromo.
• EMORRAGIE MINORI CON INR NEL RANGE TERAPEUTICO
Prima di sospendere la TAO occorre ricercare una possibile
patologia locale.
• EMORRAGIE MAGGIORI CON QUALSIASI INR Sospendere la
TAO; normalizzare la coagulabilità del sangue somministrando
vit.K1 5-10 mg e.v. lenta e/o plasma fresco congelato (ca. 150
ml/10 Kg) o, in alternativa, concentrati protrombinici (35-50 U
FIX/Kg) + concentrato di FVII (20 U/Kg
Emorragie maggiori
1)Fatali:quando l’emorragia determina la morte
2)Tutti gli eventi emorragici che si verificano nelle
seguenti sedi(indipendentemente dalla loro entità):
intracranica(con conferma TAC e/o RMN)
oculare(con riduzione del visus)
nelle articolazioni maggiori
retroperitoneale
3)Tutti gli eventi emorragici in cui è necessaria una
soluzione chirurgica o comunque con manovre invasive
4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una
riduzione acuta di emoglobina >2g/dl,o per i quali è
stato necessario trasfondere 2 o più unità di sangue
Emorragie minori
• Rientrano nelle emorragie minori tutti i fenomeni
emorragici che non rientrano nelle categorie
riportate tra le maggiori
• N.B.Non devono essere cosiderati eventi
emorragici neppure minori le piccole
ecchimosi(meno della gramdezza di una moneta
e in numero inferiore a cinque),le epitassi
saltuarie che non hanno richiesto un
tamponamento e il sanguinamento emorroidario
occasionale
Emorragie minori:Sedi di più
frequente riscontro
• Cute:ecchimosi e petecchie,più frequenti
nei pazienti anziani(nessun trattamento)
• Sottocute/muscolo:ematomi(in fase acuta
applicazione borsa del ghiaccio)
• Naso:epistassi.Se la rinorragia è lieve,con
gocciolamento lento:compressione
manuale ala nasi,testa reclinata in
avanti.Verificare l’esaurimento del
sanguinamento dopo 10-15 minuti
Emorragie minori:Sedi di più
frequente riscontro
• Rinorragia di entità medio-grave,con
gocciolamento veloce o a fiotto:
• Tamponamento esterno con compressione ala
nasi e testa reclinata in avanti.Tamponamento
anteriore con batuffolo di cotone imbevuto di
acqua fredda o garza di
antifibrinolitico(Ac.tranexemico).Eventuale
trattamento antifibrinolitico(ac.tranexemico per
os,3 fiale 4 volte al giorno, per almeno 72 ore.
• Avvio del paziente a specialista ORL
Emorragie minori:altre sedi di
frequente riscontro.
• Occhio
• Emorragia congiuntivale:nessun
trattamento specifico.Se coesistono altri
segni o sintomi
(dolore,infiammazione,disturbo del
visus)inviare ad uno specialista.
• Ecchimosi palpebrale:come per la cute.
• In tutte le altre emorragie:inviare a oculista
Emorragie minori:altre sedi di
frequente riscontro.
• Orecchio:otorragia.
• In caso di traumatismo evidente(tipo
introduzione di un corpo estraneo) nessun
provvedimento.
• In assenza di traumatismo evidente,inviare
dallo specialista ORL
Emorragie minori:altre sedi di
frequente riscontro
• Ematesmesi o melena:non sono mai da
considerarsi emorragie minori.
• Feci macchiate di sangue rosso:in
presenza di emorroidi accertate nessun
provvedimento specifico.
• In caso persistano dubbi sulla natura del
sanguinamento,inviare dallo specialista
Emorragie minori:altre sedi di
frequente riscontro
• Apparato genito-urinario.
• Ematuria microscopica:in fase acuta nessun
provvedimento immediato,ma vanno indagate le
cause.
• Ematuria macroscopica:valutare INR,e se
elevato riportarlo al range,eseguire
emocromo,valutare la presenza di altri sintomi
urinari(stranguria,pollachuria),indagine
anamnestica e di conseguenza altre indagini.
Emorragie minori:altre sedi di
frequente riscontro
• Meno-metrorragia:se di lieve entità ed
episodio isolato nessun provvedimento,in
caso contrario inviare dallo specialista.
• Emospermia:nessun provvedimento
immediato.Inviare alla visita specialistica
urologica,specialmente in caso di episodi
ripetuti.
Correzione dell’iperdosaggio
asintomatico
• Con questo termine indichiamo il riscontro
casuale di elevati valori di INR in assenza
di manifestazioni emorragiche.
• Deve essere condotta un’adeguata
indagine anmnestica per individuare le
cause dell’iperdosaggio,spesso associate
ad errori nell’assunzioni o a condizioni che
possono influenzare la prosecuzione del
trattamento.
Sospensione della terapia per
interventi chirurgici o manovre
diagnostiche
•
•
•
•
•
•
•
•
Internenti chirurgici maggiori
Endoscopia gastrointestinale
Cataratta
Chirurgia dermatologica
Procedure urologiche
Infiltrazioni in tessuti molli e articolari
Procedure invasive cardiologiche
Procedure odontoiatriche
Condizioni ad elevato rischio di
tromboembolismo
• Fibrillazione atriale associata a
valvulopatia mitralica
• Protesi meccaniche mitraliche
• Protesi meccaniche aortiche di prima
generazione(prima del 2000)
• Trombosi venosa profonda recente(1- 3
mesi)
Condizioni a moderato o basso
rischio di tromboembolismo
• Protesi meccaniche aortiche di nuova
generazione
• Fibrillazione atriale non valvolare
• Trombosi venosa non recente
Fattori di rischio generici
• Età maggiore di 75 anni
• Ipertensione arteriosa
• Insufficienza ventricolare sx
Procedure raccomandate
A) Rischio tromboembolico elevato: passaggio
da TAO ed Eparina a dosi terapeutiche
B) Rischio tromboembolico basso-moderato:
passaggio da TAO ad Eparina a dosi
profilattiche
C) TAO con INR tra 2 e 3
Procedura A (I)
Rischio tromboembolico elevato
Giorno –5: sospensione TAO
Giorno –4: inizio Eparina se Sintrom
Giorno –3: inizio Eparina se Coumadin
EBPM ogni 12 ore secondo peso
• <50 Kg Enoxaparina
2000U
• 50-69 Kg Enoxaparina 4000U
• 70-89 Kg Enoxaparina 6000U
• 90-110 Kg Enoxaparina 8000U
• > 110 Kg Enoxaparina 10000U
• il giorno precedente l’intervento : INR emocromo
PLT, se INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino
successivo
• Sospendere la somministrazione il giorno
dell’intervento
• Embricare TAO dal Giorno +1
Procedura A (II)




Giorno+1 : Enoxaparina + TAO dose abituale +50%
Giorno +2: Idem
Giorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abituale
Sospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni
consecutivi (secondo target)
Procedura B
Rischio tromboembolico basso-moderato
 Giorno –5: sospensione TAO
 Giorno –4: inizio Eparina se Sintrom
 Giorno –3: inizio Eparina se Coumadin
 EBPM ogni 24 ore (Enoxaparina 4000U)
 il giorno precedente l’intervento : INR emocromo PLT, se
INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino successivo
• Sospendere la somministrazione il giorno dell’intervento
(con INR <1,5)
 Giorno +1: Enoxaparina + TAO dose abituale+50%
 Giorno +2: Idem
 Giorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abituale
 Sospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni
consecutivi (secondo target)
Interventi e manovre invasive cui si applica
la procedura C
Chirurgia cutanea
Cataratta con anestesia topica
Artrocentesi ed iniezioni tessuti molli
Punture di vene od arterie superficiali
Puntura sternale e biopsia osteomidollare
Procedure cardiologiche (eco transesofageo)
Procedure odontoiatriche semplici (comprese
le avulsioni dentarie)
Interventi e manovre invasive cui si applica
la procedura C
Chirurgia cutanea
Cataratta con anestesia topica
Artrocentesi ed iniezioni tessuti molli
Punture di vene od arterie superficiali
Puntura sternale e biopsia osteomidollare
Procedure cardiologiche (eco transesofageo)
Procedure odontoiatriche semplici (comprese
le avulsioni dentarie)
Endoscopia gastrointestinale
• EGDS,Sigmoidoscopia,colonscopia con o
senza prelievo bioptico,non richiedono
sospensione TAO(INR in range il giorno
della procedura).
• Polipectomia,sfintrectomia
endoscopica,trattamento di varici
esofagee:comportamento analogo a quello
della chirurgia maggiore con sospensione
5 giorni prima.
Chirurgia dermatologica
• La maggior partedelle procedure
chirurgiche dermatologiche non richiede la
sospensione della Tao.Tuttavia è
consigliabile verificare che INR sia nel
range terapeutico,o comunque < 3,5
Cataratta
• Anestesia topica:no sospensione TAO
• Anestesia retrobulbare:sospensione della
Tao 5 giorni prima e sostituzione con
eparina
Infiltrazioni tessuti molli e articolari
• Non si hanno dati certi a questo
proposito,anche se è probabile che non vi
siano problemi a continuare la TAO
Procedure urologiche
• Cistoscopia:non necessita di interruzione
TAO,ma INR in range nel giorno della
procedura
• Litotrissia:rischio di ematoma renale di 4-6
ogni 1000 procedure.Pertanto occorre
operare in sicurezza sospendendo la TAO
Procedure invasive cardiologiche
• Ecocardiografia per via transesofageo:non
richiede sospensione TAO
• Cateterismo cardiaco,impianto di pace
maker o defibrillatore,visto l’approccio
chirurgico e quindi invasivo richiedono la
sospensione della Tao e sostituzione con
eparina a dosi legate al rischio TE del
paziente.
Procedure odontoiatriche
• In caso di estrazione di un singolo dente
valutare da caso a caso se sospendere o
meno la TAO.
• In acso di estrazioni multiple o di interventi
di chirurgia odontoiatrica più complessi,
sospebere la TAO e sostituire con eparina.