Chir. Vasc., Fi

ARTERIOPATIE PERIFERICHE
Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento della
patologia aterotrombotica, di cui l’AOCP rappresenta una spia,
rende ragione dell’incremennto nella prevalenza di AOCP, definita
come riduzione dell’IW al di sotto di 0,9
Tuttavia la prevalenza di claudicatio intermittens rimane bassa, al di
sotto del 2%, per cui il 98% dei pazienti è in realtà asintomatico
Fattori di rischio
Fattori di rischio
Storia naturale
Screening nel paziente vascolare
• Nel paziente con coronaropatia severa,
l’incidenza di stenosi carotidea >50% e
>80% è rispettivamente del 22% e del 12%
• Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia
obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed
ischemia critica) presentano una stenosi
carotidea >50%
(Schwarz et al., 1995; Chimowitz et al., 1997)
Screening nel paziente vascolare
Valutazione del rischio cardiologico
• Valutazione clinica
• Valutazione strumentale
• Basso rischio
• Rischio intermedio (test
provocativi)
• Alto rischio (coronarografia)
Quantificazione
del rischio
Indici di rischio cardiologico
(Goldman, Destky)
(AHA Guidelines, 2002)
INSUFFICIENZA ARTERIOSA DEGLI
ARTI INFERIORI
CLAUDICATIO INTERMITTENS
ISCHEMIA CRITICA
ISCHEMIA ACUTA
ARTERIOPATIE OBLITERANTI
CRONICHE PERIFERICHE
• CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
– STADIO 1
– STADIO 2
2a
2b
– STADIO 3
– STADIO 4
SINTOMATOLOGIA VAGA
CLAUDICATIO INTERMITTENS
larga autonomia di marcia
autonomia di marcia ridotta
DOLORE A RIPOSO
ALTERAZIONI TROFICHE
ISCHEMIA CRITICA
• Dolore a riposo persistente o
ricorrente, che richiede
regolare ed adeguata
analgesia per piu’ di 2
settimane, e/o ulcerazione o
gangrena del piede o delle
dita del piede associati a:
• Pressione arteriosa sistolica
alla caviglia < 50 mm Hg
• Pressione arteriosa all’alluce
< 30 mm Hg
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(TASC on management of PAD, 2000)
Storia naturale
ISCHEMIA CRITICA
L’ischemia critica rappresenta una situazione di
grave rischio non soltanto per la sopravvivenza
dell’arto, ma anche per quella del paziente,
soprattutto anziano
La sopravvivenza attesa a 1,3 e 5 anni è del 59, 28 e
23% nei pazienti di età superiore a 75 aa.
Si tratta di valori dimezzati rispetto al paziente di età
inferiore
(Ohta et al., 1998)
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ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP
• Il primo accertamento, oltre alla valutazione
clinica, è rappresentato dalla valutazione
emodinamica (pressione sistolica alla caviglia, IW)
• Il Treadmill test e la claudicometria sono
indicati solo negli studi clinici ed in casi con
sintomatologia dubbia
• L’ecocolordoppler rappresenta una metodica non
invasiva accurata e potenzialmente in grado di
sostituire l’angiografia nella determinazione della
strategia terapeutica
(Linee guida GIUV-SIDV, 2000)
ARTERIOPATIA DEGLI ARTI INFERIORI
diagnostica
• I° livello
Doppler C.W.
(velocimetria e
tensometria)
• II° livello
Duplex-Scanner
Color-Doppler
• III° livello
Angiografia
Angio-RMN
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ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP
• L’ecocolordoppler rappresenta l’esame di primo
livello nello studio morfologico delle arterie degli
arti inferiori
• Rappresenta una metodica complementare
all’angiografia nei pazienti con ischemia critica
che necessitano di rivascolarizzazioni infrapoplitee
• L’angio-TC e l’angio-RM sono tuttora esami
complementari di secondo livello
• L’angiografia è indicata nei pazienti destinati ad
intervento chirurgico
(Linee guida GIUV-SIDV, 2000)
TRATTAMENTO DELL’AOCP
•
•
•
•
•
Controllo dei fattori di rischio
Terapia comportamentale
Terapia medica
Terapia endovascolare
Terapia chirurgica
-ricostruttiva
-demolitiva
TRATTAMENTO DELL’AOCP
Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico
all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla
base di tre elementi principali:
l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia
naturale, sostanzialmente benigna nei
claudicanti,quanto a prognosi per la
sopravvivenza dell’arto,
gli effetti su di essa da parte della terapia
medica e comportamentale
l’introduzione e l’ampia diffusione delle
metodiche endovascolari
PTA-stent
CHIRURGIA
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INSUFFICIENZA ARTERIOSA DEGLI
ARTI INFERIORI
CLAUDICATIO INTERMITTENS
ISCHEMIA CRITICA
ISCHEMIA ACUTA
Definizione
• Condizione patologica che si verifica
quando in un determinato territorio
dell’organismo si realizza un improvviso
arresto dell’apporto ematico o una
riduzione di esso tale da non consentire la
vita e la funzione dei tessuti compresi in
quel territorio
ISCHEMIA ACUTA
EVENTO A PROGNOSI SEVERA
TASSO DI AMPUTAZIONI
20-50%
MORTALITA'
12-17%
(Earnshow et al.; Ljungman et al.; Mills et al.,1991)
Embolia arteriosa di origine
cardiogena: condizioni
predisponenti
•
•
•
•
•
Fibrillazione atriale
Infarto miocardico
Protesi valvolari cardiache
Tumori intracardiaci (mixoma atriale)
Endocarditi batteriche e fungine
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Embolia arteriosa di origine non
cardiogena: condizioni predisponenti
• Aneurisma aortico o periferico
• Tumori non cardiaci e corpi estranei
• Lesioni iatrogene durante procedure
angiografiche, endovascolari e interventi
chirurgici
• Da sede sconosciuta (embolia criptogenica)
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Embolia arteriosa
Sedi di embolia
•
•
•
•
•
•
Biforcazione femorale
Distretto aorto-iliaco
Arteria poplitea
Biforcazione omerale
Distretto dei vasi epiaortici
Arterie viscerali
(ordine decrescente per frequenza)
Quadro clinico: le 5 P della
letteratura anglosassone
•
•
•
•
Dolore (pain)
Pallore (pallor)
Parestesie (paresthesia)
Assenza di polsi
periferici (pulselessness)
• Paralisi (paralysis)
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Quadro clinico: esame obiettivo
locale
• Mofificazioni cromatiche: pallore 
marezzatura  cianosi
• Ipotermia
• Assenza dei polsi periferici
• Riduzione-perdita della motilità attiva
• Tensione muscolare
Acute leg ischemia. (A) Category 1 – time for investigations. (B) Category 2a. (C)
Category 2b – acute arterial ischemia. Skin still blanches. (D) Category 3. Prior belowknee popliteal graft with a Miller cuff for critical ischemia. Patient presented with
profound anesthesia of right foot and paralysis. Above-knee amputation was the
outcome.
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Classificazione clinica
I stadio: rischio non immediato
•
•
•
•
•
Assenza di contrattura muscolare
Assenza di ipoestesia
Presenza di segnale Doppler arterioso
Presenza di segnale Doppler venoso
Pressione arteriosa alla caviglia >30
mmHg
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Classificazione clinica
II stadio: ischemia ad alto rischio
•
•
•
•
Moderata contrattura muscolare
Moderata ipoestesia
Assenza di segnale Doppler arterioso
Presenza di segnale Doppler venoso
SALVATAGGIO DELL’ARTO
CON TRATTAMENTO IMMEDIATO
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Classificazione clinica
III stadio: ischemia irreversibile
• Paralisi muscolare
• Anestesia totale
• Assenza di segnale Doppler arterioso e
venoso
AMPUTAZIONE NONOSTANTE
TRATTAMENTO IMMEDIATO
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Iter diagnostico
Anamnesi, esame obiettivo
Doppler C.W.
Eco-color-Doppler
Angiografia
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Sindrome del dito blu
Sostenuta da fenomeni di natura microembolica
(frammenti trombotici, aggregati fibrinosi e piastrinici,
materiale ateromatoso) a partenza da vasi di maggior
calibro
aree cianotiche dolenti
necrosi parcellare
restitutio ad integrum
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Scelte terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trombolisi
Trattamento endovascolare ( PTA e stent)
Chirurgia tradizionale diretta (rivascolarizzazioni)
Chirurgia tradizionale indiretta (simpaticectomia)
Amputazione
Evidence Based Medicine
Terapia chirurgica: trombectomia
con catetere di Fogarty
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Terapia chirurgica: trombectomia
con catetere di Fogarty
TROMBOLISI
MEZZO
DIAGNOSTICO
MEZZO
TERAPEUTICO
NECESSITÀ DI UN TRATTAMENTO
COMPLEMENTARE
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Trombolisi
TRATTAMENTO
COMPLEMENTARE
IMMEDIATO
DILAZIONATO
Trombolisi
Riconoscimento della lesione
responsabile della trombosi
CORREZIONE
Mantenimento
del risultato nel tempo
NON
CORREZIONE
Possibilità
di retrombosi