Presentazione di PowerPoint - Società Triveneta di Chirurgia
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Presentazione di PowerPoint - Società Triveneta di Chirurgia
Università degli Studi di Verona 1^ Chirurgia Clinicizzata Prof. C. Cordiano Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx) Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add Minicozzi, Udine 2009 T1NxMx - QUALE CHIRURGIA La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%) CHIR. TRANSANALE CHIR. TRANSADDOMINALE (T- Anale) EXERESI ENDOSCOPICA ESCISSIONE LOCALE (EL) (T-Add) RAB / APR (Total Excisional Biopsy sec. Morson) TEM EL/ TEM + EPMR Lps o Lpt EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+ Rischio 0% INVASIONE SM Sm1a- sm1b Rischio 1-5% sm1c Rischio >5% Sm 2-3 Scars Diff. Ben Diff. Mod. Diff. Indiff./mucinoso / cell castone TUMOR BUDDING - - + + MARG. RESEZ. R0 R0 R+ GRADING INV. LINFOVASC. SEDE (III INF. RETTO) Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR 2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008 T1NxMx - QUALE CHIRURGIA Scelta Terapeutica SENZA VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO UNICO INTERVENTO T-Anale o T-Add FOLLOW-UP (ev. TER. ADIUVANTE) *Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003) Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità, breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva *Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base You Ann Surg 2007 T1NxMx - QUALE CHIRURGIA * I Intervento: EXERESI T-Anale VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO sul tumore SCELTA TERAPEUTICA FOLLOW-UP (ev. TER. ADIUVANTE) * Casistiche dopo 2000 II Intervento:T-Add T1NxMx –CHIR. T-Anale EXERESI ENDOSCOPICA T1 peduncolati e flat sm 1 (sm2): EMR <2cm T1 non peduncolati ESD >2 cm: INDICAZIONI EXERESI LIMITI ESD: dissezione sm a livello del piano muscolare ESCISSIONE LOCALE T1 <3-4 cm <8 cm m.a. <40%circonf Exeresi parete a tutto spessore T bassi Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009 T alti>>Ant TEM T1 <3-4 cm 5-20 cm m.a. <40% circonf Lesioni complesse Exeresi parete a tutto spessore + grasso mesorettale adiacente T bassi, Alti costi, Lunga curva di apprendimento T1NxMx –CHIR. T-Anale EXERESI ENDOSCOPICA ESCISSIONE LOCALE TEM 3-10% COMPLICANZE 5-10% < 5% Emorragia Emorragia Perforazione Deiscenza sutura Emorragia>> T Lat. Deiscenza sutura Perforazione Fistole retto-vaginali 5-8% Disturbi anatomo-funzionali app.sfinterico MARGINI RESEZIONE R0: 67% R+ >> non peduncolati R0: 70% R+ >> retto sup R0: 90% magnificazione 3D immagine + pneumoretto Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009 T1NxMx – EL vs TEM Polipi – Tis - T1 - T2 - T3 EL TEM p-Value R0 71% 90% 0.001 Assenza frammentazione 63% 100% <0.001 MORBILITA’ 17% 15% 0.69 MORTALITA’ 29% 2% 0.01 MTX 4% 1% 0.51 RECIDIVE 24% 4% 0.004 26% 3% 0.06 T1 RECIDIVE Moore Dis Colon Rectum 2008 T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Escissione Locale 5y 10y 6.6% MTX CHIR. T.Add p-Value 5y 10y 12.2% 2.8% 6.2% NS 14.2% 20.5% 7% 10.2% NS DFS 66.6% 39.6% 83.6% 69.8% SS OS 72.4% 44.3% 90.4% 72% SS Rec Loc Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004 T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3 Escissione Locale CHIR. T.Add p-Value 5y 10 y 5y 10 y Rec Loc 11.3% 22.4% 6.4% 6.4% NS MTX 24% 34.8% 6.2% 9.7% SS DFS 49.8% 16.8% 81.8% 66% SS 21% 90.9% 71.6% SS OS 56.3% Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004 T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 BASSO RISCHIO Studio Prospettico Multicentrico (479 pz) EL / TEM CHIR. T.Add p-Value 6% 2% 0.49 DFS a 5 y 91.4% 92.3% 0.39 OS a 5 y 83.6% 91.5% 0.16 Rec Loc a 5 y Ptok Arch Surg 2007 •* 7.7% TEM (35 pz) T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add 1 Studio Rand e 3 Retrospettivi p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)* TEM CHIR. T-Add p-Value Rec Loc 4% 1% OS 96% 96% NS NS p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)** Basso Rischio TEM CHIR. T-Add Alto Rischio TEM CHIR. T-Add Rec Loc 4.3% 3% 33% 18% OS 79% 81% 62% 69% *Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008 T1NxMx dopo CHIR. T-Anale T1 Basso Rischio FOLLOW-UP RECIDIVA CHIR T-Add tardiva di Salvataggio T1 Alto Rischio CHIR. T-Add precoce T1NxMx dopo CHIR. T-Anale T1 Alto Rischio FOLLOW-UP TER ADIUV *EPMR precoce RECIDIVA CHIR T-Add tardiva di Salvataggio *Endoscopic Posterior Mesorectal Resection T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti Non chiara utilità in T1 Basso Rischio Variabilità risultati in T1 Alto Rischio *Ritarda comparsa Recidive Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007 T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce 18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)] Se >3 FR di Hase dopo 4-6 sett EPMR 1 pz MTX EP e 1 pz deceduto Stesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN) Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008 T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4) Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio) Frequenti trattamenti neoadiuvanti Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005 T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio T1 Alto Rischio Chir. T-Anale + Chir. T-Add precoce Chir. T-Anale + Chir. T-Add tardiva 5% 38% 9 mesi 12 mesi 10% 17% 24mesi 32 mesi Rec Loc MTX CHIR. T-Add tardiva Chirurgia R0 70-80% DFS a 5 y 55-59% Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008 T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI 1. Necessità di identificare fattori di rischio N+ con microstadiazione sul tumore asportato per via T-Anale 2. T1 Basso Rischio Chir. T-Anale e Follow-up 3. T1 Alto Rischio II intervento T-Add 4. Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4) Chir. tardiva di salvataggio 5. Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante grazie per l’attenzione