Presentazione di PowerPoint - Ordine dei Medici Chirurghi e

ESEMPI DI PDTA
D.Cilla
U.O. Attività Cure Primarie
Forlì
L’efficienza del sistema

 La complessità di un sistema come quello sanitario
può creare condizioni favorenti la variabilità, i
difetti di congruità, di continuità scarsa integrazione
nella cura, tutte condizioni che facilitano la
possibilità di errore.
 Si può giungere al paradosso di ottenere un
raggiungimento pieno della “qualità” all’interno
della struttura e l’inefficienza del sistema globale
Strumento: PDTA

 Si deve identificare uno strumento
metodologicamente standardizzato che migliori
l’operatività di tutte le strutture definendo:
 gli obiettivi singoli e quelli comuni,
 i ruoli di ciascuno
 i tempi di intervento
 gli ambiti di intervento e
 i compiti degli operatori
Strumento di percorso

strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in
progressione e che si propone di garantire:
␣la riproducibilità delle azioni,
␣l’uniformità delle prestazioni erogate
␣ridurre l’evento straordinario.
␣ lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli,
␣ nel contempo consente:
␣ un costante adattamento alla realtà specifica
␣una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti.
Perché un PDTA
•
I PDTA rappresentano la contestualizzazione
di Linee Guida, relative ad una patologia o
problematica clinica, nella specifica realtà
organizzativa di un'azienda sanitaria.
•
I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla
base delle linee guida ed in relazione alle
risorse disponibili, consentono un'analisi
degli scostamenti tra la situazione attesa e
quella osservata in funzione del
miglioramento.
•
I PDTA sono strumenti che permettono
all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad
una patologia o un problema clinico, il miglior
percorso praticabile all'interno della propria
organizzazione.
PDTA/PIC: la normativa

DL 229/99 “.. Il PSN 1998-2000 indica l’utilizzo di linee
guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo
scopo di favorire … lo sviluppo di modalità
sistematiche di revisione e valutazione della pratica
clinica ed assistenziale e assicurare i LEA”.
Le fasi della creazione di un PDTA

␣ Scelta del problema di salute
␣ Ricognizione dell’esistente
␣ Identificazione del percorso ideale
␣ Costruzione del percorso di riferimento
␣ Fase pilota
␣ Attuazione del PDTA all’interno dell’Azienda
Percorso clinico-assistenziale
per pazienti affetti da mal di schiena (MdS)
Documento di sintesi del lavoro
del panel multidisciplinare:
Chiara Biagini
Stefano Boni
Alessandro Campagna
Morena Cantarelli
Donatina Cilla
Mariangela Fumagalli
Patrizia Grementieri
Carlo Guidi
Francesco Lijoi
Marco Maltoni
Emanuele Piraccini
Renata Rossi
Castellini Angelo
Ravaioli Widmer

VERIFICATO DA: Donatina Cilla quale responsabile qualità del
dipartimento Cure Primarie
APPROVATO DA: Daniela Calderoni resp. U.O. Organizzazione Servizi
Sanitari e Governo Clinico
obiettivi

•
Garantire al paziente affetto da MdS, un percorso diagnostico,
terapeutico e assistenziale coerente con le indicazioni basate su prove
di efficacia.
•
Demedicalizzare quanto e prima possibile un evento che avviene quasi
sempre per motivi bio-psico-sociali e non anatomopatologici in senso
stretto.
•
Garantire equità ed omogeneità di accesso alle prestazioni attraverso
l’identificazione di scenari clinici definiti, onde evitare prestazioni
diagnostiche non finalizzate e percorsi specialistici ridondanti.
•
Ridurre gli accessi al PS per lombosciatalgia acuta ed i tempi di attesa
per le visite specialistiche.
Definizioni
•
-
Il mal di schiena (MdS) acuto
(lombalgia, lombosciatalgia)
Limitazione funzionale
Irradiazione
Ha una durata inferiore a un mese
(4 settimane).
•
Si definisce ricorrente quando gli
episodi acuti si ripresentano dopo
un periodo di benessere.
•
Si parla di MDS subacuto quando
la sintomatologia si protrae oltre il
mese fino a 3 mesi.
Se i sintomi si protraggono oltre
3 mesi si parla di lombalgia o di
lombosciatalgia cronica.
•
Espressioni cliniche
• LOMBALGIA E
 LOMBAGIA E
LOMBOSCIATALGIA ACUTA
LOMBOSCIATALGIA
CRONICA
LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA: diagnosi
Red flags positivi
Sospetto di :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sindrome della cauda equina
frattura
infezione
aneurisma aortico
presenza di masse
perdita di peso significativa senza
causa apparente
febbre di NDD
immunosoppressione
segni di ischemia periferica
Dolori da causa sistemica:
• origine renoureterale o
•
•
uteroannessiale,
origine infiammatoria (entesoartriti)
patologia retroperitoneale.
Red flags negativi

 cause biomeccaniche e disfunzionali
(90% dei casi) :
- dolore secondario ad uso eccessivo o
abnorme stimolazione di una
normale struttura anatomica
(muscoli, legamenti,ecc.)
- dolore secondario a processi
degenerativi legati all’età dei dischi
intervertebrali e delle faccette
articolari
- secondario a trauma o deformità di
una struttura anatomica ( frattura,
erniazione del nucleo polposo,
artrosi iterapofisaria posteriore)
LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA: trattamento
In assenza di sospetto per patologie gravi, non vi è necessità di
esami di diagnostica strumentale o di laboratorio entro le
prime 4-6 settimane in quanto, entro tale periodo, oltre il 90%
dei pazienti giungerà al controllo della sintomatologia.

• approccio relazionale
• terapia farmacologica I° livello
• trattamenti non farmacologici
Se entro 1- 2 settimane il dolore persiste invariato, senza
progressivo miglioramento dei sintomi, è indicata
ulteriore valutazione.
approccio relazionale
 Comunicare
 Spiegare
 Rassicurare sulle cause
 Rassicurare sulla prognosi
 Raccomandare di rimanere attivi
 Sconsigliare il riposo a letto
terapia farmacologica I° livello
dolore di intensità lieve (NRS ≤ 3 alla scala numerica):
•paracetamolo a dosaggio antalgico (1 gr ogni 8 ore).
•farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) (se non controindicato, di cui è
consigliato il più basso dosaggio efficace per gli effetti collaterali a livello gastroenterico,
cardiovascolare e renale, con particolare riguardo negli anziani).

In assenza di risposta, o per dolore di intensità maggiore:
dolore di intensità moderata, forte o molto forte (≥ 4 alla scala numerica):
farmaci che associano al paracetamolo un oppiaceo per dolori non particolarmente
intensi:
•paracetamolo-codeina
•paracetamolo- tramadolo
•paracetamolo-oxicodone
•tramadolo.
In assenza di risposta, passare a oppiacei per dolori forti (morfina, oxicodone,
idromorfo- ne, fentanil, buprenorfina, metadone).
terapia farmacologica I° livello
•
•
Oppioidi : tra gli oppioidi minori il tramadolo
Può essere associato validamente al paracetamolo o ai FANS.
Gli oppioidi maggiori vengono riservati alle condizioni di dolore cronico
persistente, oppure in caso di dolore acuto da crolli vertebrali o condizioni
oncologiche.
•
L’uso dei miorilassanti dovrebbe essere riservato alle condizioni di spasmo
muscolare paraspinale
non vi sono benefici dimostrati in associazione con FANS rispetto all’uso
dei FANS da soli.
-
•
-

Cortisonici per via sistemica vanno prescritti solo per brevi periodi, ove
non sussistano controindicazioni, solo nelle lombosciatalgie resistenti ad
altri trattamenti farmacologici e quando è evidente la componente
infiammatoria o edematosa.
Non vanno somministrati insieme ad i FANS.
Sono superflui o addirittura dannosi nelle forme croniche.
Trattamenti non
farmacologici
Sulla base delle evidenze
scientifiche :
raccomandazione di
restare attivi
Minori evidenze risultano
da studi controllati, rispetto
all’efficacia di:
- manipolazioni,
-agopuntura,
-scuole per la schiena,
- terapie fisiche (Calore,
TENS);
-trazioni,
-massaggi e programmi
multidisciplinari.
LOMBAGIA E LOMBOSCIATALGIA CRONICA : diagnosi

Approccio più complesso
e multidisciplinare
centrato sulla persona e
sulla sua complessità
bio-psico-sociale
Indicazioni per la diagnostica per immagini:
radiografia

•
rx raramente di aiuto nella diagnosi, a meno che non si sospetti una
frattura o patologie gravi - grado B (SBU); grado C (AHCPR);
•
rx standard non indicate di routine in assenza red flag nelle prime 4
settimane - grado B (AHCPR); grado B (ASR ER);
•
la diagnostica per immagini è indicata dopo 4-6 settimane- classe C, R
(ICSI)
rx appropriate in caso di trauma, uso di steroidi, osteoporosi, età > 70
a. grado 8 (ACR);
•
•
le proiezioni rx oblique non sono indicate di routine - grado B
(AHCPR); classe C, M (ICSI).
Indicazioni per la diagnostica per immagini:
TC e RM
In attesa della formalizzazione della delibera regionale con
l’aggiornamento delle raccomandazioni alle indagini TC e Risonanza
Magnetica, le prescrizioni di tale indagini sono riservate ai casi
inseriti in percorsi specialistici.

•TC e RM non servono per identificare la sede del dolore, se non si sospetta una specifica
patologia- grado B (SBU)
•TC e RM non sono raccomandate in assenza di red flag nelle prime 7 settimane
grado D (ANAES); nel primo mese - grado B (ASR ER);
• l’assenza di evoluzione favorevole condurrà ad accorciare il periodo di attesa - grado D
(ANAES);
•TC e RM non sono raccomandate in assenza di sciatica iperalgica (dolore insopportabile e
resistente agli oppioidi) o paralizzante (deficit motorio improvviso o progressivo) nelle
prime 7 settimane - grado C (ANAES)
•RM è l’esame da preferirsi per ricercare un conflitto discoradicolare, dopo almeno 4-8
settimane di evoluzione sfavorevole; in alternativa la TC, se vi sono controindicazioni alla
RM o non facilmente disponibile - grado C (ANAES)
•TC e RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di
compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità
dell’intervento chirurgico - grado B (ASR ER).
Criteri per valutazione Specialistica
Visita ortopedica
Accesso programmato per:
•Paziente con lombalgia - lombosciatalgia,
resistente alla terapia medica assunta per
almeno 30 giorni, obiettività neurologica
negativa, documentazione
neuroradiologica con evidenza di
patologia potenzialmente chirurgica (ernia
discale, stenosi del canale spinale,
instabilità vertebrale);
•Paziente con storia di lombosciatalgia con
deficit neurologico sensitivo motorio in
evoluzione, resistente alla terapia medica e
documentazione neuroradiologica di
patologia potenzialmente chirurgica (ernia
discale, stenosi del canale spinale,
instabilità vertebrale).
Accesso urgente per :
•paziente con deficit rapidamente
evolutivo di tipo mielico o
pluriradicolare, con o senza dolore e/o
evidenza neuroradiologica di
problema chirurgico vertebromidollare (neoplasia, instabilità, etc).
Criteri per valutazione Specialistica
Visita neurologica
Accesso programmato in caso di :
•sciatalgia con manovra di Lasegue
positiva da oltre 4-6 settimane
•progressivo e severo deficit
motorio (es. piede cadente, evidente
ipotrofia della coscia, tranne deficit
minori della sensibilità e variazioni
dei riflessi)
•deficit neuromotorio persistente
oltre 4-6 settimane (non inclusi
dolore cronico irradiato all’arto
inferiore atipico, con manovra di
Lasegue negativa),
Accesso urgente per :
• nuovi, progressivi o severi
deficit neuromotori.
Percorso neurochirurgico

• viene programmato (con invio diretto presso la
neurochirurgia di Cesena) dal consulente neurologo
attivato in urgenza da PS o da visita neurologica
urgente, in presenza dei segni neurologici positivi
riscontrati.
Criteri per valutazione Specialistica
visita fisiatrica

•
lombalgia e lombosciatalgia cronica a carattere di alta disabilità, in
quadri di osteoporosi del rachide, spondilolisi-listesi
radiologicamente documentata; esiti di intervento al rachide,
impianto di artroprotesi articolare; EDD radiologicamente
documentata.
•
Nell’ambito degli interventi non farmacologici anche la
rieducazione posturale globale può avere un ruolo, in questi casi
occorre però valutare l’appropriatezza del trattamento attraverso
visita fisiatrica.
•
Nell’ottica di sostenere corretti stili di vita si inserisce la
promozione dell’attività fisica adattata: programmi di esercizio
fisico pensati appositamente per persone con problemi di mal di
schiena, non sanitari (non inclusi nei LEA) a cui i pazienti possono
essere avviati direttamente dal MMG.
I’ambulatorio di terapia antalgica
(2° livello)

L’invio presso tale ambulatorio è indicato l’invio se presenti i seguenti
criteri: (1+2+3 oppure 1+2+4)
1.dopo aver escluso patologie che richiedono un intervento urgente;
2.dopo aver eseguito le visite specialistiche utili;
3.dopo 4 settimane di approccio terapeutico di I° livello a dosi piene
con beneficio parziale;
4. in sindromi dolorose complesse e gravi (nevralgia post erpetica,
dolore cronico post chirurgico, dolore da arto fantasma, dolore da
ischemia periferica, sindrome regionale dolorosa complessa).
E’ affidato allo specialista dell’ambulatorio della terapia antalgica
l’invio presso centri di terzo livello
Invio in Pronto Soccorso

• sospetto di sindrome della cauda equina,
• dato anamnestico positivo o sospetto per trauma
• In caso di riscontro di “red flags”.
Indicatori e monitoraggio

1. N° di richieste di visite chirurgiche/ortopediche che
non rispondono ai criteri descritti rispetto al totale delle
visite richieste per MdS.
1. N° di richieste di visite neurologiche che non rispettano
i criteri indicati, sul totale delle visite richieste per MdS.
1. N° richieste TC/RMN che non rispondono ai criteri
descritti.
1. N° di accessi in PS per MdS.
Le fasi della creazione di un PDTA

␣ Scelta del problema di salute
␣ Ricognizione dell’esistente
␣ Costruzione del percorso ideale
␣ Costruzione del percorso di riferimento
␣ Fase pilota
␣ Attuazione del PDTA all’interno dell’Azienda
Percorso integrato di cura ( PIC): la colica renale
Documento di sintesi del lavoro
del panel multidisciplinare:
Stefano Boni
Donatina Cilla
Cinzia Camporesi
Alberto Landi
Giovanni Mosconi
Teo Zenico

…………
…………
…………
…………
VERIFICATO DA: …………………….
APPROVATO DA: ……………………
Perché è necessario un PIC
• Storia naturale della malattia:

Tendenza a recidivare
Costi sanitari e sociali elevati
Rischio di malattia renale ( CKD)
Rischio malattia metabolica ossea (MBD)
• Difficoltà ad individuare le figure professionali a cui
affidarsi per una valutazione clinica più ampia
 Approccio 1° livello MMG
…la colica renale può essere gestita dal MMG?
se

 Efficace scambio di informazioni ( evitare la
ripetizione di esami)
 Alleanza terapeutica e gestionale
- Inquadramento diagnostico ( indagini di II°
livello: quale tempistica con quali reali possibilità di
realizzazione?)
- Completamento dell’iter terapeutico (antibioticoterapia, dieta, altro)
- Omogeneità di approccio diagnostico-terapeutica
con il PS
- ……………………………..?
- ……………………………..?
…la colica renale può essere gestita dal MMG?
Si !
se percorso integrato
se percorsi facilitati
se il dolore è
controllabile
se supporto sociale
adeguato
se il paziente vuole
rimanere a casa

No!
donne in età fertile
presenza di
sintomatologia sistemica
(febbre,…)
in presenza di anuria
assenza di storia
documentata di rene
unico funzionante
Età molto avanzata
…la colica renale può essere gestita dal MMG?
• Dove?
 ambulatorio

 Domicilio del paziente



Analgesici nella borsa del MMG
Tempi di osservazione post - terapia
-----------------
…la colica renale può essere gestita dal
MMG?
1° obiettivo
Controllo del
dolore
-FANS
-Oppiacei
(tramadolo)
-antispastici
Raccomandazioni (B, C)
•I FANS, gli analgesici e gli oppiacei
devono essere considerati farmaci di pari
efficacia e di prima scelta nella terapia
del dolore da calcolosi renale in atto (B).
•L’uso dei FANS e dell’idratazione
forzata per facilitare l’espulsione dei
calcoli non è giustificato. È consigliabile
pertanto limitare l’uso dei FANS al
controllo del dolore e limitare la
somministrazione di liquidi alla quantità
necessaria al mantenimento di un buon
bilancio idro-elettrolitico (C).
•
•
•
•
•
•
•
emocromo
creatinina, urea
PCR
Esami di laboratorio
I° livello
glicemia
ac.urico
Na, K, CL, Ca fosforo, assetto lipidico
esame completo urine
• urinocoltura
• esame della composizione del calcolo
…la colica renale può essere gestita dal
MMG?
Diagnostica strumentale
•Ecografia renale e dell’apparato urinario
•Rx diretta addome
Standard (A)
•Il quadro clinico, l’esame completo delle
urine, la radiografia diretta dell’addome,
l’ecografia renale e dell’apparato urinario
consentono una diagnostica differenziale
cost-effective.
…la colica renale può essere gestita dal
MMG?
…la colica renale può essere gestita dal MMG?

Visita nefrologica
•
•
•
•
•
•
•
•
Recidiva di calcoli dopo
trattamento chirurgico
Calcolosi multipla ( primo
riscontro)
Coesistenza di insufficienza
renale
Trapianto di rene
Monorene
Familiarità per nefrolitiasi
Eliminazione di più di un calcolo
nell’anno precedente
Soggetti di età inferiore a 25 aa
Visita urologica
•
•
•
•
•
•
•
•
Indicazione per disostruzione
chirurgica (procedure urologiche
temporanee o definitive)
Dolore incoercibile
Idronefrosi II-III°
Rene escluso
Rene unico
Infezione urinaria
Iperpiressia
Leucocitosi neutrofila, PCR
elevata
…lavori in corso
Grazie
!