Diapositiva 1

I Percorsi diagnostici in Microbiologia clinica
Ragusa, 25-26 Settembre/2-3 Ottobre
GESTIRE LA SEPSI
NEI PAZIENTI DI
AREA CRITICA
Dott. Federico Reina
Dirigente Medico
U.O.C.
Anestesia e Rianimazione
P.O. Civile-Ragusa
SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti
clinici severi manifestata da 2 o più delle seguenti condizioni
1.
2.
3.
4.
TA > 38°C, < 36°C
FC > 90btm
FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg
GB > 12.000, <4.000; o >10% di forme immature
Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; 164455. 1992
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care
Med. 2001; 27:S3-9
Sepsi: SIRS con infezione probabile o documentata
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
SIRS + processo infettivo
pazienti a rischio di sepsi
•
Pazienti con importanti comorbidità
•
Paziente neoplastico
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis.
Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9
•
Paziente anziano
•
Paziene immunodepresso
•
Paziente con sorgente d’infezione (ustionato, CV a permanenza,
catetere venoso centrale, drenaggio chirurgico)
•
Paziente sottoposto a ripetuti cicli di antibioticoterapia
•
Pazienti allettati
“Le Urgenze Pneumologiche in
Pronto Soccorso” - Pavia 24
Sepsi grave
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Sepsi associata ad ipoperfusione tissutale o evidenza di disfunzione
d’organo
Disfunzioni d’organo:
-
Cardiocircolatorio: MAP<70mmHg o riduzione della PAS di >40mmHg
Respiratorio:ALI (PaO2/Fio2<250 in assenza di polmonite o <200 in
presenza di polmonite)
Renale:Oliguria (output <0,5ml/Kg/h per 2 h nonostante adeguato
input idrico
Epatico: Bilirubina >2mg/dl;
Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS
Ematologico INR >1,5; PTL <100.000
Metabolico Lattati >2 mmol/l
SHOCK SETTICO
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Ipotensione persistente, non reversibile malgrado
un’adeguata reintegrazione di liquidi
QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O
VASOPRESSORI
Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; 164455. 1992
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care
“Le Urgenze
Med. Pneumologiche
2001; 27:S3-9 in
Pronto Soccorso” - Pavia 24
SHOCK SETTICO
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA ACUTA
CON PERSISTENTE IPOTENSIONE
ARTERIOSA (PAM<70 mmHg) NON
ATTRIBUIBILE AD ALTRE CAUSE E
REFRATTARIA AD UN’ADEGUATA
TERAPIA FLUIDICA
Epidemiologia: aumento incidenza del 9% per
anno
• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con
conseguente affinamento diagnostico
• Invecchiamento della popolazione
• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie
croniche debilitanti
• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari
(CVC, nutrizione parenterale,emodialisi,
plasmaferesi)
• Cateterismo vescicale
• Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva
• Antibiotico-resistenza
Mortalità Intraospedaliera
Incidenza
Sepsi
Mortalità
17-31%
Severe Sepsis
39-52%
Septic
Shock
60-79%
Mortalità in Italia
A livello mondiale, la stima dei casi è
di circa 19 milioni l’anno
EPIDEMIOLOGIA
 IL 30-35% DELLE SEPSI PROGREDISCE VERSO LA
SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO
 IL 70% NECESSITA DI RICOVERO IN RIANIMAZIONE
 MORTALITà INTRAOSPEDALIERA PER SHOCK
SETTICO DAL 79% AL 60% IN ITALIA NEL 2002-2009
Fisiopatologia della sepsi
SEGNALE TRIGGER
(micro-organismi, tossine)
RISPOSTA OSPITE
Mediatore infiammazione
Alterazione bilancia emostatica
ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE
Vasodilatazione
Ipotensione
Ipoperfusione tissutale
e disossia
ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE
Attivazione coagulazione: microtrombosi
Disfunzione endoteliale
Disfunzione mitocondriale
IPOSSIA CELLULARE
Disossia, citopatica
DISFUNZIONE ORGANO
RESUSCITATION BUNDLE
DISFUNZIONE ORGANO
MULTIPLO
MORTE
MANAGEMENT BUNDLE
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2012
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2012
“GOLDEN HOURS”
SEPTIC BUNDLES
(insieme di procedure da svolgere)
INIZIALE (entro 3-6 h)
SUCCESSIVO (entro24h)
Resuscitazione :EGDT Rivers?
EMOCOLTURE
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE
SUPPORTO VASOPRESSORIO
Trattamenti specifici:
Ventilazione Meccanica
Anelgesia-sedazione
Controllo glicemico
Nutrizione (NE/NPT)
CRRT?
Immunoglobuline ed emoderivati?
Corticosteroidi?
Miorisoluzione?
NELLE
PRIME 3 h!!
1.Misurare Lattati
2.Eseguire esami colturali PRIMA della
somministrazione di antibiotici
3.Somministrare antibiotici ad ampio spettro
4.Infondere 30 ml/kg di cristalloidi in caso
di ipotensione o lattati >4mmol/L
AL DEA
VALUTAZIONE DELLO STATO
NEUROLOGICO (GCS)
MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI
(PA, FC, FR SpO2, T°,DIURESI)
ESAMI EMATOCHIMICI (emocromo, chimica
clinica, es. urine, enzimi cardiaci, PCR, PCT)
EGA (PaO2,PCO2, HCO3, SaO2, LATTATI,
BE)
EMOCOLTURE E/O PRELIEVI DA ALTRI SITI
(versamento pleurico, rachicentesi, tamponi
ferita…)
ANTIBIOTICOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA SEC. EARLY GOLD
DIRECTED THERAPY
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (Rx, ECO,
TC, RMN)
FLUIDOTERAPIA
 I cristalloidi (30 ml/Kg) sono di prima scelta nel
trattamento rianimatorio
 L’utilizzo dell’amido idrossietilico (Amidolite-Voluven) è
DA EVITARE
 L’utilizzo dell’albumina nella fluid resuscitation è indicato
quando i pazienti richiedono grandi quantità di
cristalloidi
 Il fluid-challenge deve essere continuato fino a
ottenere un miglioramento emodinamico (PA, FC, CI,
SV, ScvO2)
Albumina indicata se richiesta grande
quantità di Cristalloidi durante il
“Fluid-challenge” (GRADE 2C)
Albios Study
N Engl J Med 2014; 570:1421-22
IN RIANIMAZIONE
GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE
- IOT E VENTILAZIONE MECCANICA (ACV, BILEVEL, SIMV)
PRESSIONI DI SUPPORTO
-
6 ml/Kg, PEEP 8-15 cm/H2O, FiO2
SaO2 >90%
NIV (TOTAL FACE O NASALE)/CASCO IN MODALITA’ PSV O CPAP (PS
14, PEEP 6 cm/H2O)
VENTILAZIONE MECCANICA
ARDS SEPSI-CORRELATA
TIDAL-VOLUME 6 ml/Kg
P. PLATEAU < 30 cm/H2O
PEEP CONTRO IL COLLASSO
ALVEOLARE
HIGH PEEP (10-14 cm/H2O)
RECLUTAMENTO ALVEOLARE
VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Ma fino dove posso
arrivare con PaCO2 ?
RESUSCITAZIONE INIZIALE ssc 2012
Entro 6 ore:
1.Infondere farmaci vasoattivi (in caso di ipotensione non
responsiva alla fluid-resuscitation) per mantenere PAM
>65mmHg
2.In caso di
l’infusione
-Valutare la
-Valutare la
ipotensione arteriosa persistente nonostante
di fluidi (shock settico) o lattati >4mmol/L:
pressione venosa centrale (CVP)
saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2)
3.Rivalutare i livelli di lattato
RESUSCITAZIONE
INIZIALE
Riduzione Livello Evidenza: B -> C
Suggerito e non raccomandato
SSC 2012
EMODINAMICA I
- CVC trilume in Vena
Giugulare int/Succlavia (PVC,
ScvO2) ECOGUIDATO
- Catetere arterioso per
monitoraggio cruento della PA
(radiale, pedidio, femorale,
omerale)
- Ecocardiografia con
protocollo FATE/FAST
(ECODINAMICA)
ScvO2
Da un campione di sangue venoso centrale
(V. Succlavia o V.Giugulare interna)
ScvO2=70%
Sepsis Surviving Campaign guidelines 2012
Minori complicanze nel posizionamento del
CVC rispetto al catetere di Swan-Ganz
Differenza tra ScvO2 e SvO2 5%
Studi PROCESS e ARISE ne mettono in
dubbio l'efficacia
OBIETTIVI DELLA RESUSCITAZIONE
INIZIALE-2012
- Pressione venosa centrale (PVC) 8-12
mmHg (12-15 mmHg in VAM)
- Pressione arteriosa media (PAM)> 65
mm Hg
- Diuresi >0,5 ml/Kg/h
- Saturazione venosa centrale
(ScvO2)>70%
2015-REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE
PERFUSION
- Rivalutare dopo la rianimazione volemica (segni
vitali, emodinamica,etc..)
2 dei seguenti:
- Pressione venosa centrale (PVC)
- Saturazione venosa centrale (ScvO2)
- Esame Ecocardiografico mirato (FATE)
- “Fluid responsivness” (PLR-Fluid challenge)
Updates Bundles 2015
Non evidenza di miglioramento dell'outcome
dei pazienti con CVC e monitorati con PVC
e ScvO2 !!!
PROCESS Investigators, Yealy DM, Kellum
JA, Juang DT et Al. A randomized trial of
protocol-based care for early septic shock.
N Engl J Med 2014; 370 (18); 1683-1693
ARISE Investigators and the ANZICS Clinical
Trial Group. Goal-directed resuscitation for
patient with early septic shock.
N Engl J Med 2014; 371; 1496-1506
FLUIDOTERAPIA SECONDO RIVERS
TUTTI I PAZIENTI
80
70
60
Precoce
Standard
50
40
30
20
10
0
intraospedaliera
mortalità
28-g
mortalità
60-g
mortalità
Emodinamica II - Ecodinamica
Ipovolemia Relativa-Fluid Responsivness
VCI>12 mm (<15 in VAM) con variazioni
respiratorie>18%
Emodinamica II - Ecodinamica
Riduzione dell'area telediastolica
del ventricolo sx
-COLLASSO SISTOLICO
(KISSING VENTRICLES)-
Altri indici di Fluid responsivness
DV.Picco
doppler
LVOT
DPolso nel ciclo
respiratorio
DAmpiezza del
pletismografo
Systolic
variation
Variazione CO
e IC
Emodinamica II - Ecodinamica
IL PAZIENTE NON RESPONDER
Patterns ecocardiografici di sepsi
Quadro iperdinamico
Alto CO e IC
Frazione di eiezione normale o aumentata
Disfunzione diastolica
Volume ventricolare Normale
Disfunzione sistolica “mascherata”
Emodinamica III-PLR
Autotrasfusione
300/500 cc di
sangue
Tronco in
orizzontale
Gambe a 45°
EMODINAMICA III
NORADRENALINA (4 mg/50 cc S.F.)
0,1-1 mcg/Kg/min
ADRENALINA (4 mg/50 cc S.F.)
0,05-1 mcg/Kg/min
SE CARDIAC FAILURE (FE depressa, Basso CI
e SV, non segni ecocardiografici di “fluid
responsivness”)
DOBUTAMINA (500 mg/100 cc SF)
5-20 MCG/Kg/min
LEVOSIMENDAN (12,5 mg/500 CC Glucosata)
0,1mcg/Kg/min per 24 h
EMODINAMICA-VASOPRESSORI
Se PAM <65 mmHg:
Noradrenalina-NA- (da 0,1 a 1 mcg/Kg/min)
Adrenalina in aggiunta alla NA o come sostituto
(0,05-1 mcg/Kg/min)
Vasopressina (0,01-0,03 U/min) in aggiunta alla
NA
Dopamina raramente indicata 5-20 mcg/Kg/min
(solo in pazienti con bradicardia)!
Non indicata per la protezione renale
Dopamine Vs Norephinefrine in the treatment of
septic shock: A meta-analysis
Crit Care Med 2012; Mar 40:725-30
EMODINAMICA-INOTROPI
Dobutamina
(5-20 mcg/Kg/min)
in associazione a
Vasopressori
Levosimendan 0,1-0,2
mcg/Kg/min per 24 h
Levosimendan for resuscitating the
microcirculation in patients with septic
shock: a randomized controlled study
A Morelli, ADonati,et al.
Critical Care 2010, 14:R232
MICROBIOLOGIA
 RIPETIZIONE EMOCOLTURE SE
NECESSARIO
 BRONCOASPIRATO DOPO INTUBAZIONE
 URINOCOLTURA
 TAMPONI DI SORVEGLIANZA (RETTALE,
FERITE, TRACHEOTOMIA)
 TAMPONE PER RICERCA H1N1, RSV,
INFLUENZA A/B
 COPROCOLTURE
DIAGNOSTICA
AGGRESSIVA
TORACENTESI
TAC TORACE-ADDOME
ECO ADDOME-VIE URINARIE
RACHICENTESI
ECOCARDIO (TTE-ETE)
Ag URINARI (Pneumococco, Legionella,
Mycoplasma)
BRONCOSCOPIA
When sepsis is recognized clinically, but no source is
identified, the 5 most frequent infection sources:
1.Lung
2.Abdomen
3.Urine
4.Wounds
5.Catheters
Campionare (e drenare…) tutti i
FLUIDI sospetti!!!
CONTROLLO DELLA SORGENTE
Ogni potenziale fonte di infezione deve essere diagnosticata
il più rapidamente possibile. Una volta identificata, devono
essere attuati interventi adeguati, quando possibile entro
12 ore dalla diagnosi
Intervenire nel modo meno invasivo (drenaggio percutaneo Vs
chirurgia)
In caso di sepsi da necrosi peripancreatica differire
l’intervento
Rimuovere i dispositivi intravascolare se possibile fonte di
sepsi
ANALGO-SEDAZIONE E MIORISOLUZIONE
ANALGOSEDAZIONE E
MIORISOLUZIONE
La sedazione nei pazienti
ventilati deve essere
ridotta al minimo
La miorisoluzione deve
essere di breve durata
(<48 h)
GLICEMIA
TARGET<150 mg/dl
Infusione Insulina se 2
rilevazione >180 mg/dl
Monitorare ogni 2 h fino alla
stabilizzazione e poi ogni
4 h HGT
ANALGO-SEDAZIONE
PROPOFOL 1-2% 2-6 mg/Kg/h
MIDAZOLAM (100 mg/100 cc SF) 2-5 mg/h
+
REMIFENTANIL (5 mg/50 cc SF) 0,02-0,06 mcg/Kg/min
+
CISATRACURIUM 5 3mcg/Kg/min (se necessario e per
brevi periodi!!!)
Valutazione sedazione
Scala di Ramsay
(target 2-3)
NUTRIZIONE
Nutrizione Enterale superiore alla
Glucosata/Digiuno nelle prime 48 h
Se possibile associare NE alla NPT
nella prima settimana
Evitare un input calorico eccessivo nella
prima settimana (500 Kcal/die)
NUTRIZIONE e GLICEMIA
NUTRIZIONE ENTERALE NUTRIZIONE PARENTERALE
Fresubin o Diben 500 ml
10-20 ml/h x 16 h
(Minimal Enteral feeding)
Valutazione del ristagno
gastrico ogni 4 h
Clinimix 20%-35% 2000 ml
84 ml/h
+
Insulina 1UI/10 gr Glucosio
+
Actrapid 50 UI/50 cc SF in
I.C. sec. HGT (target <150
mg/dl)
SANGUE ED EMODERIVATI
Somministrare GRC solo se < Hb <7 g/dl
(target 7-9 g/dl)
PFC NON deve essere usato se non in
presenza di sanguinamento
PLT se <10000 in assenza di
sanguinamento o < 20000 se rischio di
emorragia
(ottimale > 50000)
CORTICOSTEROIDI
NON UTILIZZARE IDROCORTISONE SE LA
RIANIMAZIONE VOLEMICA E/O I VASOPRESSORI
STABILIZZANO L’EMODINAMICA!! (ssc 2012)
NON INDICATI PER LA SEPSI IN ASSENZA DI SHOCK
(ssc 2012)
NON UTILIZZARE TEST ALL’ACTH
SE INDICATI: 200 MG IN INFUSIONE CONTINUA
P=0,06
P<0,01
TERAPIE DI SUPPORTO
IMMUNOGLOBULINE
TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE
(CRRT)
CVVH (EMOFILTRAZIONE CONTINUA
VENO-VENOSA)
CVVHD (EMODIALISI CONTINUA
VENO-VENOSA)
CVVHDF (EMODIAFILTRAZIONE
CONTINUA VENO-VENOSA)
CPFA NON INCLUSA NELLE SSC 2012
PENTAGLOBIN 50 mg/ml
100 CC
5 ml/Kg a 0,4 ml/Kg/h
Per 3 giorni
7 ml/Kg per 5 giorni
(SEPSI ADDOMINALI)
IMMUNOGLOBULINE
Ig arricchite in componente M ed A
(IgGAM)
Entro 24 h dall’insorgenza di sepsi
severa/shock settico
250 mg/Kg (5 ml/kg) a 0,4 ml/Kg/h per 3
giorni consecutivi
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis
or septic shock*
Kreymann, MD Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
La decontaminazione selettiva del cavo orale (SOD) e
del canale digestivo dovrebbero (SDD) essere
introdotte per ridurre l’incidenza di VAP
Unica SOD efficace è quella con CLOREXIDINA
GLUCONATO
PROFILASSI
Ulcera gastrica da stress
PANTOPRAZOLO 40-80 mg/die
RANITIDINA 200 mg/die
Trombosi venosa profonda
ENOXAPARINA 4000-6000 UI/die in
monosomministrazione
RACCOMANDAZIONI FORTI (3-6 h)
•
Applica la resuscitazione precoce per obiettivi.
•
Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva!
•
Ottieni delle
antibiotica.
•
Non ritardare la terapia antibiotica (>45 min) per eseguire i colturali.
•
Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora
dal riconoscimento della sepsi severa.
•
Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il
prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento.
•
Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti.
•
Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato).
Utilizza cristalloidi preferibilmente (??)
•
Utilizza il test da carico fluidico (PLR) .Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi
•
Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente Noradrenalina
eventualmente da associare ad inotropi (Dobutamina o Levosimendan)
emocolture
e
altri
campioni
microbiologici
prima
della
terapia
RACCOMANDAZIONI FORTI (24 h)
•
Non utilizzare gli steroidi per il trattamento della sepsi o in assenza di
shock.
•
Non utilizzare la proteina C attivata
•
Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non
utilizzare l’eritropoietina
•
Non utilizzare AT III per il trattamento della sepsi severa
•
E’ sconsigliato l’uso di strategie atte ad aumentare l’indice cardiaco a valori
maggiori del normale
•
Utilizza un volume corrente di 6 ml/Kg e mantieni una P.Platau<30.
Utilizza
una strategia fluidica conservativa se possibile.
•
Utilizza una scala di sedazione (Ramsay scale). Rivaluta quotidianamente lo
stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti.
•
Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione.
•
Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale
•
Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress