AZIENDA POLICLINICO UNIVERSITA` DI CATANIA DIPARTIMENTO

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Azienda Policlinico Università di Catania
Dipartimento di Neuroscienze
U.O. di Neurofisiopatologia
Direttore Prof. L. Rampello
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Brain
- Encephalopathy
- Multiple infarcts
- Brainstem lesion
Spinal cord
- Cord infarct
- Transverse myelitis
- Many acute causes such as
epidural compression, infection
Anterior horn cell
- Amyotrophic lateral sclerosis
- Poliomyelitis or poliomyelitis
like syndrome
- Paralytic rabies
- Paraneoplastic effect
of lynfoma
Multiple radiculopathy
- Carcinomatous meningitis
- Lymphomatous meningitis
- Acquired immunodeficiency
syndrome related
Peripheral nerve
- Critical illness polyneuropathy
- Guillain-Barré syndrome
- Porphyria
- Vasculitis
- Acute massive intoxication
Neuromuscular junction
- Persistent neuromuscular blockade
- Myasthenia gravis
- Hypermagnesemia
- Botulism
Muscle
- Acute quadriplegic myopathy
- Hypokalemia
- Periodic paralysis
- Disuse atrophy
- Metabolic / inflammatory myopathy
(acid maltase def., polymyositis, etc.)
- Rhabdomyolysis
Localizzare il problema



-Pirenoforo

-Radici

-Nervi

Placca

miopatia
1°
Motoneurone
2°
Motoneurone:

Neuronopatia

M. demielinizzante
o assonale

Lesione presinaptica
Lesione postsinaptica

I° motoneurone
Muscolo
placca
neuropatia
neuronopatia
Evenienze neuropatologiche:




Neuronopatia
Neuropatia assonale o demielinizzante
Patologia della placca neuromuscolare
Miopatie
Evenienze neuropatologiche:




Assonopatia
Neuropatie acute
Patologia della placca neuromuscolare
Miopatie acute
Patologia della giunzione
neuromuscolare:




Miastenia gravis (crisi miastenica, colinergica,
mista )
Sindrome di Lambert-Eaton
Botulismo
Avvelenamento da sostanze tossiche ( esteri
organofosforici, Sarin )
Anatomia della giunzione
neuromuscolare




Il 2° motoneurone termina come un bottone con
tante digitazioni separate dal muscolo da una sottile
fessura sinaptica.
La barriera nerveo-vascolare è relativamente
inefficiente a livello della placca.
Nervi e muscoli sono mantenuti in stretta relazione
da ponti proteici ( laminina ) tra pre- e post-sinapsi.
La giunzione neuromuscolare scheletrica è la sinapsi
più studiata e meglio conosciuta.
Sistema Nervoso Periferico
( SNP )
Placca normale e patologica
Fisiologia della trasmissione
neuromuscolare





Il potenziale d’azione neuronale invade la
terminazione assonica
La depolarizzazione attiva i canali del calcio
voltaggio-dipendenti
L’influsso di calcio provoca il rilascio di quanta di
acetilcolina ( Ach ).
L’Ach si lega ai recettori colinergici post-sinaptici
L’influsso di ioni Ca++ e Na+ scatena la
depolarizzazione della membrana muscolare e la
contrazione muscolare
Myasthenia Gravis (MG)
E’ il più comune disordine della trasmissione
neuromuscolare
Incidenza: 2-6 per 106 , prevalenza 40 per 106
La miastenia è una malattia autoimmunitaria acquisita
caratterizzata dalla formazione di anticorpi antiAchR
E’ più frequente nelle giovani donne e negli uomini
anziani
MG è caratterizzata da debolezza muscolare
accentuata dalla fatica e fluttuante
La debolezza può essere circoscritta ( forme oculari )
o diffusa ( occhi, arti, collo, territorio bulbare )
Poichè l’astenia è aggravata dall’attività e migliorata
dal riposo, peggiora verso sera.
Myasthenia Gravis (MG)
MG è un difetto della trasmissione neuromuscolare con
ridotta efficacia dell’Ach nella placca neuromuscolare a
causa dell’azione degli autoanticorpi anti-AchRs che
determina
-blocco degli AchR
-ridotta sensitività all’ Ach
-distruzione recettoriale complemento-dipendente con
modificazione neuropatologica delle pliche postsinaptiche e della distanza tra le due membrane ( pre- e
post-sinaptica )
Myasthenia Gravis (MG)
Segni oculari: ptosi, diplopia, oftalmoplegia
Debolezza della muscolatura facciale, in particolare dell’orbicolare
degli occhi e della bocca
Debolezza bulbare : voce nasale, difficoltà alla deglutizione, talora
aspirazione silente, astenia cervicale con testa cadente;
Debolezza degli arti prossimale e mutevole ( peggiora con la fatica )
Riflessi normali
Debolezza respiratoria ( diaframma e mm. intercostali )
Myasthenia Gravis (MG)
L’immunopatogenesi della MG è poco chiara ma
coinvolge:
 Fattori genetici (HLA B8)
 Il timo




Gran parte dei casi ad inizio giovanile sono associati ad
un’iperplasia timica ( circa nel 10% dei pazienti )
Molti dei casi osservati in pazienti anziani, sono associati con
tumori timici ( timoma )
Forme sieronegative (10% gen, 50% OMG)
MG neonatale
Myasthenia Gravis (MG)

Diagnosi





Tipico quadro clinico
Riscontro di anticorpi plasmatici anti-AchR (90%)
Positivo test al Tensilon (atropina): bassa
sensibilità e specificità
La stimolazione nervosa ripetitiva a bassa
frequenza ( 3 Hz ) elicita un risposta decrementale
dell’ampiezza del potenziale d’azione muscolare
composto
SFEMG ( Jitter )
Repetitive Nerve Stimulation
(Supramaximal 2Hz)
Repetitive Stimulation






Supramaximal Stimulation.
4 to 10 stimuli at 2-3 Hz.
Maximal amplitude drop by 4th
or 5th response.
Amplitude and Area should
both decrement.
Typical test sequence:
pre-exercise, 30-60s exercise,
3 s post-exercise, 2 min postexercise, 10 min post-exercise
Movement related artifact
(bottom) from changes in the
muscle shape during recording.
SFEMG

Jitter
Jitter

Jitter normale
Jitter aumentato

Jitter patologico
SFEMG ( BLOCCHI )

Indicazione di 3 blocchi
SFEMG
Myasthenia Gravis (MG)
TERAPIA
 Sintomatica (piridostigmine )

Timectomia
 Iperplasia ( approccio transternale),
 Timoma ( invasività locale )

Immunoterapia
 Steroidi e altri agenti ( azatioprina )
 Plasmaferesi
 IVIG
FARMACI NELLA MG








Da evitare:
D- Pennicillamina
Clorochina
Anestetici ( succinilcolina,
vecuronio )
Lidocaina, procaina e.v.( non in
uso odontoiatr. )
Antiaritmici ( chinina, chinidina,
procainamide )
Beta bloccanti ( anche in colliri )
Mezzi di contrasto iodati


Potenz. Pericolosi:
Antibiotici :










Aminoglicosidici, macrolidi
Tetracicline ( anche in colliri )
Penicillina G
Clindomicina
Lincomicina
Calcio antagonisti
Analgesici ( morfina, codeina,
alcaloidi dell’oppio )
Fenotiazine, Sali di litio
Magnesio
Corticosteroidi
MG

Prima e dopo terapia
Placca normale e patologica
Lambert Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)



Una malattia della placca neuromuscolare dovuta a
deficit del release di Ach dal terminale assonico.
Patogenesi connessa con presenza di anticorpi diretti
contro i canali del calcio voltaggio dipendenti espressi
nella membrana presinaptica della placca
neuromuscolare e dei gangli autonomici.
2/3 dei patienti con LEMS hanno una neoplasia, spesso
un tumore polmonare a piccole cellule , con espressione
di canali del calcio voltaggio-dipendenti.
Lambert Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)

Peculiarità cliniche
 Bocca asciutta ( a differenza della MG )
 Esauribilità dei muscoli prossimali ( come nella MG )
 Compromissione dei muscoli prossimali (come nella
MG )
 Riflessi depressi (a differenza della MG )
 Rara debolezza della muscolatura oculare o bulbare
(a differenza della MG )
Lambert Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)
Diagnosi
Tipico quadro clinico
Riscontro di anticorpi plasmatici anti-canali del calcio
voltaggio-dipendenti
Test al Tensilon talora positivo ( come nella MG)
La stimolazione nervosa ripetitiva a bassa frequenza
evoca un risposta decrementale del potenziale
d’azione muscolare composto ( come nella MG )
La stimolazione nervosa ripetitiva ad alta frequenza (
10 HZ ) evoca un risposta incrementale ( a differenza
della MG ).
Repetitive Nerve Stimulation
(Supramaximal 2Hz)
Risposta incrementale

Dopo attivazione muscolare e con
stimolazione ad alta frequenza
Diagn. Differ. nella patologia della
placca neuromuscolare
Lambert Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)
Terapia

La terapia del tumore sottostante migliora la LEMS

Terapia della LEMS


Sintomatica (mestinon, 3-4 DAP, guanidina)
Immunoterapia (steroidi, plasmaferesi, IVIG)