Apparato vestibolare

La vertigine
• È la sensazione che consegue alla
modificazione dei rapporti del nostro
schema corporeo con l’ambiente che ci
circonda
La vertigine
• Il nostro equilibrio statico e dinamico è
legato a manifestazioni riflesse scatenate
dalla integrazione, nel sistema nervoso
centrale, di stimoli visivi, propriocettivi e
auricolari (labirinto membranoso
posteriore: utricolo, sacculo, canali
semicircolari)
All’interno del labirinto osseo sono
presenti cinque organi membranosi
cavi
(tre
canali
semicircolari,
l’utricolo e il sacculo) comunicanti
tra loro e contenenti endolinfa.
In ciascuna di queste strutture è
presente un sensore specifico
deputato alla sensibilità statocinetica:
• le AMPOLLE per i canali
semicircolari,
• le MACULE per utricolo e
sacculo.
Apparato vestibolare
•
1.
2.
3.
•
•
Recettori del labirinto membranoso
Utricolo
Sacculo
Canali semicircolari
Ramo vestibolare dell’VIII° n.c.
Nuclei della regione bulboprotuberenziale
Utricolo e sacculo
• Contengono al loro interno le macule con
le cellule sensoriali munite di in pelo
acustico su cui si stratifica la membrana
otolitica (cristalli di carbonato di calcio detti
otoliti)
Canali semicircolari
• All’utricolo fanno capo tre canali
semicircolari membranosi: laterale,
posteriore, superiore
1. Contengono endolinfa
2. Disposti nei tre piani dello spazio
3. Ogni canale ha un braccio semplice e un
braccio con una ampolla in rapporto con
l’utricolo
Canali semicircolari
• Tutte le accelerazioni angolari provocano
correnti endolinfatiche che urtano la
cupola, piegano le ciglia delle cellule
sensoriali e parte lo stimolo nervoso (VIII°
n.c.)
Nervo stato-acustico (VIII n.c.)
• Le fibre nervose che raggiungono le
macule e le creste ampollari derivano dal
prolungamento periferico delle callule
ganglionari
• L’insieme delle cellule ganglionari forma il
ganglio vestibolare o di Scarpa situato
lungo il decorso del ramo vestibolare
dell’VIII n.c-
Nervo stato-acustico (VIII n.c.)
•
1.
2.
3.
4.
5.
Il prolungamento centrale delle cellule
ganglionari di Scarpa raggiungono 4 nuclei:
Nucleo vestibolare mediale di Schwulbe
Nucleo vestibolare laterale di Deiters
Nucleo vestibolare superiore di Bechterew
Nucleo vestibolare inferiore o discendente
Altri nuclei minori
Accelerazioni del capo
– Le accelerazioni angolari stimolano i recettori
ampollari dei canali semicircolari
– Le accelerazioni lineari e primariamente
l’accelerazione di gravità stimolano i recettori
maculari dell’ utricolo e del sacculo
Vie vestibolari centrali
•
I nuclei vestibolari stabiliscono molteplici
connessioni:
1. Convergono fibre provenienti dalla corteccia,
dal cervelletto, dal midollo spinale
2. Inviano fibre ai nuclei dei nervi oculomotori (III,
IV, VI)
3. Attraverso il fascicolo longitudinale mediale e il
fascio vestibolo-spinale gli impulsi labirintici
raggiungono le cellule da cui originano le fibre
motrici destinate ai muscoli del capo, del collo,
del tronco e degli arti influenzando il tono
posturale di questi muscoli
VESTIBOLO
• RIFLESSO
OCULOMOTORE
• RIFLESSO
VESTIBOLO
SPINALE
Riflesso vestibolo-oculomotore
Nistagmo (Ny)
•
•
Gli stimoli labintici modificano la postura
dei muscoli oculomotori generando il
nistagmo
Reazione motoria riflessa dei bulbi
oculari costituita da una lenta deviazione
verso un lato e dal ritorno rapido nel
senso opposto
Riflesso vestbolo-spinale
• Gli stimoli labirintici modificano il tono posturale
dei muscoli del tronco e degli arti
Asimmetrie toniche
• Deviazione del tronco e degli arti nella stessa
direzione della fase lenta del Ny, direzione
opposta alla fase rapida detta:
Sindrome vestibolare armonica di Barré
Basi funzionali del sistema
vestibolare
FUNZIONI PRIMARIE DEL SISTEMA
VESTIBOLARE
. Mantenere una corretta posizione degli occhi e
quindi l' orientamento dello sguardo durante i
movimenti rapidi del capo
. Mantenere un corretto tono dei muscoli del
collo, del tronco e degli arti in opposizione alla
forza di gravità
. Contribuire a una corretta sensazione di
orientamento nello spazio
Basi funzionali del sistema vestibolare
FUNZIONI PRIMARIE DEL SISTEMA
VESTIBOLARE
. Queste funzioni vengono realizzate attraverso
le vie vestibolo-oculari, vestibolo-spinali e
vestibolo-corticali
. Il sistema vestibolare opera sempre in stretta
coordinazione con I sistemi visivo e
somatosensoriale (tattile e propriocettivo)
. I deficit di uno o piu’ di questi sistemi vengono
supportati dal potenziamento delle attivita’ dei
sistemi residui
Funzioni primarie del sistema
vestibolare
. Contribuire al mantenimento di una corretta
posizione degli occhi e quindi della stabilità
dello sguardo durante i movimenti rapidi del
capo
. Contribuire al mantenimento di un corretto
tono posturale del collo, del tronco e degli
arti in opposizione alla forza di gravità
. Contribuire alla generazione di una corretta
sensazione di orientamento spaziale
Basi funzionali del sistema vestibolare
SEGNI SPONTANEI DI UN DEFICIT VESTIBOLARE
La gran maggioranza delle patologie labirintiche causa una
perdita parziale o totale, monolaterale o bilaterale, della
funzione vestibolare. Ciò determina una serie di
manifestazioni cliniche:
• VERTIGINE
• PERDITA DELL’EQUILIBRIO
• NISTAGMO SPONTANEO
• NAUSEA E VOMITO
tanto più clamorose quanto più il deficit funzionale è grave
ed improvviso
LA VERTIGINE:
INQUADRAMENTO CLINICO E
DIAGNOSTICO
La parola Vertigine deriva dal
latino “vertere”, cioè ruotare, e
dovrebbe indicare unicamente
la sensazione patologica e
allucinatoria di rotazione
dell’ambiente circostante o del
proprio corpo.
La diagnosi richiede alcune fasi che
corrispondono ad altrettanti momenti clinici:
FASE CLINICA
LIVELLO DIAGNOSTICO
1- Anamnesi
Sospetto di sede, entità e natura della
disfunzione
2- Esame clinico non strumentale Sede della disfunzione (diagnosi
topografica e
funzionale)
3- Esame clinico strumentale
Sede ed entità della disfunzione ( diagnosi
topografica e funzionale di maggior
precisione)
4- Esami poli-specialistici
Natura della disfunzione
5- Follow-up
Evoluzione, adattamento, risposta alla
terapia
Solo questo iter può consentire una diagnosi corretta.
Arrestarsi ad uno dei livelli intermedi o eliminare uno di
essi comporta un aumento della probabilità di errore.
La diagnosi differenziale delle
vertigini
• Il medico deve essere in grado di
riconoscere i segni che orientano la
diagnosi verso disturbi:
– da probabile interessamento dell’apparato
vestibolare;
– da probabile interessamento del SNC;
– di altra natura (muscolotensiva, psicogena,
ecc.).
ANAMNESI
TIPO DI CRISI
1. Esordio improvviso e breve durata (secondi o minuti)
2. Insorgenza graduale e di maggior durata (ore)
3. Persistenza per giorni
4. Altro
ANAMNESI
SINTOMI
1. Vertigine oggettiva:
2. Vertigine soggettiva:
3. Diplopia:
4. Oscillopsia:
5. Sensazione di sprofondamento
6. Insicurezza:
7. Instabilità:
sensazione di rotazione dell'ambiente
circostante
sensazione di rotazione del soggetto rispetto
all'ambiente circostante
sensazione di visione bioculare sdoppiata
sensazione di oscillazione dell'ambiente o di
flou
visivo da ridotta capacità di fissare una mira
soprattutto in decubito orizzontale
sensazione soggettiva di imperfetto controllo
posturale statico e/o dinamico
sensazione soggettiva di mancanza notevole
di
equilibrio con rischio di caduta
sensazione di essere sospinti in una direzione
durante la stazione eretta o la marcia
8. Lateropulsione/ anteroretropulsione:
9. Sensazione di marciare su un tappeto molle
(drop attack): caduta improvvisa senza perdita
10. Caduta a goccia:
di
coscienza
ANAMNESI
SINTOMI
11. Sincope:
perdita di coscienza, completa, breve, improvvisa,
accompagnata da perdita del tono posturale (svenimento)
12. Lipotimia:
è una sorta di presincope, uno stato cioè in cui manca una
vera perdita completa di coscienza
13. Atassia:
difficoltà o impossibilità di coordinare i movimenti volontari
14. Dismetrie e rigidità dei movimenti
15. Disartria:
difficoltà nell’eloquio con parola scandita ed esplosiva
sensazione d’insicurezza e ondeggiamento nella stazione
eretta e nella marcia che segue in genere una stimolazione
vestibolare prolungata come, ad esempio, una navigazione
con mare agitato
sensazione di insicurezza e ondeggiamento, accompagnata
17. Mal di trasporto:
spesso da nausea e vomito che consegue in genere una
stimolazione recettoriale vestibolare o visiva inabituale legata
ad un mezzo di trasporto (nave, auto, aereo, ecc.)
18.Vertigine da altezza: sensazione spiacevole di insicurezza che consegue al
restare-eretti su di un piano ad altezza inabituale rispetto al
suolo
vertigine da altezza con caratteristiche eccessive e fobiche
19. Acrofobia:
16. Mal di terra:
20. Agorafobia:
sensazione di notevole insicurezza in ambienti vasti o affollati
ANAMNESI
SINTOMI
21. Claustrofobia:
sensazione di notevole insicurezza in ambienti chiusi o
ristretti
22. Ipoacusia bilaterale
23. Acufeni o ronzii monolaterali
24. Acufeni o ronzii bilaterali
25. Sensazione di pienezza auricolare monolaterale
26. Sensazione di pienezza auricolare bilaterale
27. Ipersensibilità al rumore
28. Vomito
29. Vomito a getto
30.Tachicardia
31. Sudorazione profusa
32. Astenia
ANAMNESI
SINTOMI
33. Cefalea
34. Parestesie del viso
35. Parestesie in altre zone
36. Dolori precordiali con irradiazione
37. Paralisi di uno o più nervi cranici
38. Riduzione o perdita di forza in uno o più distretti
39. Calo del visus
ANAMNESI
FATTORI SCATENANTI O FACILITANTI LA
SINTOMATOLOGIA
1. Movimenti bruschi del capo
2. Determinati decubiti
3. Assenza di visione
4. Particolari situazioni climatiche
5. Particolari situazioni emozionali o di stress psichico
6. Particolari posture mantenute a lungo
7. Periodo mestruale
8. Affaticamento fisico
9. Variazione di pressione nell'orecchio o nel capo (soffiare il naso, tossire,
defecare, ecc.)
10. Altro
La vertigine labirintica
•
•
•
•
Rotatoria
Spesso oggettiva
Raramente soggettiva
Spesso accompagnata a manifestazioni
neurovegetative
• Disturbi dell’equilibrio (caduta,
lateropulsione)
• Acufeni e ipoacusia (malattia di Ménière)
• Mai perdita di coscienza
ESAME CLINICO NON STRUMENTALE
(bed-side examination)
• Rappresenta in molti casi l’unico elemento
non anamnestico utilizzabile per la diagnosi
• In vicinanza della eventuale crisi acuta
consente di rilevare segni spesso fugaci e
quindi generalmente non più apprezzabili al
momento dell’indagine strumentale
• Consente di valutare correttamente alcuni
fenomeni difficilmente studiabili con
metodiche strumentali
• Fornisce elementi molto utili per il
monitoraggio dell’evoluzione della patologia
Esame clinico non strumentale:
OCULOMOTRICITÀ INVOLONTARIA E
RIFLESSA
• MOVIMENTI OCULARI NISTAGMICI
– NY SPONTANEO (non evocato da alcuna manovra)
• Di origine vestibolare (alterazione dei VOR)
• Di origine extravestibolare
– NY RIVELATO (evocato da una semplice manovra
clinica)
• Ny di posizione
• Ny di posizionamento
• Ny da scuotimento del capo (HST)
– NY PROVOCATO (evocato da una stimolazione
strumentale)
•
•
•
•
Di origine vestibolare
Di origine visiva
Da interazione visuo vestibolare
Propiocettivo di origine cervicale
SCARSAMENTE RICERCATI
• MOVIMENTI OCULARI NON NISTAGMICI
Esame clinico non strumentale:
OCULOMOTRICITÀ INVOLONTARIA E
RIFLESSA
IL NISTAGMO
ARSLAN M., SALA O.:
fisiopatologia e clinica delle vie
vestibolari centrali. Relaz. al XLIV
Congr. Soc. Itl: ORL,1956
LARMANDE A.: conception
cybernetique de la motricitè
conjuguèe. Ann. Oculist.,
202,831,1969
• movimento tonicoclonico, coordinato,
involontario e ritmico dei
globi oculari
• successione ritmica, più o
meno regolare, di movimenti
coniugati cambianti
alternativamente di senso,
movimenti pendolari o bifasici,
spontanei o provocati, normali
o patologici, abitualmente
sincroni e congruenti,
incoscienti, quasi sempre
involontari che non alterano i
movimenti fisiologici degli
occhi
Esame clinico strumentale:
PROVA TERMICA
PROVA ROTOACCELERATORIA
POSTUROGRAFIA
VEMPs
LA STIMOLAZIONE VESTIBOLARE
CALORICA
VANTAGGI
SVANTAGGI
• valutazione separata dei
2 emisitemi
• facilità di esecuzione e
basso costo
• immediata interpretazione
risultati
• stimolo non fisiologico
• studia solo il CSL
(laterale)
• studia solo le risposte a
bassa frequenza
• non eseguibili se timpano
perforato
• discretamente fastidiose
COMMENTO : largamente impiegate in passato per la semplicità di
esecuzione (basta una siringa, dell’acqua e degli occhiali di Frenzel)
sono ora meno usate sia per gli “svantaggi” sia per l’introduzione di
nuovi test. Rimangono utili per una valutazione medico-legale
LA STIMOLAZIONE
ROTOACCELLERATORIA
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Sollecita VOR in condizioni
fisiologiche
• Stimola entrambi i labirinti
• Gold standard in caso di
vestibolopatie periferiche
bilaterali (trattamento
riabilitativo)
• Esecuzione anche in caso
di patologia acuta e cronica
dell’orecchio
• Meno fastidiose delle
caloriche
• Necessitano di
apparecchiatura costosa
e complessa
• Necessitano di
apparecchiatura per la
registrazione
• Non consentono di
valutare il grado di
reflettività del singolo
labirinto
• Stimola solo il CSL
COMMENTO : gli svantaggi (sia economici che l’impossibilità di valutare la
funzionalità del singolo labirinto) fanno si che l’uso sia limitato ai Centri di
secondo livello e alla ricerca. Nella pratica clinica vengono impiegate per
lo studio del compenso (durante la riabilitazione) e nei bambini.
Sistemi per la registrazione del
Ny
• ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG):
 Si avvale di elettrodi di superficie
 Si basa sulla rilevazione delle variazioni di potenziale
corneo retinico
• VIDEONISTAGMOGRAFIA (VNG)
 Si avvale di telecamere ad infrarossi sistemate dentro
occhiali da sub modificati
 Si basa sulla analisi della differente scala di grigi tra
la pupilla (macchia nera) e l’anello irideo peripupillare
(area anulare più chiara)
 Necessita di un complessa sistema di elaborazione
computerizzata.
INDAGINI COMPLEMENTARI
TAC ad alta risoluzione (HR-TC): indicata per lo studio dell’orecchio medio
(labirintopatie infettive, traumatiche, iatrogene, fistole e deiscenze CSS)
RM : indicata nello studio dell’angolo ponto-cerebellare (neurinoma), per le
patologie neurologiche in genere e le patologie vascolari (angio – RM)
Doppler TSA : valutazione della pervietà delle aa vertebrali e del circolo carotideo
e, con il Doppler Transcranico (TCD) anche del sistema vertebro-basilare
HUTT (Head Up Tilt test) o Test di Stimolazione Ortostatica
Passiva: misura ECG, sat.O2, fr. respiratoria e PA in clinostatismo.
Dopo 10 min. si inclina il letto a 60° - 80° monitorando gli stessi
parametri.
Indicazioni cliniche:
- sospetto di sincope vaso-vagale o neuro mediata
- sospetto di ipotensione ortostatica
- disturbo aspecifico dell’equilibrio in ortostatismo